优YOUNG好医声 ｜全国青年医生对抗结直肠癌精彩“战例”！晚期结直肠癌全程管理
*仅供医学专业人士阅读参考
“优YOUNG好医声”晚期结直肠癌全程管理病例演讲，迎来巅峰对决！
2022年11月12日，中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专委会联合和黄医药共同举办的“优YOUNG好医声 | 晚期结直肠癌全程管理病例演讲”相约云端隆重举行！来自全国各地的200队参赛选手经过52场城市赛、19场区域赛、7场大区赛等三级赛事的层层选拔，最终7组参赛团队突出重围，进入到最终的“巅峰对决 ”！
本次会议邀请到众多国内结直肠癌诊疗的知名专家，围绕七组青年医生的精彩病例分享，交流与探讨晚期结直肠癌诊疗的最新学术进展和临床实践经验，推动临床晚期结直肠癌诊治水平的提升！
会议伊始，受邀担任本次会议主席的浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授、解放军总医院第一医学中心白莉教授、复旦大学附属中山医院刘天舒教授、深圳市人民医院许瑞莲教授分别发表了精彩致辞。主席团成员们在致辞中表示，临床医学是科学与艺术的结合，每位医生在临床实践中遇到的病例，都会成为医学宝库中的重要素材，病例交流能够助力提升临床诊疗能力，反映临床实践的规范化、精准化水平，升华临床工作者对疾病的认识，因此一路过关斩将、入围本次总决赛的青年医生，必将在技能和知识水平上得到很大提高，各位导师和与会专家也将从中收获良多，更好地在未来为患者服务。
图1.浙江大学医学院附属第二医院张苏展教授致辞
图2.解放军总医院第一医学中心白莉教授致辞
图3.复旦大学附属中山医院刘天舒教授致辞
图4.深圳市人民医院许瑞莲教授致辞
七星聚首 好戏连台——病例演讲精彩不断
本次病例演讲竞技环节，由四川大学华西医院邱萌教授、广东省中医院张海波教授、河南省肿瘤医院陈小兵教授、北京大学肿瘤医院朱旭教授共同担任主持，并由河北医科大学第四医院张瑞星教授、吉林大学第一医院王畅教授、郑州大学第一附属医院宗红教授、南京大学医学院附属鼓楼医院钱晓萍教授、广州医科大学附属肿瘤医院邹青峰教授、四川省肿瘤医院金永东教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院刘红利教授组成会议评审团，与青年医生进行交流互动和权威点评，碰撞出精彩的学术火花。
（提示注意：以下病例仅系相关参赛医生在比赛过程中的病例介绍，供医生读者科学交流和参考。个体病例通常具有差异性，具体治疗方案及用药应当结合个体情况作出，并严格遵循医嘱。）
病例一：“爱”回路转，“呋”摇直上
该病例由浙江大学医学院附属第二医院提供
导师：陈佳琦教授；演讲：张彦医生
病例总结：
患者为57岁男性，因“腹痛伴排便次数减少半月”于2018年3月8日首次入院，查CEA 9.7 ng/ml，入院后诊断为乙状结肠癌伴髂血管旁、腹膜后淋巴结、右下肺转移（cT3N2bM1b，IV期），基因检测结果：KRAS G13D突变，NRAS/BRAF野生型，MSS。因患者存在不全性肠梗阻，首先接受原发灶姑息性切除，一线系统性治疗使用FOLFIRI方案化疗+贝伐珠单抗，并对停药后新发的肺部转移灶行立体定向放疗（SBRT），12周期后疗效评估为部分缓解（PR），无进展生存期（PFS）达15个月，但患者出现4级中性粒细胞减少性发热、延迟性腹泻等不良反应而停药，全面停药20个月后发生疾病进展（PD）；二线治疗方案为贝伐珠单抗+XELOX方案化疗，6周期后疗效评估为发生PD；应患者要求，在三线治疗换用呋喹替尼（5mg 2W/1W间歇性治疗）+PD-1抑制剂信迪利单抗方案，2周期后疗效评估为疾病稳定（SD），但4周期后发生PD，遂在四线治疗阶段加用小剂量卡培他滨（2片，一天2次），即方案调整为呋喹替尼（5mg QD）+PD-1抑制剂+卡培他滨治疗22周期，疗效评估再度达到PR ，三、四线治疗中，呋喹替尼联合治疗共为患者带来了19.5个月的PFS。患者仅报告发生1级高血压、1级蛋白尿的不良事件，目前总生存期（OS）已达56个月。该患者的诊疗过程充分证明，全程管理中的规范化治疗和精细排兵布阵，尤其是三线治疗阶段呋喹替尼等创新药物的问世，与现有药物的联合使用，有望改善晚期结直肠癌患者的预后。
