乳腺癌的二级预防——早诊早治
乳腺癌的二级预防——早诊早治
乳腺癌的二级预防是以提高患者生存率、降低死亡率为主要目的，在无症状、无主诉的“健康”女性中寻找出微小乳腺癌或早期乳腺癌患者。对乳腺重度增生性病变、乳腺癌的临床前期和原位癌（0期）开展积极的防治工作，即肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗（三早）。二级预防内容包括乳房保健自我检查（BSE）和乳腺肿瘤的普查。要做好二级预防工作，必须是全社会及广大妇女共同参与才能完成。
乳腺癌死亡率的下降很大程度上取决于乳腺癌的早期发现和早期治疗。临床研究证明，乳腺癌二级预防中的“三早”是提高患者的生存率、降低死亡率，挽救患者生命惟一可靠的方法。在经济发达国家中，初诊检出的乳腺癌，多数为局限于乳腺的导管或小叶内的早期病变，即临床Ⅰ和Ⅱ期。这些病例5年生存率可达85%～90％，如被检出时乳腺癌已经播散到区域淋巴结或更远者，其预后往往不良。Ⅲ期患者的5年生存率为50％左右，Ⅳ期患者一般为10％～18％。研究资料表明，临床的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期乳腺癌5年生存率分别是80％、52％、42％和14％。从图24-1~3显示的病期与预后的关系可以看出病期越早生存率越高［1，2］。因此，加强二级预防，是乳腺癌防治的有效手段。
乳腺癌是一种发展相对缓慢的恶性肿瘤，从单一细胞的形成，到发展成临床能触及的0.1 cm大小的肿块，需经30次分裂倍增，长到直径为1 cm大小的肿块时，需要有5～8年的时间。因此，有足够的时间空间来进行乳腺癌的早期检出。
1 乳房保健的自我检查
每一位妇女对自己的乳房变化最了解，对各种异常现象最敏感。事实上，在临床所检查到的乳腺肿块中，有90％左右是由妇女自行检查出来的。当然自行检查出来的病变不一定就是恶性肿瘤，但是只要普及正确的检查方法，认真及时地请专科医师鉴别，乳腺恶性肿瘤是不难早期检查出来的。
1.1 研究现状
现阶段妇女开展“乳房保健自检及行为干预”现状不容乐观。近20年来，上海市同济大学附属同济医院在华东及上海地区举办了系列“乳腺防癌健康教育”报告会，应用投影、电影、动画、电脑多媒体以及发放宣传漫画小册子和模型示教等方法，采用大会宣讲、集中辅导及大批骨干培训等手段，在无症状、无主诉妇女中开展“乳房保健自检”活动。对其中225场“健康教育辅导报告会”中有完整记录资料的68 450位女性，进行了“健康教育及行为干预前、后改变”的问卷调查、试卷测试等多种形式的检测。调查结果显示，宣教前，有82.4％的知识妇女、机关妇女和89.9％的企业女职工对乳腺防癌知识“不了解”；有89.7％的知识妇女和96.4％的农村妇女从未开展过乳房保健“自检”。在接受了宣教后的6个月内，再对上述对象进行测试，有97.1％的知识和机关妇女及87.3％的企业女职工对乳腺防癌知识获得“了解”的评估，有82.1％的知识妇女和65.5％的农村妇女开展了乳房保健“自检”。 但随着时间的推移，坚持“自检”者逐渐递减。在听讲的6个月后，乳房保健“自检”率明显下降，机关妇女从82.1％下降到45.1％，企业及农村妇女从65.5％下降到27.6％［3］。由此提示，开展“乳腺防癌健康教育及行为干预”，必须持之以恒、警钟长鸣。
乳腺防癌自我检查是一种简易、无伤害的乳房保健方法，其优点显而易见，除了经济原因外，更可由妇女本人选择每月月经周期的最佳时间进行检查，并能进行自我对比的动态观察和追踪，检查方法简单易行，尤其适合乳房较小的我国妇女。但是，文献对乳房自我检查（BSE）作为检测方法的效果报道不一，两项随机临床试验（randomized controlled trial, RCT）回顾性研究表明，BSE缺乏对自检者有益的直接证据。资料显示，定期进行BSE的女性乳腺良性活检率高于不经常进行BSE者［4，5］。在最新的美国预防服务部（United States Preventive Service Task Force,USPSTF）乳腺癌普查指南中，认为没有足够的证据建议支持或反对实施定期BSE［6］。加拿大健康防护组织（the Canadian Task Force）更进一步认为BSE弊大于利，反对在定期健康体检中常规介绍BSE。加拿大特别小组建议应教给女性将对乳腺的任何变化和担心及时报告给医生，那些选择进行BSE 的女性应接受仔细的指导，并应被告知BSE的风险、优点及局限性。但加拿大的Nekhlyudov等［7］认为，由于RCT资料的局限性，目前的研究没有提出取消BSE的合理理由。美国外科医师学会（ACS）的指南建议应该将BSE的优点和局限性告知女性，由她们选择是否用BSE。根据ACS的观点，每月进行BSE、不定期或根本不行BSE都是可以接受的，但所有的女性都应知道将乳腺的新症状及时报告给医生的重要性。而选择进行BSE的女性应该获得技术指导和定期检查。
20世纪90年代初，历时5年的大型亚洲乳腺“自我检查”研究结果提示，在133 375名受训的中国女性，与未受训的人数相似的对照组中，未见到明显的优越性。然而，从总体来看，研究结果支持乳腺癌患者定期地进行“自我检查”，其所发现的较小的肿瘤和较小的腋下淋巴结比不进行“自我检查”的多，并有较高的生存率［8］。
上海纺织系统在美国乳腺癌研究团体的支持下，在纺织女工中进行应用自我检查方法，以降低乳腺癌死亡率或乳腺癌早期诊断的研究。1989年～1991年期间，由美国和中国的研究人员共同参加，在上海进行的对520个工厂267 040名在职或退休的纺织女工的研究，将其随机分为“自我检查”受训组或对照组。受训组接受“自我检查”训练，对照组参加预防或减轻腰部疼痛的课程教育。各组均接受乳腺摄片检查。“自我检查”组惟一的收获是检查出较多的良性乳腺病变，反映了干预组中高度的怀疑水平。“自我检查”组妇女也比对照组能更熟练地检出乳房肿块，说明训练是有效的。至1994年发现的病例的最后1年，两组所发现的乳腺癌病例数大致相同：“自我检查”组为331例，对照组为322例。然而，“自我检查”组诊断的肿瘤既不是早期也不是较小的。“自我检查”组对5年死亡率也无明显的影响：“自我检查”组有1 436例死亡，对照组有1 648例死亡，两者均都为1％。由此，必须进行进一步的随访研究，才有可能作出更肯定的评价［8］。
世界卫生组织在莫斯科和圣彼得堡进行了12万人次“自我检查”的观察。圣彼得堡的8年随访结果令人失望，对照组中有74人死亡［9］，在“自我检查”组中却有81人死亡。世界卫生组织在上海的研究观察，未能显示出理想的“自我检查”的效果，此事实有可能鼓舞“自我检查”的怀疑者，有可能使“自我检查”的支持者失去信心，但对“自我检查”下结论的时间还为时过早［8］。在肿瘤工作者的不懈努力下，正在总结经验排除干扰因素，将“自我检查”的临床观察更深入地进行下去，相信定会有令人信服的结论。
开展此项工作的关键是，如何保证受检妇女坚持每月一次的自我检查，并能持之以恒。如何指导、考核受检妇女的自检水平和阳性检出情况的及时汇总。研究者曾经采取发放小册子、做乳房模型、放映自检示范录像、示范操作和乳腺自检日历等方法，但收效并不大。在一般妇女中能坚持进行1年自检的人数仅有25％，受教育程度高的妇女比文化水平较低的妇女易坚持开展自检。
分析国内、外有关对BSE持否定态度者的相关报道，结合我国的妇女的实际情况认为，我国妇女开展BSE的成功因素比欧美妇女高。亚洲女性的乳房明显小于欧美妇女，BSE检查难度要比欧美妇女小，乳房内较小的改变即可被及时发现。虽然我国的卫生资源及经费投入不如欧美国家，但近年来我国的健康教育及疾病控制事业有了长足的发展，乳腺癌的高发已引起了全社会的重视，一个全国范围内的乳腺防癌健康教育活动正在各地兴起。
开展乳腺防癌自我检查比不开展自我检查有着以下优点：①症状出现到组织病理确诊时间缩短，延误者较少。②检查出来的肿块普遍较小，腋下淋巴结转移更少，故检查出来的患者临床分期较早。③自我检查者和未自我检查者，治疗后死亡率(死亡于乳腺癌者)分别为14％和26％。两者的5年生存率分别是75％和57％。
1.2 方法
乳腺防癌自我检查已在世界上许多国家中广泛开展，由于其简便，深受各国妇女的欢迎。无论是发达国家，还是发展中国家，在他们开展的乳腺癌防治工作中都将健康教育和自我检查宣教放在第1位，并逐渐形成一套完整的制度。仅美国就有27个乳腺癌防治机构和各种系统的防治网络，正热诚地将自我检查活动推向更广泛、更深入的阶段。
1.2.1 参加对象 成年已婚妇女，一般要求年龄在30岁以上者。因为从近年来乳腺恶性肿瘤发病曲线分析，原来发病高峰年龄是＞40岁，但是当前乳腺癌流行病学研究提示，＞30岁已出现了峰坡，从而说明乳腺恶性肿瘤发病年龄已提前。
