岩上听潮声，品七大会场瑰丽之姿——中华医学会第十二次全国妇产科学学术会议第二日精
精选专题讲座
张震宇教授：腹腔镜保留神经广泛子宫切除术宫旁的解剖与实现
首都医科大学附属北京朝阳医院张震宇教授指出，腹腔镜广泛子宫切除术（LRH）面临的问题在于：手术质量的质控、手术并发症的预防（尿潴留、周围脏器损伤）、保留子宫后的生育问题、复发患者的治疗等。LRH宫旁处理重点要注意游离输尿管与止血、预防临近器官损伤、预防神经损伤。张教授通过手术视频展示了NSLRS宫旁处理技术，在距离需要保护功能的器官最外侧缘0.5cm以内不使用电热器械止血，而采用机械方式冷闭合血管，在0.5cm-1cm之内采用低热能方式闭合血管。
曹泽毅教授：宫颈癌的诊治策略
近10年来我国宫颈癌有上升和年轻化的趋势，HPV的发现对宫颈癌的诊断、治疗和预防的影响已经发生了巨大的变化。航空总医院曹泽毅教授指出，宫颈癌筛查的最佳方案是细胞学与HPV联合筛查。治疗上手术治疗为首选，进行术前化疗，保留功能的治疗为主。曹教授在讲座中介绍了多种手术方式，与手术技巧,并全盘分析了多种方式手术治疗的优缺点。最后曹教授呼吁加强对宫颈癌的预防，大规模人群要定期筛查，注射HPV疫苗。重视自身免疫力，远离癌症。
孙大为教授：腹腔镜子宫肌瘤粉碎器应用的安全对策
北京协和医院孙大为教授在讲座中指出，肌瘤粉碎器的价值毋庸置疑，可以使一些剔除肌瘤的患者接受侵袭性更小的腹腔镜手术，缩短了术后恢复时间，减少术后并发症。应该在患者充分知情同意的情况下使用粉碎器。在恶性肿瘤、癌前病变、肿瘤细胞减灭术时不应使用肌瘤粉碎器。在使用肌瘤粉碎器前要合理评价子宫肌层、宫颈、内膜，术前评估恶变的可能性。还要注意对于绝经妇女要慎用肌瘤粉碎器。并且在手术前要让患者充分知情，尊重患者的选择。
童晓文教授：女性盆底功能重建手术
同济大学附属同济医院童晓文教授指出，我国压力性尿失禁发病率高，对患者生理、心理的影响大。在治疗上国内开展的还较少，一般手术难度较大、并发症难于处理、适应证相对较窄、材料价格昂贵等。现有的手术方法有：IVS TVT SPARCL（耻骨后）、TVT-O MONARC（闭孔）、IN-FAST吊带系统、腹腔镜等。童晓文教授介绍了一种新术式：童式前路悬吊。童式前路悬吊根据整体理论设计，手术在局麻下实施，改变了手术的路径，把骨片悬吊带固定在骨膜组织上。优点为：简化手术路径、提高治疗效果、扩大手术范围、降低手术风险、减少治疗费用、克服了推广的难度等。
刘开江教授：泌尿系统内异症的“痛”与“通”
上海交通大学医学院附属仁济医院刘开江教授指出，DIE（深部浸润型子宫内膜异位症）最常累及部位其中包括输尿管与膀胱，涉及输尿管的DIE手术，需要熟悉泌尿外科的一些手术技巧。对于膀胱内异症的患者可以通过手术彻底切除病灶，解决疼痛。输尿管内异症虽然无痛，但有可能因此失去肾脏，造成患者心中更大的“痛”，也会造成医生心中的痛。
陈龙教授：腹腔镜手术泌尿系损伤及处理
青岛市立医院陈龙教授指出，由于妇科内镜技术不断进步，90%以上传统经腹手术可以通过内镜完成，因此腹腔镜手术泌尿系统损伤的发生也在所难免。避免术中泌尿系统损伤要进行术前评估：预防性插管，防止术中可能发生热损伤，对术后可能因热损伤、炎症、放疗引起的输尿管损伤应充分注意。输尿管、膀胱内瘘及时发现及时处理，输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘应在术后3个月时进行修补。