图5.张彦医生进行病例分享
病例二：一例晚期直肠癌全程管理病例分享
该病例由安徽医科大学第一附属医院提供
导师：马泰教授；演讲：于瀚卿医生
病例总结：
患者为58岁男性，因“排便困难，便血”于外院初步诊断为直肠与乙状结肠交界处腺癌，来院就诊后完善检查发现肝脏多发转移，查CEA: 387.2 ng/ml，CA19-9：622.7 U/mL，基因检测结果：KRAS/NRAS/BRAF野生型，MSS。经评估后患者无根治性手术切除指征，遂行系统性抗肿瘤治疗，一线治疗方案为西妥昔单抗+CapeOx，治疗8周期后疗效评价达到PR，遂继续行西妥昔单抗+卡培他滨维持治疗3个周期至发生PD，二线治疗方案调整为贝伐珠单抗+FOLFIRI，但治疗4周期后即发生PD，补充检测患者PD-L1表达为阴性，三线治疗即使用呋喹替尼单药（5mg，后因不良事件减量至4mg），疗效评价达到SD并维持至今，PFS已超过15个月，且患者报告的不良事件主要为乏力（3级，经减量后缓解）、转氨酶升高（1级）和手足皮肤反应（2级），整体耐受性和治疗依从性较好，目前患者OS也超过30个月，本例患者的全程管理流程提示，呋喹替尼用于晚期结直肠癌患者的疗效安全性均较好，有望助力延长患者生存并维持生活质量。
图6.于瀚卿医生进行病例分享
病例三：“肠路漫漫”——一例直肠癌病例的思考
该病例由首都医科大学附属北京潞河医院提供
导师：王莉教授；演讲：程瑜蓉医生
病例总结：
患者为40岁女性，于2019年5月行直肠癌根治术，术后诊断为直肠（高位）中分化腺癌（pT3N1c，IIIB期），基因检测结果：KRAS 2号外显子突变，NRAS/BRAF野生型，pMMR。患者术后来院行XELOX方案辅助化疗8个周期，至2020年7月因“刺激性干咳、腹胀”来院复查，完善检查示新发肺、胸膜、腹膜、卵巢等多处转移，并有癌性胸腔、腹腔、盆腔积液，经多学科讨论（MDT）后决定启动系统性抗肿瘤治疗，一线治疗方案为贝伐珠单抗+FOLFIRI，并予贝伐珠单抗胸腔灌注治疗，4周期后腹膜转移、胸腹腔积液疗效评价达PR，肺转移评价为SD，但卵巢转移灶继续增大，考虑卵巢转移可能提示明显不良预后，再次经MDT讨论后，由外科行肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗（CRS+HIPEC），并在围手术期相继予贝伐珠单抗+FOLFIRI方案治疗8周期、贝伐珠单抗+卡培他滨治疗7周期，疗效评价为SD，至2021年8月患者肺转移灶再度PD，遂在三线治疗选用呋喹替尼单药（5mg，后减量为4mg），疗效评价达到SD，患者主要报告的不良反应为蛋白尿（2级→1级），高血压（2级），治疗至2022年4月时患者出现刺激性干咳，影像学检查示肺空洞、斑片状病灶，并进行了感染性因素和非感染因素的鉴别诊断，最终确定为曲霉菌感染，遂在原抗肿瘤治疗基础上加用抗炎、伏立康唑抗真菌治疗；至2022年9月患者肺内及盆腔病灶再度发生PD，治疗方案遂调整为贝伐珠单抗+FOLFIRI，至今患者OS为43个月，本病例提示了对存在腹膜转移、卵巢转移的晚期结直肠癌患者，及时调整治疗方案和外科干预的重要意义，以及小分子抗血管TKI治疗中肺出现新发空洞、斑片样病灶的鉴别及应对策略。
图7.程瑜蓉医生进行病例分享