1.2.2 检查时间 原则上要求每月1次，如有各种客观因素，如住房条件、工作环境等原因也可改成2～3个月1次，但要求持之以恒。检查时间应选择在每次月经干净后1周进行，因为女性乳腺随体内内分泌激素周期变化而发生变化。经期前乳腺组织中腺体处于充血状态，常使乳腺组织增生肥厚，伴有压痛和胀痛，此时检查不易反映腺体真实情况。在经常变化着的状态中，如果没有相对固定的时间为依据，所得出的结论就缺乏可比价值。妇女经后1周左右的时间正好是腺体最松软，触痛最轻微的时间，是最佳的检查时期。对于已手术切除卵巢后人工绝经的妇女，或已进入更年期后自然停经的妇女，则可每月固定在最易记忆的日期进行自我检查。第一次检查时应详细记忆自己乳房各部位情况，以后每月均以此为标准作比较，稍有改变应引起重视。
1.2.3 检查方法 有条件的情况下，要求上半身完全坦露，直立或端坐在穿衣镜前，面对镜子对比观察双侧乳房。仔细观察乳房各部分的外形轮廓是否对称，大小有无改变，如有无肿胀、萎缩、膨出和皮肤皱折等情况。观察两侧乳头是否位于同一水平线上，注意乳头有无凹陷、上抬和回缩等情况。然后再抬头挺胸，双手掌在胸前握拳并用力相互挤压，使胸大肌紧张、收缩，再比较两侧乳房外形有无改变。接着注意乳头有无分泌物溢出，并经常注意自己更换下来的内衣、胸罩等衣物，在相对乳头的位置上有无血渍或水渍存在。具体检查步骤如下（图24-4）。
(1) 乳房外形的观察：手上举过头，然而再双手下垂插腰，稍稍转动上身再细细观察。
(2)检查体位：平卧于床上，用枕头或毛巾折叠后垫于肩部下面，使肩部抬高。将手臂举过头，这样使乳腺向胸壁移动，腺体平坦于胸壁上，最容易检查。
(3)触诊：将左手指并拢，平坦地放在右乳房表面，利用自己指端掌面触觉，轻柔地平贴着进行触摸乳腺各部位。可以从“外上”开始，沿顺时针方向依次检查，仔细触摸。检查一圈后回到原处，手指向内移动3 cm左右，再依次检查一遍。一般进行3圈即可全部检查完一侧乳房。用右手同样方法检查左侧乳房。
(4)病变的定位：将乳房划成四个区域。方法如下，以乳头为中心，垂直划一个十字，将乳房分成四部分，称为“内上”、“内下”、“外上”和“外下”4个象限。检查时4个象限不要遗漏，尤其是注意“外上”象限向腋下突出的腺体“尾状”部分。还要注意检查双侧乳头、乳晕和两侧腋下部分。
乳房自检还需要注意以下方面的问题：①除定期检查外，洗澡时，潮湿的手在乳房上滑动，手指并拢平坦地触摸乳房各个部分，很容易发现病变。右手检查左乳房，左手检查右乳房，认真辨别有无肿块或肥厚改变。两侧乳房的外上方是检查的重点，因为从大量的病例分析中看到，乳腺恶性肿瘤中，有60％左右均发生于“外上”象限内。②如有乳头溢液，要用手指轻轻挤压双侧乳头和乳晕，观察乳头周围有无红肿、糜烂及有无液体从乳头溢出。如果乳头有液体溢出，还要注意其性质是牙膏样、乳汁样和鸡蛋清样，还是淡血色、鲜红或紫黑色，它们各自均提示可能存在的不同病变。③对于发育良好的乳房和丰满或下垂的乳房，可用手掌托起后再进行检查。也可弯腰屈体，让乳房下垂后进行检查。这样对于乳腺深部变比较容易检查出来。④在检查时双侧乳房的触摸感觉应该是一样的，倘若发现一侧腺体较另一侧肥厚或有结节、肿块等情况，都应引起重视。本次检查如同上月的检查情况相比，发现有异常变化者，必须及早请医师检查作出诊断。正常乳腺中有时也可触到较软的“结节”和“肿块”，这并不一定就是恶性肿瘤。如果肿块质地象自己的“嘴唇”一样较柔软，往往属于良性增生的可能性大。如果肿块质地如同“鼻尖”韧中带硬，则应引起重视。如果肿块质地坚硬如同“额头”一样，应尽早请医师检查为妥。⑤注意皮肤的改变：位于乳腺深部的恶性肿瘤，在生长过程中会侵犯到它周围组织的韧带和影响局部的淋巴回流，往往可在相应部位的皮肤上出现凹陷和水肿，可称此为“酒窝症”和“橘皮样变”。
2 乳腺癌的普查
对无症状的人群进行普查，需要建立科学的筛选标准，包括与疾病相关的问题和检查手段的可行性。对个人或人群进行乳腺癌普查的对象是区分哪些人可能患病，哪些人可能没有患病，也就是说普查的重点限于发现患病可能性，普查检查不是诊断性检查。普查发现异常的人将会做进一步诊断性检查，以确定病变是否存在。证明疾病的可能性是非常重要的。因为普查的对象是在可承受的花费下检查大量的无症状者。在乳腺癌普查中，大部分检查结果是准确的，但不可避免一些健康人被误诊为乳腺癌，而一些癌症患者又被漏诊。乳腺防癌普查是一项涉及一定地区和人群、工作量相当大的群众性科学实践工作。需花费大量人力、物力，有时需较长时间才能看出结果。必须得到广大群众和各级行政领导的理解和支持。乳腺防癌普查应走专业医务人员、广大妇女群众和行政领导相结合的道路，朝着低费用、低成本和高检出率的方向努力。
乳腺防筛普查能大量地发现患者，据天津市乳腺普查资料的分析，普查检出的患者数是当年该市乳腺癌患者数的50％。两者的标化率基本相同。普查能做到乳腺癌的“早期诊断”，经普查发现的乳腺癌，比由门诊自行就诊发现的乳腺癌的病期早。由普查诊断的乳腺癌0/Ⅰ期的比例为78.7％，而门诊检出者仅为58.6％。前者Ⅲ/Ⅳ期的乳腺癌患者仅为21.3％，门诊检出的患者为41.4％，减少了48.6％(P<0.005)。由于患者得到了早期诊断，争取到了及时治疗的时间，也就是争取到了生的希望。在对254例由普查检出的乳腺癌患者，和由门诊检出的111例乳腺癌患者进行的为期5年的随访中，证明了普查检出乳腺癌的生存率比门诊检出的患者高28.75％。有文献报道，对795例乳腺癌患者进行了回顾性分析，普查组的5年生存率为84.0％，而门诊组仅为66.7％（P<0.01）［10］。
在对普查发现和自行就诊发现的的乳腺癌患者的生存期比较研究中，可以明显地看出两者有较大的差别，普查组所发现的患者生存年限明显高于自行就诊所检出患者的生存年限（表24-1、2）。
另一方面，乳腺普查为乳腺肿瘤的病因学研究提供了有价值的线索。在对乳腺癌患者患病因素的配对调查中发现，患病妇女的经济文化生活和生活习惯等因素，是乳腺癌发病的重要因素，为肿瘤防治工作的进一步开展提供了有价值的依据。
2.1 研究现状
乳腺癌防癌普查是疾病筛选（screening for disease）方法中的一种，是应用检出、测试和其他快速易行的方法对特定人群如乳腺癌的“易患人群”和“亚临床期”患者进行推测性鉴定。疾病筛选不一定需要具有作出明确诊断的意义，但需对检测结果为阳性者和有“临床恶性病变可疑”者，提供进一步的诊断和治疗。乳腺防癌普查是乳腺肿瘤二级预防中的重要组成部分，在无症状的自然人群中，进行早期乳腺癌的检出和防癌知识的宣传普及，以期达到提高乳腺癌患者的生存率、降低死亡率，是普查工作的最终目的。
目前，对乳腺癌普查意义的评价是，普查降低了乳腺癌患者的死亡率，但不能使乳腺癌的发病率降低（图24-5）［10］。20世纪末多数研究的结论是，普查可能带来的效益为可改善检出肿瘤患者的预后，可增加保留乳房治疗的比例。国际抗癌联盟(UICC)指出：“除了戒烟以外，大规模乳腺普查的成功应用，比近30年癌症研究中提出的任何其他方法，对公众健康具有更大的潜在益处”。并指出：“所有肿瘤中，只有子宫颈癌和乳腺癌是两种可能通过普查获得确切效果的恶性肿瘤”。
2.1.1 国外乳腺癌普查的状况 乳腺癌防癌普查最初起源于美国，近30多年来积累了大量的有价值的经验和资料。美国纽约健康保障计划（health insurance plan of New York, HIP）始于1963年12月［11］，它是第一个评估临床检查联合乳腺X线摄影检查进行普查效果的RCT。大约62 000名40～64岁的妇女被随机分为两组，研究组每年进行1次临床乳腺查体（clinical breast examination, CBE），并拍两张乳腺X片（轴位与斜位），持续4年，对照组进行常规检查。刚开始时，使用的是普通的X线机，到1970年以后使用高分辨率X线设备。经过10年的初步研究，普查组的乳腺癌死亡率比对照组低了大约30％。在14年的观察、随访中发现，对照组有153位妇女因患乳腺癌而死亡，而普查组中只有118人死于乳腺癌，发现有1/3的患者从普查中获益。随访18年后，研究组比对照组乳腺癌死亡率低了23％。乳腺X线摄影检查和CBE检查都有助于乳腺癌的早期诊断，其中33％的患者是单独由X片检查发现，45％患者是由CBE检查发现，22％的患者是由2种方法联合检查。美国国立癌症研究院有一项常规的、被称为SEER（surveillance epidemiology and end results）的工作程序，即流行病学和最终结果的监测计划。自1973年起开展了对28万妇女的乳腺癌普查工作，共检查出3 500例乳腺癌，其中1／3为直径＜1 cm的非浸润早期癌。其研究结果表明，乳腺癌病变能在尚属局限的早期被及时地检出，所检出的乳腺癌患者5年生存率为85％。