侯建青教授：腹腔镜下卵巢癌脾门解剖及上腹部手术相关问题
烟台毓璜顶医院侯建青教授指出，卵巢癌腹腔镜手术难度要大于开腹手术，第一是卵巢癌手术视野不容易被暴露，限制了手术范围的标准化。如果视野暴露清晰的情况下，腹腔镜手术效果要好于开腹手术。晚期卵巢癌病灶转移位置非常广泛，从上到膈肌下至盆底，期间所有脏器都可能出现转移灶。由于卵巢癌转移灶范围较大，卵巢癌手术并没有定式。如果在腹腔镜下进行肝脏、脾脏、直肠等切除手术，妇产科医生完成难度较大存在局限性。可以在术前进行1-3疗程的新辅助化疗，然后再进行手术治疗，达到肿瘤细胞减灭的效果。
向阳教授：FIGO 2015年滋养细胞疾病诊治指南更新及进展
GTD为一组与异常妊娠相关的不常见疾病，北京协和医院向阳教授对于2015年滋养细胞疾病诊治指南进行了解读。葡萄胎的经典表现不多见，因此强调病理检查的重要性。PUMCH诊断非葡萄胎后GTN的标准是：各种非葡萄胎终止妊娠后4周，HCG仍未降至正常，呈升高趋势，排除妊娠物残留。向教授指出，尤其推荐测定高糖化HCG。葡萄胎的治疗应尽量避免6个月内再次妊娠，如果采用了预防性化疗，则应避孕一年。向教授亦对低危患者化疗方案的争议与选择进行了分析。PSTT和ETT对化疗的敏感性低于绒癌，子宫切除是主要治疗方式，保留生育功能不适用于弥漫性病变。
陶光实教授：Lynch syndrome相关子宫内膜癌的筛查及其临床意义
中南大学湘雅二医院陶光实教授指出，Lnych综合征主要由DNA错配修复基因突变引起，监视结直肠癌的发生能减少LS相关子宫内膜癌65%的死亡率，因此有进行筛查的必要性。最有效的筛查是什么？陶教授进行了分析，通过不同国家的研究对比，发现原发子宫内膜癌中2-5%发现LS，<50岁子宫内膜癌中10%发现LS，LS诊断、基因突变有50%MSH6、30%-40%MSH2、10%-20%MLH1或PMS2。对于直接基因测序及拷贝数分析方案，分析方法包括一或二代测序、MLPA，不需要免疫组化、甲基化和MSI检测。阳性家族成员需及时LS相关监测。
陈叙教授：产前筛查面临的挑战
天津市中心妇产科医院陈叙教授对产前筛查发展历程以及目前我国出生缺陷临床的筛查方法进行了介绍，指出21三体胎儿中，约75%的胎儿出现NT增厚，NT增厚与染色体异常、胎儿死亡、严重胎儿畸形相关。对于联合筛查，皇家澳大利亚及新西兰妇产科医师学会建议孕中期筛查应取消二联及三联筛查。陈教授提示，应正确定位NIPT，它是一种筛查，存在假阳性和假阴性结果，不能代替诊断性检查。要思考如何构建合理合法的、成本效益适合的产前筛查模式，建议经济发达地区行血清学筛查中孕期四联筛查，经济不发达或技术欠缺的地区可行中孕期三联筛查。
时春艳教授：再谈孕期超声检测宫颈长度的意义
北京大学第一医院时春艳教授指出，超声检测宫颈长度能在先兆早产孕妇中进一步识别可能发生早产者，提高早产处理的精确度。时教授讲解了宫颈长度的标准化测量步骤，指出短宫颈≠宫颈机能不全，造成短宫颈的主要原因是亚临床宫内感染。对于是否要普遍筛查，时教授认为普遍筛查可以识别出部分早产高危孕妇，针对短宫颈者孕酮可能改善预后并且识别出部分宫颈机能不全者，并建议高危因素者（早产史、PPROM史）孕妇进行筛查。
杨冬梓教授：高龄多囊卵巢综合征患者卵巢储备特点及助孕结局