病例四：山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村
该病例由武汉大学中南医院提供
导师：王文博教授；演讲：吴晗医生
病例总结：
患者为50岁男性，因“间断中上腹腹痛2月，偶有黑便”于2020年10月首次入院，查肿瘤标志物CEA: 23.50 ng/mL，CA19-9: 1841 U/mL，CA125: 52.78 U/mL，完善肠镜检查及病理活检，初步确诊为升结肠癌伴肝转移，有手术切除指征，随即接受右半结肠癌根治术+肝肿瘤切除+胆囊切除+大网膜切除，最终诊断为右半结肠低分化腺鳞癌伴肝转移（pT4N1cM1，IV期），基因检测结果：KRAS 2号外显子G12D突变，NRAS/BRAF野生型，MSS。术后患者首先接受XELOX方案化疗3周期，但术后1月复查时即检出肝左外叶、肝右叶腔静脉旁新发转移灶及肝门部淋巴结转移，评估发生PD，一线治疗方案遂改为贝伐珠单抗+XELOX，治疗4周期后病灶应答不一，遂对较前增大的肝门部淋巴结转移行IGRT放疗，1月后患者肝实质新发结节，且腹膜后淋巴结较前增大，评估再次发生PD，遂进入二线治疗阶段，方案调整为贝伐珠单抗+XELIRI，治疗3周期后再度发生PD；三线治疗阶段基于患者既往治疗史，方案选择为呋喹替尼（5mg 2W/1W间歇性治疗）+PD-1抑制剂信迪利单抗，疗效评价达到SD并维持至今，PFS达到12个月，该病例提示在晚期结直肠癌的后线治疗中，呋喹替尼靶向治疗联合免疫治疗前景可期。
图8.吴晗医生进行病例分享
病例五：PFS & QoL，相生相伴？
该病例由同济大学附属东方医院提供
导师：高勇教授；演讲：海亚楠医生
病例总结：
患者为64岁女性，于2015年1月接受直肠癌根治术，术后诊断为直肠低-中分化癌，后因发现肝转移于2015年7月-12月行XELOX方案化疗8周期，2016年11月肝转移灶再度PD，接受肝转移灶切除术，后于2018年4月接受肺部新发病灶切除术，两次术后病理结果均提示为肠道来源转移癌；2018年6月患者复查即发现双肺转移，接受一线系统性抗肿瘤治疗，方案为贝伐珠单抗+FOLFIRI，最佳疗效达到SD，治疗13个月后肺部病灶再度发生PD，且患者已先后经历3次手术和16个周期化疗，要求将改善生活质量作为主要考量，并适当休整免疫力，拒绝后续化疗；综合考量患者诉求及治疗史后，二线治疗予呋喹替尼单药（5mg），病情控制时间达13个月，此后相继予患者贝伐珠单抗+FOLFOX三线治疗、贝伐珠单抗+FOLFIRI四线/五线治疗，至2022年7月患者肺部病灶再度PD，于六线治疗再度使用呋喹替尼，并配合PD-1抑制剂信迪利单抗联合治疗。该病例漫长的治疗流程和患者诉求显示，对晚期结直肠癌患者的治疗不应只关注疗效指标，还应充分重视患者的生活质量，而呋喹替尼在二线治疗中做好了“防守”角色，为患者带来了较长时间的无化疗间歇期，并同时较平稳地控制了疾病进展。
图9.海亚楠医生进行病例分享
病例六：行成于思，峰回路转，拨云见日
该病例由吉林大学第一医院提供
导师：王轶卓教授；演讲：刘书含医生
病例总结：
患者为66岁女性，因“间断右上腹疼痛伴间断便血4个月”来院就诊，查肿瘤标志物：CEA 22.43 ng/ml，CA199 49.13 U/mL，完善肠镜及影像学检查，确诊为结肠中分化腺癌（cT4bN1bM0，IIIB期），并于2020年7月行结肠癌根治术，术后基因检测结果：KRAS 2号外显子G12D突变，NRAS/BRAF野生型，MSS，但术后1月患者来院复查，影像学检查即提示肝多处新发占位，考虑为结肠癌肝转移，经MDT讨论后认为患者肿瘤生物学行为较差，应行化疗+靶向为主的系统性、姑息性抗肿瘤治疗。