1973年，美国国立癌症研究所和美国癌症学会合作，在HIP计划结论的基础上，又组织了称为“乳腺癌检测示教计划”（breast cancer detection demonstration project，BCDDP）的大规模工作。其目的是向医务人员和广大妇女群众介绍乳腺普查的方法。在全美国设立了27个观察点，采用由临床医师的CBE、乳腺X线摄影和乳腺热图像检查相结合的方法，对28万名35～74岁的无主诉的妇女进行了每年一次连续5年的普查，此后又进行了5年的追踪随访工作。在对以上资料作进一步的分析中发现，普查对年龄≥50岁的妇女明显有益，使该组妇女乳腺癌的死亡率降低了40％以上，在＜50岁的妇女中差异不明显。认为这一差异的原因是因为20世纪60年代，作为普查主要检查手段之一的乳腺X线摄影技术较为落后，未能将≤50岁的妇女乳腺的内部结构清楚地显示出来，从而影响了普查的检出率。
1997年报道的BCDDP研究20年随访的结果显示［12］，28.6%的乳腺癌＜1.0 cm。在对280 000人为期5年的随访过程中，共发现了4 051例乳腺癌，其中2 658例患者（66％）仍存活，1 393 例患者(34%)死亡。大部分乳腺癌单纯由乳腺摄片发现。共发现2 812例浸润性癌，其中，60.3%淋巴结阴性，39.7％淋巴结阳性。非浸润性癌调整的生存率和观察的生存率分别为97.2%和78.5%。浸润性癌调整的生存率和观察的生存率分别为78.2%和59.3%。40~50岁患者的生存率高于50~60岁和60~70岁组的患者。
最大的RCT试验是瑞典的两郡研究（Swedish Two-County Study）［13］。该研究将2个郡的妇女分成研究组和对照组，这两个郡是Koppqrberg（现称Dalarna郡）和Ostergotland，参加人数大约为133 000名，年龄40～74岁，其中大约77 000名妇女进行了乳腺癌普查。普查周期因年龄段不同而不同，40～49岁妇女的普查周期为24个月，≥50岁为33个月。普查仅使用斜位一个角度拍片，没有进行CBE检查。经过8、11、14和20年随访，研究组比对照组死亡率下降约30%。
在瑞典马尔摩，于1976年始开始了一项乳腺癌RCT试验，命名为马尔摩乳腺癌普查试验-Ⅰ（Malmo Mammographic Screening Trial-Ⅰ）［14］。大约42 000名45～69岁的妇女被随机分为研究组与对照组。研究组进行轴位和斜位两个角度的乳腺X线摄影检查，18～24个月1次，共5次，不进行CBE检查。经过8～11年的随访，研究组整体死亡率未见降低，但在≥55岁妇女中乳腺癌死亡率下降约20％。研究者对这个结果的解释是，造成这样结果的原因是由于对照组中有25％的人在此期间内自行进行了乳腺X线摄影检查检查，而研究组中同样有25％的人未行乳腺X线摄影检查，此消彼长，使结果相近。还有一个原因是筛选登记时间过长，而随访时间过短。第二次研究（马尔摩乳腺癌普查试验-Ⅱ）对生于1933年～1945年的妇女进行乳腺癌普查，普查时间是1978年～1990年。结果只有年龄＜50岁者研究组比对照组死亡率下降约36％，差异有统计学意义。
斯德哥尔摩RCT试验［15，16］始于1981年，大约6万名年龄约40～64岁的妇女加入随机分组，其中研究组大约4万人，对照组大约2万人。这项试验以28个月为1周期，共2个周期，单角度摄片（斜位），不进行CBE检查。经7.4年随访，研究组比对照组乳腺癌死亡率下降约29％，差异无统计学意义，经11.4年的随访，差别为26％，仍差异无统计学意义。
哥德堡RCT试验［17］始于1982年，总共51 600名妇女参加，年龄39～59岁。研究组进行5个周期的普查，普查间期为18个月，使用轴位及斜位双角度拍片，如果第一次双片摄影检查未发现任何异常，则以后可使用单片摄影检查（比例大约占30％），不进行CBE检查，经过11年随访，发现在39～49岁组乳腺癌死亡率下降约44％，有统计学意义，但全体死亡率研究组比对照组下降约21％，差异无统计学意义。在除去50～54岁年龄组数据后，其他各年龄段两组数据差均有统计学意义。
爱丁堡试验［18］始于1979年，主要目的是评估CBE检查的效果。由87个医疗单位筛选出大约45 000名妇女，年龄45～64岁。研究组每年进行一次CBE检查，每2年进行1次乳腺X线摄影检查。初次摄影检查时行双角度拍片，根据结果以后部分妇女可使用单角度摄片。经过7年的随访，研究组比对照组死亡率下降约17％，差异无统计学意义。14年后再次随访，研究组比对照组死亡率下降约21％，仍无统计学意义。但是研究人员发现，在研究结束后的3年内，研究组比对照组死亡率下降约29％，有统计学意义。对此可能的解释是这些患者正好处于潜伏期之前，不能全部被普查方法发现。
1980年，加拿大开始了一项加拿大国民乳腺癌普查研究-Ⅰ（National Breast Screening Study-Ⅰ, NBSS-Ⅰ）试验［19］，其针对40～49岁妇女的RCT试验，对受试对象进行每年1次的CBE检查及乳腺X线摄影检查，共4～5个周期。在研究开始时，妇女先经过包括CBE检查的体格检查后，合格的女性志愿者被随机分为研究组和对照组，大约50 000名妇女参加了这项试验，基本上被平分为两组。经过7年的随访，发现研究组乳腺癌死亡率较对照组高36％，10.5年时再次随访，研究组比对照组仍高14％，11～16年再次随访，研究组比对照组仍高7％（相对危险度RR=1.07，95%CI=0.75～1.52）。这项研究结果与其他研究相反，目前有以下几种解释：其中包括初始设计问题（所有志愿者在分组之前都进行一次高质量的CBE检查）、随机分组的问题、乳腺X片摄影检查质量的问题等，种种原因导致研究组进展期乳腺癌过多。回顾随机分组过程，也发现了诸多不合理之处。
加拿大NBSS-Ⅱ试验（National Breast Screening Study-Ⅱ, NBSS-Ⅱ）［20］也始于1980年，目的是估测50～59岁妇女乳腺癌普查的效果。设计思路是将乳腺X片摄影检查与CBE检查联合应用与单独应用CBE检查相比较。研究组与对照组每年进行1次检查。同NBSS-Ⅰ一样，志愿者首先进行包括CBE检查在内的查体，合格后则被随机分为研究组和对照组。大约39 000名妇女参加了这项试验，两组人数基本相同。7年后随访，研究组比对照组死亡率仅低3％。这项研究比NBSS-Ⅰ试验影响要小很多，但仍然遭到许多类似的批评。经过13年的随访，研究组比对照组死亡率要高2％。
Blanks等［21］研究了1990年～1998年英国的乳腺癌死亡率，以此来评价英国实施的国民乳腺癌普查保健服务计划（U.K. National Health Service Breast Cancer Screening Program） 的效果。报道显示，乳腺癌死亡率下降了21.3％，其中大约14.9％的死亡率下降是由于治疗的进步及国民保健意识的提高造成的，而乳腺X线摄影检查的直接影响只有大约6.4％。这个数字相比其他地区比较低，可能与没有区分出那些在普查前已诊断为乳腺癌病例的影响有关。
在意大利弗罗伦萨普查项目中，经过同期的对比可以看出普查能降低乳腺癌的死亡率。Paci等［22］通过比较在人群中宣传普查前后，普查参加者和未参加者中乳腺癌患者的死亡率，时间分别是1985年～1986 年和1990年～1996年。乳腺癌相关的死亡率在普查后比普查前下降了50％。在排除第一次检查时诊断为乳腺癌的病例后，参加普查的女性比未参加普查而诊断为乳腺癌的女性Ⅱ期以上乳腺癌的发生率低42％。分析1970年～1981年对33 037名40～70岁的妇女每隔2～3年进行1次乳腺摄影检查的数据，发现对50～69岁的妇女有保护作用，平均提前时间可达6.5年，而对40～49岁的妇女未显示出保护作用。
乳腺癌普查试验与荟萃分析［23］：HIP研究与瑞典两郡研究显示，乳腺X线摄影检查可以降低50岁以上妇女乳腺癌死亡率，使乳腺癌普查有了理论依据。但是，很多后继的研究并没有得到相同的结果。到了1997年，乳腺癌普查对40～49岁的妇女的诊断价值遭到质疑。虽然有间接的证据显示乳腺X线摄影检查有益于妇女，但是没有一个试验能够证明对于40～49岁的妇女，乳腺癌普查能显著降低乳腺癌死亡率。鉴于缺乏明确的证据，使人们对乳腺癌普查产生了争论。反对者认为乳腺癌普查无效，支持者则认为许多没有得出显著性差异的试验是因为设计和筛选的缺陷造成的，特别是分组分析的样本过少，得出的统计学数据说服力差。
