低血钾 + 高血压，诊断思路一文梳理！
原标题：低血钾 + 高血压，诊断思路一文梳理！
低血钾也称低钾血症，钾是人体不可缺少的常量元素，血清钾的正常参考值范围为 3.5 ~ 5.5 mmol/L，当血清钾低于 3.5 mmol/L 时，即为低钾血症；低血钾常有乏力、多尿、夜尿增多等症状。
高血压也称高血压病，是心血管临床常见病慢性病，诊室血压（非同日 3 次测量）≥ 140/90 mmHg 为高血压诊断界值。
低钾血症和高血压病大部分情况下是相互独立的疾病，但有些情况下高血压和低血钾会同时出现，可以是两种疾病不同病理状态的重叠，也可以是同一种疾病的两种不同病理表现，而后者常提示继发性高血压可能，病因复杂，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统、肾上腺疾病或肾小管疾病等。
我们知道继发性高血压如果明确诊断，部分患者通过手术或某些特殊药物治疗能达到根治或显著改善病情的目的，因而对引起低血钾伴高血压的疾病作出鉴别诊断对患者的生存预后有重要意义，下面笔者参考文献对低血钾合并高血压的诊断思路做一简单梳理，以飨读者。
低血钾 + 高血压的诊断思路（具体分析可见后文）
图片来源：自己做的
我们先了解下 钾在人体内的代谢过程。
食物中的钾离子要想进入细胞内储存，需要经过消化道消化、吸收的过程，进入血液循环，然后通过细胞膜上 Na + - K + 泵，使钾离子向细胞内流。钾离子的排出主要是肾脏，即通过尿液排出，此外也有一些分泌物含有少量钾离子，如汗液、泪液、唾液等。食物中未吸收进入血液循环的钾离子则通过粪便排出。
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低钾血症常见的原因有哪些？
低钾血症常见的原因包括：
（1）钾的摄入减少
一般情况下，食物中含钾都比较丰富，只要我们能正常进食就不会出现低钾血症，除非患者存在消化道梗阻、昏迷、手术后，长时间禁食；
（2）钾离子排出过多
钾离子的排出一般通过胃肠道、肾脏和皮肤丢失。通过询问病史，我们很容易确认患者经消化道和皮肤丢失，而经肾脏丢失需要进行尿钾的检测；
（3）钾离子的异常分布
此型低钾血症，虽然血清钾降低，但机体的含钾总量并不因此减少。多见于甲亢周期性低钾、儿茶酚胺增多症、药物影响（如胰岛素的使用）等。
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如何诊断低钾血症合并高血压？
低钾血症合并高血压的诊断并不复杂，临床上患者同时出现血钾低于正常标准和血压高于正常标准即可诊断，但需要理清患者是独立的高血压病合并低血钾还是低血钾伴随高血压。
前者是高血压病的基础上出现的与高血压病本身无关的原因引起的低血钾，结合病史询问容易确诊。后者多为某种疾病同时引起了血钾降低和血压升高，多与内分泌疾病或先天性遗传病有关 ，去除病因后血钾和血压可能可恢复到正常水平。
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低钾血症合并高血压诊断思路有哪些重要节点？
低钾血症合并高血压诊断思路有 3 个重要节点：问病史、测定血尿同步钾、测肾素和醛固酮的水平。
在此基础上针对不同的情况再进一步的选择其他必要的检查（如原醛的确诊试验）以及各种影像学检查、基因检测等。
（1）问病史
通过问病史了解患者既往有没有高血压病史，对于有原发性高血压病史的患者，出现低钾血症多是钾的摄入过少、不吸收、服用药物和排出过多等因素，我们需要了解患者是否有进食不足、呕吐、腹泻亦或是服用了排钾利尿剂类药物（如氢氯噻嗪或呋塞米等），另外也需要排除因服用甘草类制剂、食用棉籽油导致血钾降低及使用胰岛素导致钾离子细胞内转移引起的低钾。
原发性高血压因这些原因导致的低血钾是可逆性的，停用药物或消除病因后患者血钾水平能够很快恢复正常。
（2）测血尿钾
通过询问病史并不是十分精确，最精确的判断是尿钾的测量，血钾 < 3.5 mmol/L 时，24 h 尿钾 > 25 mmol/L；或血钾 < 3.0 mmol/L 时，24 h 尿钾 >20 mmol/L ，可以确定为肾脏不恰当排钾，此种情况以内分泌疾病多见，也可为利尿药导致肾排钾增多引起的；
如果无尿路失钾，就要考虑肾外丢失或者钾离子分布异常，多为原发性高血压病合并低钾血症，肾外丢失无非摄入少、消化道丢失、皮肤丢失，结合病史询问很轻松就可以确诊了，而钾离子分布异常见于上述的疾病或药物影响。
（3）测肾素和醛固酮
有了以上基本的区分后，通过测肾素和醛固酮的水平，可进一步判断低血钾症伴随高血压的内分泌可能原因。