中山大学孙逸仙纪念医院妇产科杨冬梓教授对高龄PCOS的卵巢储备特点及助孕结局做了简单介绍，指出卵泡数目随年龄增长而下降，伴随卵泡减少的是卵泡质量下降，剩余卵泡数量及质量，均影响了卵巢储备量，也制约了高龄剩余。PCOS患者卵巢储备可能高于同龄正常人，但年龄增长导致卵细胞非整倍体概率增高、线粒体功能异常、细胞极性丢失，使高龄PCOS的卵泡质量下降。40岁以前PCOS的20%-30%获卵数优势，为高质量胚胎选择提供机会，使IVF周期的着床率升高。但40岁以后获卵数的优势并不能弥补年龄增加对卵泡质量的不利影响，加上自然流产率岁年龄增长而升高，最终导致活产率在40岁以后与对照人群相似，即PCOS的生育窗并未延长。
邓成艳教授：大剂量雌激素对薄型子宫内膜的修复作用
北京协和医院妇产科邓成艳教授指出大剂量外源性雌激素对薄型子宫内膜具有修复作用。当发生在子宫腔的各种炎症、手术创伤等可能对基底层细胞产生明显的损伤，基底层不能正常发挥功能，出现子宫内膜过薄。当EMT小于8mm的女性，妊娠率会明显降低，即便能够妊娠，流产率也会显著升高。大剂量外源性雌激素治疗薄型子宫内膜具有较稳定的效果，虽然治疗前子宫内膜越薄，治疗效果越差，但是随着用药时间越长，治疗效果越明显。若EMT达到7mm以上，仍可获得相对较好的妊娠结局。
李尚为教授：二胎与辅助生殖技术实施的生育权与伦理探讨
四川大学华西第二医院生殖中心李尚为教授与我们探讨了二胎所面临辅助生殖技术实施的生育权与伦理问题。我国人口形势严重，少子化和老龄化严重，性别比例失衡、人口红利下降。对于全面放开二胎的政策，目前我们医疗技术面临着高龄生育与瘢痕子宫等挑战。随着年龄的增长，尤其是35岁以后，女性妊娠率、活产率、单胎活产率均明显下降，罹患妇科及内外科疾病的危险性增高、妊娠合并症和并发症增加。虽然目前试管婴儿助孕是高龄妇女较为理想的助孕策略，高龄不孕妇女可适时IVF助孕，但同时要学会适时放弃。李教授呼吁：对于一些特殊人群如高龄妇女、瘢痕子宫妇女和使用供精赠卵妇女在考虑生育二胎时，应充分咨询医务人员，知晓风险，充分权衡生育权和生殖伦理，做出安全合理的决策。
梁晓燕教授：生殖功能的评估及保护策略
中山大学附属第六医院梁晓燕教授指出，当二、三十岁的女性因其他生育健康问题，如生殖器官的疾病手术、性健康或者避孕等就诊时，告知其年龄相关的不孕风险，对生育力进行评估。>35岁女性，当6个月正常性生活后仍未孕时，建议进行不孕检查。≥35岁或＜35岁但存在卵巢储备下降危险因素的女性，如单个卵巢、卵巢手术史、放化疗等，推荐进行卵巢储备检查。对于＞40岁女性，进行及时积极的生育力评估及治疗是必要的。目前我们对于生育力保存方法有卵子、胚胎、卵巢组织冷冻。对于其方法选择，应考虑患者的年龄、疾病的种类及病程、卵巢状态的评估。
徐丛剑教授：PCOS发病新机制：微生物免疫异常？
复旦大学附属妇产科医院徐丛剑教授讲了PCOS的肠道菌群失调假说：不良饮食、肥胖肠道菌群紊乱，增加肠粘膜通透性，使LPS合成增加进入体循环，从而激活免疫系统，干扰胰岛素受体的功能，增加雄激素、干扰卵巢卵泡发育。PCOS有很强的遗传易感性，环境和生活方式影响可导致肠道菌群的改变，PCOS可能是进化中对饥饿、压力的应激状态。通过PCOS模型研究得出菌群的改变是由高脂饮食引起的。通过FMT和移植乳杆菌的微生物干预可降低雄激素水平，增加血清雌激素水平，改善PCOS卵巢形态和发情周期。
陈勤芳教授：取环困难的原因分析及解决对策