综合各项RCT试验资料，按年龄分组分析。在荟萃分析中有4个重要观察指标：第一项，≥50岁妇女的早期随访结果及40～49岁妇女的长期随访结果；第二项，40～49岁年龄组妇女随访的累加年限及研究组乳腺癌死亡率的相对危险度；第三项，根据筛选标准选出合格样本及随访时间，荟萃分析计算出可信区间；第四项，荟萃分析除了对40～49岁年龄组做主要研究外，同时附带对50～69岁年龄组也计算出结果进行研究。截止到1997年，所有RCT试验的荟萃分析结果显示，对于≥50岁妇女，乳腺癌普查可以降低乳腺癌死亡率约26％，这一数字比HIP及瑞典两郡试验结果要小，但仍有统计学意义。而对于40～49岁妇女，Kerlikowske等［24］经过10～12年的随访，发现研究组的死亡率较对照组下降约17％，差异无统计学意义。后来，经过延长随访时间（10.5～18年），又加入了一些马尔摩和哥森堡试验的新资料后，Hendrick［25］发现，40～49岁年龄组乳腺癌死亡率下降约18％（RR=0.82，95%CI＝0.71～0.95），50～74岁年龄组死亡率下降约24％（RR=0.76，95%CI=0.67～0.87），两组均有统计学意义。瑞典的5个RCT试验的荟萃分析（排除了HIP，爱丁堡及NBSS试验）结果则显示，40～49岁年龄组研究组较对照组死亡率下降约29％（RR=0.71，95%CI=0.57～0.89），50～74岁组则下降了约26％（RR=0.74，95%CI=0.64～0.86）。虽然所有的荟萃分析均使用95%CI，但是全部RCT试验的荟萃分析得出的两组死亡率差别是极小的，这是因为受NBSS-Ⅰ和NBSS-Ⅱ两个试验结果的影响，特别是NBSS-Ⅰ试验中乳腺癌死亡率过高。瑞典5个试验的荟萃分析参考价值较大，因为它们试验标准类似，往往有多阶段的观察（如哥森堡或马尔摩试验），摄影检查方法较仔细（双角度摄片，而且检查间隔时间短）等，种种原因导致瑞典的试验结果较理想。荟萃分析数据还显示，对于研究组来说，40岁组与≥50岁组的死亡率下降程度是相似的。美国预防医学会的乳腺癌普查指南课题的一部分，随访年限为11～19年，并排除了参加爱丁堡试验的人群，他们设定的RR值对于40～49岁年龄组为0.85（95%CI=0.73～0.99），对于≥50岁组为0.78（95%CI=0.70～0.87）。
对于＜50岁与≥50岁年龄组筛查使死亡率改变明显不同的具体原因尚在争论之中。①一些人认为上由于＜50岁年龄组往往肿块较小，所以预后较好，造成其死亡率低于≥50岁组，使乳腺癌普查效果相对减小。②另一种观点认为这种差别是试验方法本身造成的假象，因为年轻女性患乳腺癌往往在50岁以后才能确诊时，而≥50岁组不存在这一问题。③另一个对不同年龄组死亡率下降值不同的解释来源于病理类型方面。认为由于大多数试验对40～49岁妇女的普查间期为24个月左右，而这个年龄段妇女乳腺癌进展较迅速，这样导致了这一年龄段妇女普查效果比≥50岁妇女差。
不少学者对美国开展的普查提出了异议，认为对所有适龄妇女毫无选择的进行普查有否有必要；普查的花费有否过高；普查的检查方法是否正确可靠。提出问题的核心也就是乳腺普查的最佳方案是什么？
也有人认为，在参加普查的妇女中，有不少是属乳腺癌高危因素的妇女，如有乳腺癌的家族史等；也有的是已知自己患有乳腺肿块而没有及时检查的妇女。因此，这并不是真正意义上的自然人群和无症状妇女，其乳腺癌的检出率高于自然发病率，发现和诊断的时间早于正常人群是必然的，这不能计为普查的成绩。由于普查早期发现了乳腺癌，将提前治疗的时间也计算在治疗后的生存期内，这必然延长了普查组患者的生存期。更由于恶性程度高的乳腺癌生长迅速，常常等不到普查而被发现，其预后往往较差，生存期往往也短。所以，普查组的生存期较长也不足为奇了。
2.1.2 我国乳腺防癌普查现状 20世纪70年代初我国开始了健康妇女的乳腺防癌普查工作。通过普查检出了不少乳腺癌患者，积累了不少宝贵的经验和资料，取得了可喜的成绩，受检人数不断增多，受检的覆盖面不断扩大，检测的方法越来越多，检测水平也越来越提高。在政府卫生部门和妇女组织的大力支持和配合下，已将乳腺防癌普查列入到关心妇女健康，为妇女办实事的服务范围中去。尤其是近年来许多地区将乳腺防癌普查和常年坚持的妇科病普查有机地结合起来，成为基层卫生部门的日常工作之一，有力地推动了乳腺癌防治工作的进一步开展。
原上海市纺织工业局在对妇女宫颈癌开展大规模普查的基础上，开展了乳腺肿瘤的普查工作。在由普查检出后，又经病理证实的乳腺癌300余例中，有83％的患者均无自觉症状，其中Ⅰ/Ⅱ期患者＞90％。在对795例乳腺癌患者进行回顾性分析的研究资料表明，按普查组和门诊组比较，其中5年生存率分别为84.0％与66.7%(P>0.01)。全组10年生存率为58.6％，普查组明显地高于门诊组。
1977年～1980年，由天津市总工会、市妇联和市卫生局联合组织，由天津市人民医院派出专业医护人员技术指导。历时3年半的全国第一次乳腺癌大面积普查工作在天津市开展，利用原有的市、区二级妇女保健网，发动了全市≥25岁的妇女参加乳腺防癌普查。发动面之广，受检人数之多，普查资料之完整，普查效果之明显，至今仍被乳腺外科学术界称道。3年间共检查无症状妇女999 075人次，筛出乳腺癌为282例，占当时天津市全年乳腺癌总发生数的1／2。普查诊断为0～Ⅱ期的比例占78.7％，比自行就诊检出的乳腺癌增加了34.4％；普查出Ⅲ～Ⅳ的晚期患者为21.3％，比自行就诊者减少48.6％；普查组患者的5年生存率比自行就诊者增加28.75％，从而明显体现出普查防治乳腺癌的效果。更可贵的是通过普查建立了一个过硬的基层防治网络和开展了大规模人群的乳腺癌健康教育，增强了广大妇女群众的防病抗癌和自我保健意识(表24-3) 。
为了更好地开展乳腺癌普查工作，上海市同济大学附属同济医院以装载了高清晰度乳腺钼靶摄影机的流动检查车形式，下工厂、学校、企业和机关，对基层妇女开展乳腺防癌普查，是乳腺防癌工作的一大特色。自20年前国内第一辆乳腺流动体检车问世以来，至今着手组装了四代共五辆乳腺特种检查车。在流动性能日益改进的同时，车载设备的检出性能不断提高。
对于我国乳腺癌普查现状进行剖析，也不容回避的存在着一定的问题。我国目前尚没有政府行为（民间社团组织除外）的乳腺癌普查计划的开展，但我国各地的医疗机构自发进行的普查的势头与日俱增。然而，目前的现状却并非令人满意，各地开展的所谓“普查”现状令人担忧。某些医疗单位开展乳腺防癌普查的目的偏重于经济效益，往往将普查作为一次性的健康服务，只重视一次普查乳腺癌的检出率，以及医疗服务的收益。普查从业人员的组成杂乱、普查手段的技术含量低、普查的方法落后，尤其是各自为政地自定不规范的检测标准，普查所得出的“数据”和所谓“结论”，在其他医院无法得到证实，普查的报告缺乏参考价值。在经济利益的驱动下，只管收费而检查质量无承诺、无保障，普查后又无进一步诊断、治疗的安排，无严密的追踪观察制度等等。这些都是不同程度实际存在的现象。从作者参与组织的“华东地区乳腺肿瘤诊治技术协作组”所开展的人力资源调查资料的分析中可以看出，目前各地训练有素的乳腺专科医师数量明显不足，医疗业务水平参差不齐，专业知识老化，继续教育开展不够，不重视、不了解乳腺癌前期病变的演变及其危险性，不重视乳腺增生性病变的治疗，尤其是缺乏必要的检查设备和早期发现的措施，仅仅依靠临床简单的触诊来诊断乳腺癌，导致早期乳腺癌的检出率低下，误诊、漏诊时有发生。另一种现象是将乳腺癌普查和妇科普查相结合，尽管这种结合有利于普查的顺利开展。但这无疑将乳腺癌普查的间隔时间也定位了妇科普查的3年，显然缺乏理论依据。乳腺防癌筛普查是一项技术性很强的工作，尤其对从事物理检查的临床医师的要求很高，如果普查中的物理检查由非专业医师临时替代，则普查的漏诊率将明显增加。目前，不少乳腺普查由妇科医师兼任，这种跨科执业明显地违反了有关医疗法规，更造成了乳腺癌误诊、漏诊的频频发生。
乳腺普查时能发现大量的乳腺增生患者，对这一人群随访和复查的工作量巨大。尤其是患有重度增生的患者，除了其本身有潜在的恶性变可能外，还可能因乳腺结节样团块掩盖了早期乳腺癌的及时检出。乳腺增生常常采用中药为主要的治疗手段，但增生的治愈和好转的标准有待于进一步研究。大面积的普查工作需投入大量的人力、物力和必须的经费；普查可能发生的漏诊和误诊给临床医师很大的精神压力等，都是乳腺防癌普查中需要解决的难题。
如何正确地评价普查的实际效果，其主要的指标应是受检人群中的乳腺癌死亡率是否通过普查而下降。同时应设立有较高可比性的对照组，在相同的条件下进行评价诊断和治疗和效果，评价普查的收益和可行性。在我国开展乳腺癌的普查应从实际出发，不能脱离我国的具体国情，应克服盲目性和无计划性。如在我国经济欠发达和尚未脱贫地区，动用大量的人力和财力开展普查是否合适；与欧美经济发达国家相比，我国属乳腺癌低发地区，其中大中城市和沿海经济发达地区乳腺癌的发病率明显高于内陆地区，如无选择的开展乳腺防癌普查是否有利；虽然物理检查和乳腺X线摄片的合理组合能有效地发现乳腺癌，但由于其较高的普查费用也常常遭到非议。如果我国的乳腺癌普查套用欧美各国的方法，那么我们医疗费用的支付能力是否能承受；尽管新型乳腺X线摄影机的放射剂量已降低到了较安全的水平，但是如果对受检妇女的年龄不加控制，无原则地扩大摄片范围，同样能造成危害等。因此，我国乳腺癌的普查应先于乳腺癌高发的大中城市中开始，尤其是在乳腺癌多发的女性人群中开始，如受教育程度较高的机关妇女和知识妇女等，取得经验后逐步地推广。在普查的同时，认真开展乳腺癌的流行病学调查，研究我国妇女乳腺癌的流行病学特点，进一步筛选、确定适合我国妇女的乳腺癌高危因素范围，从而拟定合理的普查间隔时间和方案。组织普查的医疗应本着微利保本的原则，合理地组合普查的检测手段，不将乳腺普查当作盈利的手段，积极利用无损伤和低成本的检测方法，努力降低普查费用。积极地依靠当地的卫生行政部门，热情地组织基层医务人员共同参与，充分地调动各方面的积极因素，努力走出一条适合我国国情的乳腺防癌普查的道路。