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低血钾和高血压是由同一种疾病引起的，可能的疾病有哪些？
由同一种疾病引起的高血压和低血钾多涉及内分泌疾病和遗传性疾病，病因复杂，诊断棘手，我们按照血醛固酮和肾素水平分以下 4 种情况进行讨论。
（1）高醛固酮/低肾素
原发性醛固酮增多症即原醛症，是指肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠、排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床主要表现为高血压伴低血钾，是继发性高血压最常见的原因之一，属于高醛固酮/低肾素代表。
原醛最常见的病因是肾上腺腺瘤，其次是单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为肾上腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症。确诊依赖于原醛的确诊试验与分型诊断。
推荐对以下人群进行原醛症筛查：
持续性高血压（> 150/100 mmHg）者；使用 3 种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压（> 140/90 mmHg）的患者；使用 ≥4 种降压药才能控制血压（< 140/90 mmHg）的患者及新诊断的高血压患者。
高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。
高血压合并肾上腺意外瘤的患者。
早发性高血压家族史或早发（< 40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者。
原醛症患者中存在高血压的一级亲属。
高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。
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（2）高醛固酮/高肾素
包括肾动脉狭窄、球旁细胞瘤、OSAS 等系统性疾病。
① 肾动脉狭窄可导致继发性醛固酮增多，肾素－血管紧张素－醛固酮系统被激活，血压升高可伴有低血钾，属于高醛固酮/高肾素代表，其诊断常依赖影像学诊断。
推荐对以下人群进行肾动脉狭窄筛查：
持续高血压达 Ⅱ 级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；
高血压合并持续的轻度低血钾；
脐周血管杂音伴有高血压；
原有高血压突发显著加重或难以控制；
顽固性或恶性高血压；
重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；
难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；
使用 ACEI/ARB 时肾功能恶化。
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② 球旁细胞瘤又称肾素瘤，是一种罕见的、良性的肾脏肿瘤，可引起肾素介导的高血压伴低钾血症。实验室检测可发现血浆肾素、醛固酮水平升高，影像学检查可见肾脏等/低密度影，另外通过分侧肾静脉取血检测肾素水平，可发现病变侧肾素水平明显升高。主要见于青少年或成年人，女性好发，男女比约 1 : 2。
青少年恶性高血压病伴低血钾症候群要注意筛查。
③ OSAS 等系统性疾病
阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征（OSAS）、充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、Bartter 综合征等。主要特点都是血浆肾素活性升高，继发醛固酮分泌增加，血浆肾素及醛固酮测定同时升高。
临床表现高血压和低血钾时多伴有浮肿及相关疾病特征。但需要注意的是，合并顽固性高血压的 OSAS 患者约半数存在血浆肾素活性降低和尿醛固酮水平增高，这也是该类患者螺内酯等醛固酮受体拮抗剂降压效果较好的可能机制。
④ 长期服用避孕药及雌性激素替代治疗，可激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统，尤其是促进醛固酮的分泌，进而引发高血压及低血钾。
（3）低醛固酮/低肾素
包括有 Liddle 综合征和表观盐皮质类固醇过多症等。
① Liddle 综合征又称假性醛固酮增多症，为常染色体显性遗传，幼年发病，其机制为先天性肾小管遗传性缺陷致远端肾小管对钠的回吸收增加，对钾的排出增多，从而导致严重的容量型高血压合并低血钾、高尿钾、低肾素、低醛固酮、代谢性碱中毒。