来自上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院的陈勤芳主任为我们详细分析了取环困难的原因及解决对策。随着大批带环妇女进入围绝经期和绝经期，临床面临取环困难的问题越来越突出。目前取环困难的原因有节育器放置时机、节育器形状、节育器放置时间长、取环时间、合并病变等。因此我们要避开不当的放置时机，选择适合节育器，推荐使用放置器，操作轻柔。定期随访，及时取换。提前用药物软化宫颈，减轻宫颈扩张的疼痛。使用麻醉增加配合度，必要时可通过B超引导或通过宫腔镜下取环。而全麻下联合B超+宫腔镜取环，成功率高。
姚元庆教授：染色体平衡易位的植入前胚胎遗传学筛查和诊断
解放军总医院妇产科姚元庆教授详细介绍了染色体平衡易位的植入前胚胎遗传学筛查和诊断。指出染色体平衡易位在反复流产患者中的发生率是3%-5%，且反复流产的重要病因是胚胎的染色体异常。目前有PGT、PGD、PGS等方法。临床应用的主要是PGD/PGS技术。新一代测序技术NGS是一次并行对几十万到几百万条DNA分子进行读长较短的序列测定。具有高通量、快速、低成本优势，目前Illumina、Life Technologys、Oxford Nanopore等三个系统是目前主要的NGS平台。目前已经完成国内两次大规模双盲的母体外周血浆胎儿游离DNA产前检测临床实验。
陈素文教授：胚胎停育原因筛查方法及解析路径与干预
首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科陈素文教授向我们阐述了胚胎停育的概念，筛查方法以及干预。胚胎停育是指妊娠早期胚胎因某种原因所致发育停止。造成胚胎停育的原因很多，有内分泌失调、免疫因素、子宫异常、染色体的问题、生殖道感染、环境因素等。随着社会发展，人们生活方式与生活环境均发生了很大的变化，诸如生活节奏加快、精神压力加大、环境污染加剧等等，使调节机体正常生殖功能的神经系统动态平衡失控，引起机体免疫力下降、体质衰弱、器官的正常生理功能减退。这些也影响到人类的生育能力，胚胎停育发生率逐年增高。因此我们还有很多工作要进行，任重道远！
宋岩峰教授：各种尿道中段悬吊术近5年循证研究荟萃
循证医学是临床医学不可或缺的发展方向。福州总医院宋岩峰教授应用国内外重要数据库，对近5年各种尿道中段悬吊术循证医学研究I级证据进展进行了全面阐述。目前，UI主要应用术式有：阴道前壁缝合术、Kelly折叠术、Burch术、TVT术、SPARC术、TOT和TVT-O术。证据总结:TVT、TVT-O/TOT抗尿失禁仍是一线术式；其并发症各有优劣，但TVT-O与TOT尚无证据支持孰优孰劣；TVT-S因近期疗效不及SMUS，已退市；目前尚无证据评估TVT-S外的其他单切口吊带手术和SMUS的疗效及安全性；单切口Mini Arc和Ajust手术有良好前景，但其近远期疗效仍有待进一步评估。并指出尿失禁手术治疗流程可借鉴European Accociation of Urology（EAU），（2015Edition）来选择治疗术式，同时应利用循证医学理念及方法优化预防技术、流行病学研究、诊断治疗技术及监测随访制度。
朱兰教授：植入网片手术疼痛的处理和预防