自2006年起至2010年止，为期5年的“全国妇女健康教育大课堂暨乳腺防癌普查活动”，正在全国逐步展开，大批热心于此项工作的乳腺外科专家，自愿组成了大型“乳腺防癌健康教育讲师团”，下农村、工厂、机关和到学校，乳腺防癌健康教育活动正逐步在全国推开。由卫生部疾控司委托中国抗癌协会主办的“百万妇女乳腺普查工程”于2006年已经进入具体实施阶段。相信在提高广大妇女的健康意识，普及乳腺防癌知识的基础上，应用现代高清晰乳腺检测手段，开展高质量的“乳腺防癌普查”并结合以往乳腺疾病普查的实践经验，预期这些活动能为我国乳腺癌普查提供有价值的信息资料。
2.2 普查原则
流行病学对适合于普查疾病的基本要求：①该疾病是当前重大公共卫生问题；②对被普查所诊断出的病例应有被接受的治疗方法，且所普查出的早期病例，治疗方法与中晚期病例有明显不同，前者治疗后的生存质量高；③有能达到普查目的的切实可行方法，并且易为人群所接受，方法简便易行且无明显的毒、副效应；④应对可疑病例提供诊断与治疗的方便；⑤普查的疾病有可识别的早期症状；⑥对疾病的自然史有足够的了解；⑦要考虑整个普查、诊断和治疗的成本效益。Wilson等［26］提出，适合进行大规模的无症状人群进行普查必须满足以下标准：疾病应为影响健康的重要疾病；疾病发作前应有一定时间的潜伏期；早期治疗效果要明显优于晚期；普查方法必须有效准确及经济，至少不能是昂贵的，且检查应有较高的灵敏度和特异性和准确性，但必须考虑到由此带来的假阳性和假阴性结果；所需要应用的检查方法还必须被人群及医生所接受。
目前对肿瘤普查的总体结论是：①普查有肯定意义的肿瘤只有宫颈癌，20～70岁的妇女，宫颈检查和刮片检查，宫颈癌的死亡率下降；②普查效果尚不明确、还有争议的肿瘤包括乳腺癌、胃癌、大肠癌和肝癌等；③大多数肿瘤的普查没有效果，包括肺癌和食管癌。
当然普查并不是必须满足上述所有条件，只要能符合其中的多数项目也可以进行普查。Wilson等［26］对判断某疾病是否适合于普查简化为如下标准；①该病是常见的严重的疾病（即发病率、死亡率高和死亡年龄较轻），疾病的自然发展史清楚，有肯定的治疗效果；②检查方法便宜、可行、可信、可靠、可重复、特异性和灵敏性高及对人体无害；③能及时得出检查结果，对检出的疾病有公认的治疗方法，且可进行及时的治疗或能对受检查提出进一步的检查信息，即普查后防治工作有效。依据这三条标准，可以看出乳腺癌可否进行普查的关键在于发病率。如果假设乳腺癌的人群发病率是100／10万，从10万人群检出这100例患者，其经济／效益比将是不言而喻的。同时，由于普查的灵敏性与特异性等因素的影响，投入巨资进行普查卫生行政部门是不会接受的，即使是在美国，也难以接受这种普查的巨额经费开支。因此，世界卫生组织提倡对肿瘤知识的宣教而不提倡普查，就是因为尽管绝大多数肿瘤的所谓高发，在与其他常见病相比时则实属低发。因此，乳腺癌的普查，目前主要在高危人群中试验进行。
2.3 普查人群的确定
“癌症普查原则”之一是确定人群中有足够多的潜在患病者。按照理论，乳腺癌的危险因素的评估可能会提高普查的效率。最理想的情况是，考虑危险因素设计的普查方案应把真正的低危人群排除在常规检查之外，同时根据医学组织的建议制定合适的个体化普查方案。还要充分考虑费用效率比和受试者个人的意愿。
对流行病学调查发现的乳腺癌高危因素的危险强度评价主要通过病例-对照和人群的流行病学研究，也就是暴露于某因素的人群和非暴露于某因素人群的疾病发生率的比较，称为相对危险性（RR）。如果RR是２，我们就认为暴露于某因素的人群患病可能性是未暴露于某因素人群的2倍。
那么暴露于某种因素的人群发病率（P某因素）=RR某因素×P0（无因素人群发病率）。
通常的群体中不只是存在某一单一的危险因素，这时人群的RR已不再是某单一的RR。例如某人有乳腺癌家族史并且自己有乳腺囊性增生病史，相对应的RR分别是3和2，那么总的危险因素的RR是3×2=6。当然并不是所有的危险因素同时存在时都是相乘关系，有时是相加的，也可能是递增关系。这只能从适当的统计分析运算中得到真实的多种危险因素共同作用的RR，经计算可得出多种危险因素共同作用时的发病率（Ii）。
Ii=Ri（多种因素的RR）/RP（平均RR）×IP （平均发病率）
当有家族史、良性乳腺病史、初潮年龄小、首次生育年龄和绝经年龄5种因素时，总平均危险因素的RR为6.53。
对于高危因素的分析发现，其一级亲属绝经前患乳腺癌提示有乳腺癌遗传倾向，或有乳腺癌相关基因的遗传变异，是否采取更进一步的监控要根据专家的意见（表24-4）。以前诊断为乳腺癌、DCIS、小叶瘤或不典型增生患者应与医生讨论后制定更进一步的监控方法。对非高危人群女性，进行普查也要考虑多方面的利弊（如时间和费用的支出、假阳性结果引起的焦虑和不可避免的活检带来的痛苦）。所以，医生要向患者详细说明乳腺癌的风险，普查的优点，普查的预期及相关的危害。由于大部分女性一生中不会患乳腺癌，他们可以选择不参加普查，或减少检查次数，延后初次普查的年龄，以减少假阳性诊断带来的危害，当然，同时会带来乳腺癌早期检出概率的下降。
因为乳腺癌的风险随着年龄增加，乳腺癌普查相关的风险和优点也随着增加。在乳腺癌的风险相对比较低的年龄，Gail等［27］提议使用女性的风险因子来决定在50岁前是否开始普查。常规乳腺X线摄影检查对具有以下条件的≥40岁的女性是合适的：①有乳腺癌病史；②上次乳腺活检是非典型增生、2次以上乳腺活检是良性；③母亲、姐妹或女儿有乳腺癌病史；④45～49岁时的乳腺密度仍＞75％。根据他们的计算，在这个模型中40岁女性只有大约10％应参加普查，45岁的有68％，49岁的有95％。尽管该模型在发现大部分乳腺癌病例时是有效的，但在决定对某一个体是否应用摄影检查仍有争议，因为按照该模型，建议不进行乳腺X线摄影检查的女性中乳腺癌患者比例占总数的1/4。
另一个有助于了解妇女个体乳腺癌风险的工具是称为“风险盘”的人机交互式乳腺癌风险测定系统。评估的考虑因素包括当前年龄、月经初潮年龄、第一胎生育年龄、生育数目、直系亲属中的乳腺癌家族史、乳腺组织活检史和是否存在非典型性增生等（表24-5）。
Wolfe［28］提出了乳腺钼靶影像分类标准（mammographic parenchymal pattern），其分类如下：N1 代表正常乳腺组织，表现为低密度的基质伴有大量脂肪；P1 代表乳腺导管凸突，面积小于乳房的1/4；P2 代表乳腺导管突出大于乳房1/4，并常伴有结节；Dy 代表乳腺基质密度增加，有或无结节区域。Wolfe最初将P2及Dy型划规为乳腺癌的高危人群，但颇有争议。de Stavola等［29］于1991年报道，他们采用这种标准对4 954名妇女从1977年～1985年进行了前瞻性研究，在P2和Dy型妇女中有11例在造影检查后，半年内发生乳腺癌。有58例在6～126个月内发生乳腺癌，平均发病月数为65。发现Wolfe的划分等级与月经状况、年龄、产次、月经初潮年龄、初产年龄和口服避孕药史有关联，而与乳腺癌家族史无关联，按绝经前和绝经后二组多因素分析表明，绝经后组与年龄、肥胖、产次有关联。在绝经前组，P2、Dy二型随年龄增加而增加，绝经后组则随年龄增加而下降。表明仅用Wolfe分类划分高危人群尚欠合理，但对发现乳腺有异常病变是非常有用的。
胡永升［30］将女性乳腺X线表现分为致密腺体型（Ⅰa、Ⅰb）、透亮脂肪型（Ⅱa、Ⅱb）、索带导管型（Ⅲa、Ⅲb和Ⅲc)和中间混合型（Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc），共4种10大类。认为其中患病危险度较高的乳腺类型有Ⅱb、Ⅲc和Ⅳc。为了进一步探索上述研究的可能性，研究者随访分析了714例在门诊首次摄片为非乳腺癌的病例，进行了1.5～8年的随访，发现其中有25例乳腺癌发生，其中有16例发生于首次摄片为高危险类型组的患者中，有9例发生于首次摄片为低危险类型组。