临床症状与原发性醛固酮增多症极为相似，但是醛固酮分泌率很低，对螺内酯治疗无反应，对氨苯蝶啶或限盐治疗有效，故又称假性醛固酮增多症。
肾上腺影像学检查未见异常，诊断该病唯有通过基因检测，目前发现发现编码 β（SCNN1B）、γ（SCNNIG）亚基的基因突变可以导致 Liddle 综合征。
儿童或青少年早发高血压伴严重低血钾，有电解质紊乱家族史者注意筛查。
② 表观盐皮质类固醇过多症，包括先天性表观盐皮质激素过多症和甘草类物质摄入过多引起的获得性表观盐皮质激素过多症。
先天性表观盐皮质激素过多症是一种常染色体隐性遗传病，又称为先天性 11β-羟类固醇脱氢酶 2（11β-HSD2）缺陷，由于 11β-HSD2 缺陷导致皮质醇大量蓄积，激活盐皮质类固醇激素受体，从而导致水钠储溜，引起严重低肾素型高血压。
临床表现为高血压、低血钾、低醛固酮及低肾素，以及生长发育不良。常伴有出生低体重、发育迟缓，实验室检查可发现血尿皮质醇增高；基因检测可发现 11β-HSD2 基因突变。
获得性表观盐皮质激素过多症与甘草类物质摄入过多有关，甘草的有效成分甘草皂苷可抑制 11β-羟类固醇脱氢酶的活性，使未转化的皮质醇激活肾脏的盐皮质激素受体，导致钠水潴留、肾性失钾，引起高血压和低钾血症，低醛固酮及低肾素。测 24 小时尿液皮质醇/氢化可的松，该比值高于 10 倍时，即提示盐皮质激素分泌明显过量。
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筛查对象：儿童和青少年人高血压伴低钾血症、多尿和多饮，以及生长发育不良。有出生低体重、发育迟缓的人群；长期或过量服用甘草及其制品的人群。
③ 先天性肾上腺皮质增生症
先天性肾上腺皮质增生症人群有一定的高血压发生率。发病机制是肾上腺皮质激素合成通路各阶段催化酶先天缺陷，皮质醇合成不足，负反馈抑制垂体作用减弱，促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多，肾上腺皮质增生，缺陷酶上游激素及其前体物质（脱氧皮质酮）过度分泌并蓄积，导致高血压合并低血钾等。
通常伴有雄激素合成异常及性腺发育异常，表现为原发闭经或假两性畸形。该病由于类固醇合成过程中的某种代谢酶如 11β-羟化类固醇脱氢酶 2（11β-HSD2）缺陷会导致前体类固醇大量蓄积。检查见皮质醇降低，ACTH 增高；醛固酮及肾素均明显降低。
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青少年早发高血压伴低血钾的女性及假两性畸形、原发性闭经、男性化、性幼稚或早熟均需要筛查。
（4）正常/偏低醛固酮和肾素
库欣综合征：各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致疾病的总称，主要包括库欣病和异位 ACTH 综合征等。库欣综合征患者高血压很常见，四成以上的患者存在低血钾。醛固酮及肾素测定正常或偏低。
生化检测方法包括血浆 ACTH 测定、大剂量地塞米松抑制试验、CRH 刺激试验、去氨加压素刺激试验、双侧选择性岩下窦采血测定 ACTH 等；影像学包括 CT 扫描、MRI 检查及核素显像。
库欣综合征筛查人群包括：
年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不相称的临床表现；
具有库欣综合征的临床表现且进行性加重，特别是有典型症状如肌病、多血质、紫纹、瘀斑和皮肤变薄的患者；
体重增加而身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童；
肾上腺意外瘤患者。
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小结
临床中低钾血症合并高血压看似非常简单，实则纷繁芜杂，我们碰到高血压伴随低钾血症的患者，不仅是简单的予以对症处理，更重要的是首先找出其背后的深层次原因，才能有的放矢，从根本上使患者的血压和血钾恢复正常。
可以说高血压合并低钾血症的诊治是内分泌科医生的「必备技能」。本文的简单总结，只是抛砖引玉，希望对大家的临床工作有所帮助。
? 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
专业审核 | 肖方森 主任医师
首发｜丁香园内分泌时间
投稿地址 | wangliya1@dxy.cn
参考文献 （上下滑动查看）
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