因患者存在双下肢静脉血栓，一线治疗仅使用XELOX方案化疗，2周期后疗效评价达到PR，但因患者血小板明显下降（3级），化疗方案更换为FOLFOX，5周期后疗效评价为发生PD，遂在二线治疗采用贝伐珠单抗+FOLFIRI方案，治疗3周期后再度发生PD；综合考虑患者身体状况、治疗史及基因突变状况（无特殊靶点，但存在TP53/KRAS突变，或提示适合免疫治疗），三线治疗采用呋喹替尼（5mg 2w/1w间歇性治疗）+PD-1抑制剂信迪利单抗，治疗10周期时疗效评价为PR，但治疗14周期时再度发生PD，三线治疗总体PFS达12个月；四线治疗患者换用TAS-102+贝伐珠单抗，治疗2周期后即发生PD，推荐患者继续五线治疗，但1周后患者因突发抽搐去世。该病例提示，即使对肿瘤生物学行为较差的患者，呋喹替尼+PD-1抑制剂联合治疗仍达到了各线方案中最长的PFS，因此基于基因检测结果精准选择方案，对晚期结直肠癌全程管理有重要意义。
图10.刘书含医生进行病例分享
病例七：一例晚期结肠癌综合治疗病例分享
该病例由广州市番禺中心医院提供
导师：曹小龙教授；演讲：蒋元学医生
病例总结：
患者为61岁女性，于2018年12月接受乙状结肠癌根治术，术后诊断为乙状结肠中分化腺癌（pT3N2bM0，IIIC期），术后接受FOLFOX方案辅助化疗4周期，但第5周期时患者突发奥沙利铂过敏性休克，经抢救后缓解，后方案调整为卡培他滨单药辅助化疗，患者对化疗耐受性差，2周期后停药；2020年1月患者因“突发不全性肠梗阻”就诊治疗，查见乙状结肠吻合口、盆腔肿块，双肺、左侧肾上腺转移，完善基因检测示：KRAS/NRAS/BRAF野生型，MSS。2020年2月-4月，患者于外院接受贝伐珠单抗+FOLFIRI方案治疗7周期，疗效评价达SD，后因严重腹泻不能耐受伊立替康治疗，调整为贝伐珠单抗+卡培他滨治疗3周期，并于2020年8月来院就诊，入院查体为重度消瘦体型，PS评分2分，辅助检查示腹盆腔多发结节及肿块、双肺多发转移瘤均较前明显增大，即再度发生PD，CEA 45.8 ng/mL，经MDT讨论后对患者盆腔肿瘤、肠系膜结节等多处转移再度行姑息性切除，并综合考虑患者既往治疗史、身体情况及基因检测结果，于2020年11月开始予患者呋喹替尼单药治疗，初始剂量为3mg QD，后因患者营养状况及耐受性较差转为3mg QOD，疗效评价最佳为SD，呋喹替尼治疗持续至2022年3月再度PD，PFS达到16个月，四线治疗中继续使用呋喹替尼，并加用PD-1抑制剂信迪利单抗，目前疗效评价仍为SD，患者OS已达34个月。该病例提示，对身体状况较差、难以耐受其它系统性治疗的患者，呋喹替尼单药或联合PD-1抑制剂后线治疗可带来临床获益。
图11.蒋元学医生进行病例分享
七位青年医生在病例分享环节，全方位展示了真实世界中对晚期结直肠癌患者开展全程管理的决策过程、临床经验和治疗思考，与会导师和评审团成员也在提问与点评环节，从学术和临床层面提出了颇多有见解的意见和建议。
最终经过评审团评审合议，来自吉林大学第一医院的刘书含医生荣获本次总决赛“最佳人气奖”；总决赛的冠、亚、季军，分别为吉林大学第一医院团队（导师：王轶卓教授；演讲：刘书含医生）、浙江大学医学院附属第二医院团队（导师：陈佳琦教授；演讲：张彦医生）、同济大学附属东方医院团队（导师：高勇教授；演讲：海亚楠医生）。
图12-15.获奖者以及获奖团队
最后，担任本次会议主席的张苏展教授、白莉教授、刘天舒教授、许瑞莲教授对本次总决赛进行了总结，会议主席团成员表示，对情况较为复杂的晚期结直肠癌后线治疗，入围总决赛的青年医生们都充分阐明了诊疗思路、治疗依据与心得体会，体现了很高的诊疗规范化水平和个体化施治能力，而临床医生们更应看重的是通过病例赛提升自身能力、吸收实践经验，从而更好地改善患者预后。
图16.全体与会嘉宾
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