金宗浩等［31］本着临床实用和方便操作的原则，对乳腺分型作了新的改进。提出我国妇女乳腺的分型方法：即脂肪型（N）、致密型（AD）、团块型（Dy）、导管型（P）和萎缩型（T）五型。在每一种类型中，又将主要代表该型的X线征象的分布和数量的多与少，再细分1型和2型。经1978年～2002年近40万人次乳腺防癌普查的实际应用，显示出其实用、方便和更符合我国妇女实际情况的特点。
近年来，高清晰度的乳腺高频摄影机的临床应用为临床检测提供了较为满意清晰度的乳腺X线片，能穿透既往被认为属“致密型”结构的乳腺组织，并能显示＜0.2 mm的细微钙化灶，配合三维立体定位、自动穿刺活检仪的使用，不少早期乳腺癌被及时地检测出来（图24-6）。因此，在广泛应用高清晰度的乳腺高频摄影技术后，有可能对原有的乳腺高危类型进行新的划分，这将对推进乳腺癌早期检测工作的开展有很大的积极意义。
将乳腺癌普查的范围限定于乳腺癌高危人群是提高乳腺癌普查的经济/效益比的有效措施。高危因素分析将为乳腺肿瘤的预防和早期检出提供有价值的参考依据。但是否能将其作为乳腺癌防癌普查对象的初筛指标以限制普查对象还尚有争议。据国内外的研究和临床应用，其效果并不十分理想。
1984年，Solin报道在对17 543例妇女的乳腺普查试验中，收集了这些妇女8个高危因素的数据（包括任何的家族史、乳腺活检史、月经史、妊娠史和激素使用情况等），总结认为在诊断出的246例乳腺癌患者中，如果筛选时仅考虑乳腺活检史和家族史两个因素，将会有超过1/2的患者不能被检出，如果只考虑任何一个高危因素，将有超过40％的患者被遗漏。爱丁堡试验［32］的分析得出了相似的结论。在考虑了乳腺活检史和家族史两个因素后，筛选出大约20％的高危人群，他们中的乳腺癌患者只占总体的30％,当再加上月经状况和首次生育年龄＞30岁两个因素后，筛选出的乳腺癌新病例增加了29.6％。所以，过多关注于危险因素将会导致遗漏大多数无症状人群里的癌症患者。Madigan等［33］应用国民健康与营养情况调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）的流行病学随访研究数据，对乳腺癌各种危险因素的总体归属进行了评估。使用已确定的各种危险因素，例如高龄初产、无生产史、高收入家庭和直系亲属中有乳腺癌病史等等。发现这些危险因素只与接近41％的乳腺癌患者有关系。所以，如果以这些已确定的危险因素为基础进行普查的话，将有超过1/2的病例被漏诊。因此，在开展乳腺癌防癌普查时，应考虑“高危因素”的选择可能，但不能拘泥于“高危因素”，需结合临床物理检查和其他辅助检测的结果，进行综合判断。
有关乳腺防癌普查开始的年龄时间的依据是乳腺癌的年龄流行病学特点。在美国，大多数乳腺癌普查指南建议女性在≥40岁时开始普查，40岁是大多数RCT试验应用的年龄下限，Shapiro［34］观察了≥40岁的女性，发现超过1/3的乳腺癌死亡患者是在40～49岁时确诊的。2002年，美国外科医师学会（ACS）和美国预防服务部（PSTF）制定了最新的乳腺癌普查指南，根据1997至今发表的资料，两个组织都建议女性在40岁时开始常规的普查。美国国立癌症研究院（NCI）建议不要强行规定一个特定的年龄开始普查，并建议40多岁和50岁以上的女性的普查间隔为1～2年（表24-6）。由于在随机研究中缺乏足够的证据（仅有一个研究包含≥70岁的女性）和经济/效益过低，对≥70岁的女性是否还需要普查仍有异议。
由于我国妇女的生活习惯、社会环境和人文背景的不同，乳腺癌的流行病学调查已提示了我国妇女的发病情况与美国妇女有明显的差异。我国妇女的发病高峰年龄为40～49岁，而美国妇女则为50～59岁，与其相比我国妇女要提前10年；在30～39岁年龄组间的发病率比较中可以发现，我国妇女为21.4％，美国妇女仅为7.3％；在＞70岁的年龄组中，我国为4.8％，美国为24％。在北京妇女发病年龄的研究中发现，尽管30～64岁的妇女人数只占全部女性人数的39.9％，但却有83.1％的乳腺癌发生在这一阶段中，上海的研究资料显示出，乳腺癌发病年龄平均47.9岁，发病范围是20～86岁，发病数从30岁开始上升，以40～54岁为高峰。可见，我国妇女的乳腺防癌普查年龄应早于美国，以30～64岁为宜。
何时结束普查取决于本人生存预期和患其他疾病的情况。尽管美国女性的平均寿命是79.8岁，但在70岁时，妇女对自己的平均生存预期是15.4年。对老年女性进行乳腺X线摄影检查的决定应因人群不同的健康状况、摄影检查普及的情况、人群数量、和伴发疾病的不同而适时调整，单纯根据年龄制定的指南是不完善的。Walter等［35］根据四分法计算了美国女性不同年龄时的生命预期，例如，75岁的女性中生活质量最高的1/4可以再活超过17年，50％的人可以活至少11.9年，最低的1/4低于6.8年。最低的一组包括患充血性心力衰竭、依赖氧气的慢性阻塞性肺病、依靠透析的晚期肾病、中重度痴呆的女性等。四分法的分析显示要综合考虑健康状况，单纯年龄只是预计寿命的一个很弱的指标。ACS的观点是，只要她身体健康，就是乳腺癌普查的侯选者。
2.4 普查的方法
乳腺防癌普查应是有特定的普查目的和任务，在特定的地区、时间和人群中，采用特定的调查诊断方法，对预先确定的对象进行乳腺疾病、尤其是乳腺恶性肿瘤的检测，同时对受检者进行健康指标和流行病学的调查。专门组织的一时性调查，即在特定的时间内进行不连续的登记和检测，其结果属“时点现象”。全面调查检测，即在普查前已确定了覆盖范围，对范围内的所有女性人群进行检测称为“普查”。其中为了了解乳腺疾病的发病情况，在总体人群中根据随机化原则抽取一定数量的检测对象（抽样样本）进行检测试验，用于估计总体疾病的情况称为“抽样调查”。在对女性人群的发病情况做了全面分析的基础上，有目的的选定典型如高危人群、年龄分组和职业分组等进行检测调查的方法称为“典型调查”。如果有可能将普查和抽样调查、典型调查合理地结合起来，做到点面结合，既了解了较全面的区域女性乳腺疾病的发病情况，又有较详细的局部地区的发病资料，从宏观及微观上掌握了当地妇女乳腺疾病发病的实情，才能更好地完成乳腺疾病的防治任务。
开展乳腺防癌普查必须有经验的专科医师主持；必须有高敏感度、高清晰度的普查设备；必须有可靠的治疗技术和手段作保证；必须有严密的随访、复查制度；必须长年开展，持之以恒；必须有实实在在的承诺。普查的具体步骤与注意事项如下。
2.4.1 建立普查档案 普查的第一步，由专业医务人员做详尽地作问卷调查。包括患者的月经史（包括初潮年龄、绝经年龄）、分娩史、哺乳情况、个人史和家族史等，建立普查对象的详细病史档案。并对乳腺癌高危人群作重点检查，由专人作长期跟踪随访。
2.4.2 专科医生体查 普查的第二步由专科医师对受检人员作详细的物理触诊。专科医师对受检妇女进行认真、细致的CBE，不遗漏乳腺内的微小结节和细微改变，包括乳头溢液、乳晕皮肤改变等。详细周密的触诊包括双侧乳房的四个象限、各区域淋巴结等。经专业训练的专科人员能检查出＜1 cm的早期乳腺癌。对腺体组织片膜状增厚和孤立性小结节仔细检查。注意肿块大小、形态、活动度及肿块表面和边缘情况、与皮肤和深部组织关系等。为了保证普查质量，要求参加了乳腺防癌健康教育暨普查的妇女建立与专科医师的热线联系，并遵照普查定点医疗单位的安排，认真参加定期约定的随访和复查。普查定点医院必须向受检妇女提供满意的健康教育后的医疗服务，并对受检者做出的实实在在的质量承诺。
在乳腺癌普查实践中发现，CBE的作用明显弱于乳腺X线摄影检查。对最近的资料的分析，CBE的敏感性只有54％。USPSTF目前认为，尚无充分的证据说明CBE加入到乳腺X线摄影检查后能改善普查效果。Oestreicher等［36］通过468位1年内经CBE诊断为乳腺癌的女性，来评估CBE的敏感性，总的敏感性是35％，但大多数病例（83.6％）是通过乳腺X线摄影检查发现的。在乳腺X线摄影检查的假阴性组中，37％通过CBE诊断，但总体上只有5.7％（n=27）的乳腺癌是仅通过CBE诊断的。CBE对于＜0.5 cm的肿瘤的敏感性是17.2％，对＞2.0 cm的肿瘤的敏感性是58.3％，对年轻女性和肥胖者的敏感性降低。尽管缺少明确的证据表明CBE可降低乳腺癌的死亡率，但CBE仍作为重要的补充形式被广泛接受。有些乳腺癌不被乳腺X线摄影检查发现，如果CBE发现有一个可触及的包块，影像检查会更仔细。因此，ACS推荐CBE应该在进行影像摄影检查之前或之后短时间内进行。
2.4.3 乳腺的辅助检查 辅助检查是指各种无损伤和非侵入性仪器检查，用于乳腺疾病普查的检查技术较多，曾经试用的方法包括X线摄片、B型超声、红外热图像和强光透照或近红外光扫描等检查。各种检查都是利用恶性肿瘤细胞的不同生物学特点进行的，各自都有一定的适用范围和不足之处，作为辅助手段相互合理配合，能起到互补和提示作用，有利检出率的提高。目前公认的有价值检查方法只有超声及钼靶摄影检查。