中国医学科学院北京协和医院朱兰教授根据美国妇产科医师协会（ACOG）和美国妇科泌尿协会（AUGS）于2011年12月发表的声明进行了详细解读。盆底重建术后网片植入发生的原因包括网片相关（网片皱缩、材质或设计不同）和技术相关（过度张力、感染和慢性炎症、肉芽肿形成、网片臂置入错误）。其处理方法有物理（按摩、扩张疗法等）、药物（非甾体类药物、抗抑郁药、肉毒素）和手术拆除。减少术后并发症重在预防，尽量使网片平铺、无张力；手术结束时，阴道四壁“按摩一周”，使穿过侧盆壁的网片侧支不要过紧形成索带；不修剪过多阴道壁黏膜；不抬高会阴体。
盧佳序教授：隐匿性尿失禁的处理
台湾长庚纪念医院盧佳序教授指出，隐匿性尿失禁指脱垂患者脱垂器官复位时，发生的应力性尿失禁。其与泌尿症状、性功能、生活品质息息相关。通过问诊、尿动力检查、使用子宫托、纱布或鸭嘴复位后不难诊断。并通过对台北长庚及林口长庚医院脱垂大于III度患者行SIM-A术和TVM-SSF术进行顺向观察研究，对复发脱垂、生活质量、性功能、并发症及主客观治愈率进行了详细讲述。
吕淑兰教授：围绝经期及绝经后子宫内膜的监测
西安交通大学第一附属医院吕淑兰教授重点对围绝经期及绝经后子宫内膜监测进行了阐述。子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，发病率呈逐年升高趋势。吕淑兰教授指出，绝经后妇女使用TVS筛查子宫内膜癌有较高敏感性。有乳腺癌病史的人群子宫内膜厚度（4.9-11.7mm）大于无该病患者。无症状的绝经后子宫内膜厚度的阈值为4.45mm，使用HRT者为6.85mm。有高危因素的人群子宫内膜厚度阈值为6.75mm，RR为43.73。绝经后妇女平均子宫内膜厚度为2.7mm，采用HRT者为3.6mm。子宫内膜癌患者子宫内膜厚度11.0mm。并得出结论，CDI及FIS能大大提高诊断的准确性，绝经后子宫出血的妇女使用CDI及FIS结合年龄，病史及症状有较高诊断价值。
丁岩教授：围绝经期子宫内膜息肉的治疗
围绝经期子宫内膜息肉是最常见的子宫内膜病变之一，也是引起异常子宫出血和不孕的常见疾病。新疆医科大学第一附属医院丁岩教授讲到，较小的息肉可先用药物如GnRHa、孕三烯酮、醋酸棉酚治疗。较大的息肉仍以宫腔镜下手术治疗为主。但绝经后的子宫内膜息肉仍需先排除子宫内膜恶性病变。子宫内膜息肉具有高复发率，可能与雌激素水平过高、HRT、少产、晚绝经、TAM、长期不排卵有关。丁岩教授同时指出，术前预处理、术后药物加强治疗可有效减少息肉的复发，宫腔镜仍然是目前唯一能够在直视下检查子宫内膜生理和病理改变的诊断方法。
阮祥燕教授：围绝经期异常子宫出血的诊断
首都医科大学附属北京妇产医院阮祥燕教授对围绝经期异常子宫出血做了全面讲解。围绝经期AUB分为：息肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生、凝血障碍、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性疾病、动脉畸形/子宫肌层肥大等9类。其中，息肉与雌激素、炎症刺激存在一定关系；子宫腺肌病与分娩、流产、慢性子宫内膜炎造成的子宫内膜基底层损伤密切相关；存在肥胖、长期慢性无排卵的AUB患者应首先排除子宫内膜恶变/不典型增生，并应根据病因、病变程度、年龄、一般情况详细制定个体化治疗方案。
会议花絮
首日精彩回顾：鼓浪洞天隆，妇产盛会十二载——中华医学会第十二次全国妇产科学学术会议盛大开幕
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