我国首部青少年及成人SMA临床诊疗指南发布！指南编写专家带来权威解读
*仅供医学专业人士阅读参考
最新诊疗指南发布，助力SMA临床诊疗走向规范化。
脊髓性肌萎缩症（SMA）是典型的罕见神经肌肉疾病，近年来随着创新治疗药物的快速发展，特别是诺西那生等药物在我国获批并进入国家医保目录、可及性得到大幅改善，我国的SMA临床诊疗也进入高速发展期，全社会对疾病的知晓度明显提高，更多患者被成功确诊、就医求治，因此临床工作者也亟需权威指南的指引，实现对SMA的规范化诊治。
2023年5月14日，由中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会牵头发起的中国首部《青少年成人脊髓性肌萎缩症临床诊疗指南》（下文通称：《指南》）在北京正式发布，该指南的发布打破了青少年及成人SMA患者临床诊疗长期缺乏规范化指南的窘境，也将开启我国SMA规范诊疗的新篇章。本次有幸邀请到《指南》通讯作者及参与指南编订的麻醉科专家，北京协和医院戴毅教授与崔旭蕾教授，结合我国临床实践中SMA的诊治现状，介绍本次《指南》的特色和侧重点，重点解读《指南》对SMA创新疾病修正治疗（DMT）药物应用的推荐。
青少年及成人SMA与儿童差别较大，
诊治流程尚需科学规范指导
根据我国大规模人群筛查的SMA相关致病基因携带率（约1/56），可推算我国新生儿的SMA发病率约为万分之一（1/9788）[1]，对应的SMA患儿群体约为3万名。SMA是一种致死致残率极高的疾病，但不同患者病情轻重差异较大，需根据患者发病年龄及运动功能分为不同类型，发病较晚的2-4型患者既往就有望存活至青少年乃至成人期，而近年来DMT药物的问世，更使得SMA患者运动功能、生存预后和生活质量明显改善，许多患者已经“活出了不同的人生”。
SMA疾病治疗走入新时代，也意味着我国临床工作者将面对全新的问题和挑战，特别是青少年和成人SMA患者的临床需求亟待满足。戴毅教授指出，青少年和成人SMA患者病程相对更长，不同患者临床表现差异大，既往临床研究积累的数据也较少，难以提供高级别循证医学证据，因此临床工作者在实践中评估病情、选择DMT治疗药物时都面临一定困难。
作为本次《指南》的主要作者，戴毅教授也坦言道：“SMA是一种罕见病，因此许多医生特别是基层医生对它并不熟悉，需要指南来指导规范诊治，而主要的知识缺口就在于青少年和成人SMA，既往国内外指南和共识都主要聚焦儿童SMA患者，我们在本次制订《指南》时就没有国外指南可供参考，意味着一切都要从零开始，我们就以国内各中心积累的诊治经验为基础制定了《指南》，从而迈出了很有意义的第一步，希望能够‘摸着石头过河’。”
在编写本次《指南》时，崔丽英教授、戴毅教授领衔的国内多中心专家团队，充分考虑到了青少年和成人SMA患者与儿童患者的差异，在疾病分型中提出新增SMA-3c型，对应在12岁后发病，且行走能力可长期保持（一般超过18岁），终生无明显脊柱侧弯的患者。戴毅教授指出，新增的SMA-3c型患者通常不需骨科手术干预，可与既往的SMA-3b型患者有效区分，也与国际学界的最新观点相符，可指导更精准高效的多学科管理。由于SMA可在累及运动神经元的同时，导致全身多系统的临床表现，多学科管理在实践中也意义重大。
紧跟SMA诊疗最新发展，
创新DMT药物获《指南》力荐
此次共有3种DMT药物被写入《指南》，其中2种（诺西那生、利司扑兰）已在我国上市，均获得《指南》的I级推荐，但诺西那生的证据级别相对更高（A级）。对此戴毅教授表示，《指南》对证据级别要求有严格的区分界线，A级证据要求相应药物有不止一项样本量较大的随机对照临床试验，而诺西那生符合这一要求，且相关研究结果也都发表在了业内顶级期刊上[2]，结合上市后临床实践中的广泛应用和真实世界研究的证据积累，被本次《指南》列为I级推荐（A级证据）药物。
“诺西那生在不同类型、各年龄段SMA患者的治疗中，均开展了随机对照临床试验，治疗的安全性和有效性得到充分证实。此外，目前医学领域对真实世界研究的重视也越来越高，而诺西那生在国内外上市后，有很多真实世界数据的积累，也有Meta分析对各国真实世界数据进行汇总[3]，从而得到了很有说服力的真实医疗场景中的疗效和安全性证据”，戴毅教授强调。
戴毅教授还表示，SMA作为一种典型罕见病，许多患者往往都对其疾病知识和治疗药物缺少全面了解。针对青少年和成人SMA患者，本次《指南》对DMT药物的推荐意见和证据级别，能让临床医生在选用DMT药物时更好地和患者及家属“摆事实讲道理”，与他们开诚布公地讨论，最终做出治疗选择，开始后续治疗。
鞘内注射安全高效，
《指南》强调诺西那生给药要点
诺西那生的使用须经鞘内注射方式进行，因此本次《指南》也对鞘内注射规范化流程及相关注意事项给出了专门推荐，负责相关部分撰写的崔旭蕾教授介绍，对于需鞘内注射诺西那生的青少年及成人SMA患者，北京协和医院已有较为成熟的规范化诊疗流程，患者来院后首先会进行由神经内科、影像科等学科参与的多学科会诊，对患者脊柱条件进行评估，随后基于评估结果，创新性地在超声实时引导下进行鞘内注射，并在此后维持治疗中重复该流程。
“通过鞘内注射方式给药，能够确保诺西那生直达SMA的主要病变部位，即脊髓前角运动神经元，并使药物在脑脊液中均一分布，如果说静脉注射和口服药物是给生命之树的树冠浇水，那鞘内注射诺西那生就相当于给树根浇水，作用更直接、高效且安全。”崔旭蕾教授表示，“在多学科团队支持下，我们对SMA患者鞘内注射诺西那生的成功率是100%，整个操作过程也非常人性化，超声引导下穿刺还能打消患者对放射线的顾虑，因此患者的依从性很好。”
崔旭蕾教授还表示：“目前鞘内注射技术在神经内科的临床应用很广泛也很成熟，但用于脊柱侧弯的患者时既往也有很多顾虑，因此对常见脊柱侧弯的SMA患者，我们创新性地采用了超声实时引导方式，避免盲穿导致的安全性问题，极大地提高了注射安全性，此外磁共振等影像学手段，也能有力支持精准的鞘内注射。”
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参考文献：
[1]Lin Y, Lin C H, Yin X, et al. Newborn screening for spinal muscular atrophy in China using DNA mass spectrometry[J]. Frontiers in Genetics, 2019, 10: 1255.
[2]Claborn M K, Stevens D L, Walker C K, et al. Nusinersen: a treatment for spinal muscular atrophy[J]. Annals of Pharmacotherapy, 2019, 53(1): 61-69.
[3]Coratti G, Cutrona C, Pera M C, et al. Motor function in type 2 and 3 SMA patients treated with Nusinersen: a critical review and meta-analysis[J]. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2021, 16: 430.
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