尽管乳腺钼靶摄影检查的受照量极小，但X线对人体作用有累积效应。乳腺癌普查开展的初期，由于受当时乳腺X线摄影技术的限制，即使是到了20世纪70年代初期，乳腺X线摄影的每次照射剂量还高达15 cGy，比如今高清晰度的乳腺高频摄影中的0.2 cGy的照射剂量高出数十倍，对受检妇女可能造成伤害。美国科学院等应用数学模型研究估计，乳腺接受1 cGy的辐射量，经过10年后，可使每百万名妇女每年产生6例新的乳腺癌。Bailar［37］认为，应用X线普查乳腺癌，由于X线引起的乳腺癌新病例数可能与普查防止的乳腺癌患者死亡数大致相符（但当考虑到继续普查对于早期检出辐射诱发肿瘤的作用时，辐射诱发肿瘤对期望寿命的纯影响则并非如此严重）。因此，对X线摄影的适宜年龄和间隔有不同看法。随着乳腺X线摄影技术的不断发展，设备的更新换代使检查者所接受的X线量也明显地下降（每次检查接受的辐射剂量＜0.2 cGy），乳腺摄片而对患者可能带来的伤害已大大减少；X线片的清晰度较前大大地提高，同时，计算机辅助技术等的联合应用，使乳腺X线摄影检查在普查中的效果也大幅度的提高。在HIP计划的普查中，全部检出的乳腺癌中的33％由X线摄片单独检出，其中75％患者的淋巴结未发生转移；40～49岁的乳腺癌患者中，19％由X线单独检测出来。而在BCDDP计划的普查中，由X线摄片单独发现的乳腺癌病例增加到42％，其中近80％的患者未发生淋巴结转移；40～49岁的乳腺癌患者中，有35％的乳腺癌由X线摄片单独发现的。说明乳腺X线摄片技术的进步，提高了中青年乳腺癌患者的检出率，当然，年轻妇女乳腺组织处于敏感期，应尽量避免或减少X线摄影检查。
2003年ACS的乳腺癌普查指南建议如下［38］：①40岁开始进行乳房摄片检查；②建议20～40岁的女性定期进行健康查体，最少每3年1次；③将CBE作为≥40岁的女性健康查体的一部分，最好每年1次；④应当告知≥20岁的女性BSE的优点和不足，让其自行选择是否进行BSE；⑤应当依据老年女性的健康状况和预期寿命确定乳腺摄片的可能益处和危险，健康的女性应当继续进行乳房摄片；⑥对于患乳腺癌危险增加的女性，应当更早开始普查，缩短普查间期，应用除乳房摄片之外的普查模式，例如体格检查、超声和磁共振检查等，但目前还不清楚这些检查手段的效力如何。
美国放射学会则建议，每位健康妇女应拍摄乳腺的资料X线片，以供今后普查和诊断时作参考［39］。但摄片的年龄不宜迟于40岁。若受检妇女本人有乳腺癌病史，或有乳腺癌家族史者，拍片的年龄应提前。以后根据物理检查、X线检查情况和患者的高危因素等，再决定拍片的间隔时间是1年还是2年。除非临床诊断需要，两次拍片的间隔时间不宜太接近。但是，所有＞50岁的妇女至少每年进行1次乳腺X线摄影检查。美国妇产学会认为，＞50岁妇女应接受乳腺物理检查和乳腺X线摄影检查，乳腺资料片的拍摄结合物理检查在35～50岁进行。由临床医师根据乳腺X线片的表现类型和其他检查情况，再决定今后摄片的间隔时间。
由于受美国HIP计划对≥50岁的受检妇女有降低死亡率效果的影响，也考虑到大剂量X线对健康妇女的危害，20世纪开展乳腺癌普查的初期，普遍主张在≥50岁的妇女中进行。到了20世纪80年代初期，随着HIP计划的长期随访及BCDDP计划的进一步研究，提示普查对40～49岁的妇女同样有效。而且随着放射技术的不断改进，明确了应用的乳腺X线摄影对妇女的危害，尤其是诱发乳腺癌的可能性已是极小。因此，目前国内多主张乳腺防癌普查年龄应掌握在≥35岁。
在美国，为了降低乳腺癌的死亡率，定期的乳腺X线摄影检查作为一项重要的公共卫生方针，已经被广泛接受。1981年，伊利诺州第一个通过立法要求保险公司将乳腺X线摄影检查列入服务内容。目前，几乎全美国所有的州都立法将常规乳腺X线摄影检查作为基本保障服务［40］。现在，美国卫生保险财政委员会（Health Insurance Financing Administration,HCFA）对所有＞40岁的女性参保人提供每年一次的乳腺X线摄影检查，而不再有任何限制条款。美国质量保障委员会也已将50岁以上的妇女行乳腺X线摄影检查作为其职工健康资料信息库（Health Plan Employer Data and Information Set, HEDIS）的核心内容之一，以使妇女参加乳腺X线摄影检查有较高的依从性。临床研究也表明乳腺X线摄影检查对乳腺疾病的普查是有价值的。最近的行为风险因素监控系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System, BRFSS）资料显示，2002年，40～64岁的妇女行乳腺X线摄影检查的比例为60.5%，＞65岁的妇女比例则为63.7%［41］。
2.4.4 定性诊断的检查 在普查中，对某些病例可使用穿刺细胞学或组织学诊断。穿刺的特点是敏感性高、特异性强和诊断迅速准确，尤其对有肿块或结节性病变难以定性时，穿刺显得更为重要。是乳房X线摄影后有选择性应用的措施，其选择指征为：①对乳腺肿物的定性诊断；②对乳腺组织增生程度的测定；③对可疑乳腺肿瘤病理的组织学和细胞学诊断；④进行乳腺组织或乳腺肿瘤组织的激素受体测定。
2.5 普查的影响因素与效果评价
2.5.1 时间领先偏差 时间领先偏差（lead-time bias）是指由于乳腺普查组比非普查组诊断提前而造成的生存率提高的假象。在大多数情况下，普查发现的病例要比症状发作时才确诊的病例存活时间长，因此，我们就要从生存时间延长的表面现象中分辨出对预后改善的真正意义。普查的目的是获得诊断提前时间，如果在症状发作前就开始对患者进行诊断和治疗能够取得很好的效果，则普查组的预后改善就应与提前时间有相关性，而且普查组死亡率会明显下降。反过来说，如果提前时间只是提前了诊断的时间，而没有延长患者的寿命，普查组与非普查组都在自然病程的同一时期死亡，即普查组只是表面上延长了患者的寿命。普查延长的生存时间，可能正是被提前诊断的领先时间，使由普查检出的肿瘤患者仅延长了“患病期”，并不是真正改变了患者的预后（图24-7）。
由于早期乳腺癌缺乏明显的自觉症状，一旦肿瘤被临床扪及而诊断时，肿瘤细胞已经过了无数次的分裂，可能早已进入了周围淋巴结，甚至已经发生了血行转移，因此此类乳腺癌已不能称为早期。普查的真正意义是，希望在肿瘤患者出现临床症状前，或乳腺癌发生浸润前，采用多种方法将其检出来。也就是说，对于乳腺癌的普查，只有在其自然发病期前被及时地检测出来，才有可能被临床“治愈”，并最终达到降低死亡率的目的。由于疾病的普查存在“临界点”问题，即某一疾病通过现代检查手段可以检出的最低限度的临床表现，如肿瘤必须生长到某一大小，临床才有可能检出。如果肿瘤在临界点前被检出，那么有可能改变疾病的自然演变过程。有时虽然乳腺肿瘤在患者出现自觉症状前的自然发病期前被检出，但是已超过了此临界点，则仍不能改变其预后。所以，乳腺防癌普查的目的不但要求在自然发病期前，而且希望在临界点前早期及时地发现，才能真正地达到预期的普查目的。
当然，临界点不是固定的，随着检查技术的进步，临界点发生明显的变化，如在没有CT及MRI等现代影像检查技术的时代，肝实际内≤1 cm的肿瘤是难以检出的，目前影像技术已经可以检出直径0.5 cm的微小病变。同时，各种肿瘤的临界点各不相同，即使同一肿瘤，也可因肿瘤细胞的分类、生物学特性和已经接受的治疗方法的优劣而不同。生物学行为较好、细胞倍增时间较长、发展较慢的肿瘤，其临界点的位置在患者发病过程中的部位常常后移，普查由此可获得降低死亡率的理想效果。反之，肿瘤细胞的恶性程度较高、细胞的倍增时间较短和发生远处转移较早者，那么即使是体积＜1 cm的早期乳腺癌的病例中，也可能早已发生了远处转移，则临界点的位置就前移，普查往往难以取得理想的效果。因此，要提高乳腺防癌普查的实际效益，就必须采用灵敏的检测方法，正确把握普查的间隔时间。如通过普查检出浸润期前的乳腺肿瘤，则无疑可防止乳腺肿瘤浸润的发生。如普查检出的肿瘤虽已发生浸润，但由于其病期较患者的自然发病为早，只要检出时仍在临界点之前，则仍有降低乳腺恶性肿瘤所引起的死亡可能。
2.5.2 病程长度偏差 病程长度偏差（length-biased sampling）是指普查更容易诊断出生长缓慢、侵袭性小的肿瘤，而容易漏诊生长迅速和侵袭性强的肿瘤，这样会导致经乳腺普查诊断出的乳腺癌死亡风险偏小，从而夸大了普查的作用，影响最终结果。由于某些肿瘤本身发展缓慢，即使普查时未检出，未予治疗，患者也不会死于本病。如年轻女性隐匿性乳腺原位癌的发生频率为18％，老年妇女浸润性乳腺癌的检出率为8％，隐匿性原位癌的检出率为18％，死于临床诊断为乳腺癌的患者，对侧乳腺的恶性病变(转移、浸润或原位癌)高达80％，通过普查，可能造成过度诊断继而进行过度治疗问题［39］。普查还常常可发现一些肿瘤的临界性疾病，也易导致施行过激治疗。
2.5.3 自我选择偏差 自我选择偏差（self-selection bias）或称志愿者偏差（volunteer bias）是指由于普查组与对照组人员自身条件差异所造成的。由于肿瘤普查常常在自愿人群中进行，因此，实际的受检人群并不能代表真正的自然人群。这种自我选择的群体有恶性肿瘤高发危险因素者往往较自然人群相对多（如有高危家族史等）。
2.5.4 标签效应 通过普查，常常可在自然症状出现之前发现肿瘤，已被检出的肿瘤患者早早地被带上了癌症患者的帽子，由此而造成的心理影响称为“标签效应（labelling affect）”。其后果表现为一部分临界病变的“过度治疗”，假阳性患者徒受虚惊的心理精神压力，假阴性患者因此放松了警惕而延误诊断。
2.5.5 过度诊断偏差 过度诊断偏差（over-diagnosis bias）的结果是“过头治疗”。普查组人群的癌症检出率及检出病例中早期病例的比例，常作为评价普查工作是否有效的指标，但这一结果也并不绝对可靠。因为通过普查常可发现一些处于临界状态的肿瘤，这种病变常是仅有轻度恶变甚或是非恶性的，普查的方法越灵敏，被检出的这种病变也就越多，而这些病变常很可能终其一生也不出现症状，更不导致死亡。由于过度诊断导致了治疗过头，增加了医疗费用的支出及患者不必要的精神及肉体损害。
2.5.6 普查的伦理学问题 关于普查所涉及到的伦理学问题不得不引起我们的重视。患者就诊是建立在正常的医患关系基础之上的——在接受解除痛苦治疗的同时，发生在某一特定时期内的“新痛苦”是必然的，是患者为了以后更好的活着所必须付出的代价。普查是医生与“健康人”之间的关系，接受普查的大多数人不仅没有得到好处，还会遭受一些痛苦。因此，普查方法的选择显得尤为重要。
2.5.7 经济/效益比 在美国，30 年来癌症的防治经费持续上扬，仅美国国立癌症研究所（NCI）的年预算已达40亿。我国如何将有限的人力、物力公平的分配给整个社会以便取得最大的效益是不得不考虑的问题。乳腺癌普查合理的年龄界定就充分体现了这一问题，如北美洲对＞50岁的妇女不进行常规乳腺癌普查，其原因之一就是经济／效益比问题。
2.5.8 间期癌问题 于两次普查间歇时间内发现的癌在流行病学调查中称为“间期癌”。由于间期癌的问题，两次普查的间隔时间是一个有争议的问题，国外一般认为1～2年为宜。普查的间隔时间的取舍与潜伏期（又称可检测的临床前期）有关。潜伏期是指从估计发生突变的时间到有临床症状的这段时间。“提前时间”是指乳腺普查发现病变到有临床症状的这段时间。如果普查间期大于平均潜伏期，就会使得到的数据偏低，因为会有较多的病例在间期内由潜伏期发展到临床症状期。
乳腺癌的潜伏期与提前时间因妇女的年龄和组织学类型不同而有较大的个体差异。Tabar等［42］估测，40～49岁女性乳腺癌的潜伏期大约是1.7年，50～59岁为3.3年，60～69岁为3.8年。在理想条件下，提前时间应与潜伏期一致，而在实际工作中确是难以实现的。但了解潜伏期的数值有助于我们确定乳腺普查的周期。潜伏期决定了提前时间的理论上限，即我们能够获得的诊断乳腺癌的最大提前时间。从理论上看，≥2年周期的乳腺普查，对≥50岁的妇女是合理的，但对＜50岁的妇女就显得太长了。
乳腺癌虽然有较长的临床可检出阶段，但由于乳腺癌的生物学行为往往不尽相同，少数生长较快、预后不良的的肿瘤，可于2次普查的间隔时间内发病。根据我国“七五”攻关课题的研究，普查的间隔时间为1.5～2年为宜，在此期间乳腺癌的发生率为全部乳腺癌的16.9％，其中有5.6％的病例可在适当放宽手术活检的指征后，由病理检测出。因此，普查的漏诊率以及“间期癌”的实际发生率为5.6％，而且，此类的间期癌无论Ⅰ期癌的比例或患者腋淋巴结转移情况均与普查检出的相仿。所以，有理由认为目前我国乳腺普查的间隔时间可定为2年。对其中高危人群每年进行1次检查是适宜的。如果受检对象在普查的间隔内能坚持开展自我检查，则更有利于“间期癌”的早期发现。
2.5.9 普查结果评价指标 普查最终有正常（阴性）和异常（阳性）两种结果。根据在普查时有或没有患乳腺癌，结果可以分为四种情况。阴性的结果可能是真阴性或假阴性，阳性的结果可能是真阳性或假阳性。每个原始结果将根据患者1年后的情况最终界定。①真阳性（TP）：乳房X射线照片异常，同时患者在1年内行活检确诊为乳腺癌；②真阴性（TN）：乳房X射线照片正常，1年内未发现癌症；③假阴性：X线照片正常，但1年内经活检证实为乳腺癌；④假阳性（FP）：乳房X射线照片异常，但1年内未发现患乳腺癌。假阳性有３种情况：FP1指乳腺X线照片异常，同时或在随后的其他影像学检查中未发现异常，观察1年，未发现癌症。FP2指乳房X线照片异常，并建议做活检或手术治疗，1年内未发现癌症。但是只是建议做活检，患者可能做也可能未做。FP3指乳房X线照片异常，1年内做活检发现是良性疾病。
（1）敏感性：是指真患有乳腺癌在检查时被发现的可能性，是指在普查时有异常且发现后1年内发现患乳腺癌的比例［敏感性=TP/（TP+FN）］，Day等［43］提出另一种计算敏感性的方法，是基于研究组和对照组检出率之比，研究组的数据要除去初次普查检出的患者。乳房X线检查的敏感性在≥50岁的女性中要比40～49岁的高。40～49岁的女性的敏感性是53％～81％，而对于≥50岁的女性的敏感性是73％～88％。如果使用合适的间期检查，青年和老年组间的敏感性差别会显著降低。可以影响敏感性的另一个因素是乳腺的密度。青年女性比老年女性的密度一般要高，而老年女性使用激素治疗可能降低敏感性。
（2）特异性：是指诊断结果正常的人没有发生癌症的可能性，也就是在普查时检查正常的人在1年内没有发生乳腺癌的比例［特异性=TN/（TN+FP）］。特异性也是一个重要的评价普查项目效率的指标，特异性很小的变化往往意味着项目效率和花费巨大的差异。根据疾病预防和控制中心（CDC）国家乳腺和颈部癌症早期监测项目的资料，这个项目有美国上百个机构参与，超过200 000名女性参加，提供出了不同年龄组妇女的特异性数据。特异性在40～49岁乳房X线摄影检查异常的女性是5.8％，50～59的是5.6％。
（3）阳性预测值：是指根据标准修正的阳性异常结果中，乳腺癌患者的比例［PPV1～3=TP/（TP+FP1～3）］。PPV1是指在所有乳房X线检查异常的女性中癌症患者的比例。PPV2是指有异常的乳房X线表现并建议行活检或手术治疗组中癌症患者的比例。PPV3是指在所有的经活检诊断为癌症的患者比例。根据卫生保健研究和监控部门，PPV1合适的目标是5％～10％，而PPV2和PPV3的目标分别是25％ 和40％。阳性预测值受接受普查人群实际发病率高低的影响，随着发病率的上升，阳性预测值增高。
2.6 评价普查效果的原则
评价普查工作的最终指标，必须是以目标人群中开展普查的某一种肿瘤的死亡率的变化为准。由于上述诸多需予以排除的干扰因素，因此在评价某一肿瘤的普查工作效益时，必须遵循下列原则。
2.6.1 设立对照组 ①设立有可对比性的随机对照组，以对普查方案进行评价，是避免各种偏性的最好的方法。②在设立严格随机对照组有困难时，也可在条件相类似的不同地区间作为对照进行对比。③如上述两条件均不能做到时，则也可考虑以同一地区在开展普查工作的前后进行对比评价。④除上述的最终指标外，还可对比两组病例的病期早晚、生存期的长短以及检出病例是否增多，与检出时的年龄是否提前等作为参考。
2.6.2 评价时间 由于普查工作常需持续一较长的时期，因此除按上述原则进行最终评价外，还可进行阶段性的评价。
（1）即期指标：是指第一轮普查工作结束后，即可就该次普查的普查率、检出病例的病期比例、诊断时的年龄以及初筛检测的假阳性率进行评价。
（2）中期指标：是指首次普查工作后的1～3年期间，由于在此期间普查的漏诊病例将会自然发病，故可就其假阴性率及全部病例的病期比例进行评价。
（3）远期指标：普查工作开始后的3～5年，可对比全部病例的相对生存率以作评价。
（4）最终指标：一般指普查工作开始5年以后，可将普查人群的该肿瘤死亡率、全部病例的死亡率、发病例数和死亡例数之比作为评价指标。
另一很重要的评价有效性的指标就是生活质量的提高，但遗憾的是目前尚未建立此一很重要的度量指标。
3 结语
乳腺普查是控制乳腺癌发病的一个里程碑式的措施。从美国HIP计划和BCDDP计划的实施中，已确定了乳腺物理检查和乳腺X线摄影是普查的合理的组合。但临床医师的物理检查并不能扪及无肿块形成的早期乳腺癌，即使对1 cm左右乳腺癌的确诊，临床触诊常常也感到困难。虽然乳腺X线摄影是有效的检查手段，但对每一位受检者都进行双侧乳腺的X线摄影，除了由X射线带来的危害外，所增加的普查费用支出和普查工作量的上升，就连经济发达的西方国家也难以承受。因此，研究和寻找更合理的应用现有的资源，减少摄片数量，正确掌握普查的间隔时间，并积极寻找经济、敏感而又无伤害的检查方法，以提高普查的经济效益和社会效益，是今后开展妇女乳腺防癌普查的探索和努力的方向。