医学史上四大伦理公案 ：稀缺医疗资源怎样分配？
稀缺医疗资源的分配原则，涉及社会、法律、信仰、文化、价值观等多方面因素，是医学伦理学的一个重要组成部分。本文介绍了医学史上几个经典案例引发的争议，以及学术界在这一领域的研究成果。最后介绍了欧美医学伦理专家在此基础上提出的新冠病毒疫期，ICU病床、呼吸机、疫苗等资源供不应求时的分配方案。
撰文 | 何笑松（加州大学戴维斯医学院退休教授）
在大一学生的选修课上，笔者出过这样一道作业题：假定一场类似1918年西班牙大流感的瘟疫已经暴发。有个疫苗能预防这种传染病，但数量有限，不能满足所有人的需要。请问这些疫苗应当优先给谁使用？为什么？提示：此题无标准答案，答题的重点是说清楚“为什么”。
不出所料，收回来的答案五花八门。但看得出学生们都动了脑筋。孺子可教也。
“抽签决定。不分贫富贵贱，人人平等。”好。
“医生护士优先。他们保持健康，才能救助病人。” 不错。
“妇女儿童优先。儿童是社会的未来，母亲要照顾孩子。”有道理（这位也可能刚看过《泰坦尼克号》，仍在感动中。）
……
这道题涉及医学伦理学的一个重要内容，就是稀缺医疗资源的分配原则。本班学生有一半表示将来想学医（美国医学院要求申请入学者具有大学本科学位），先给他们来点医学伦理的基本概念， 不算误人子弟。
一般人也许对医学伦理这个词汇不太熟悉，但它关乎我们每个人得到的医疗保健服务。半夜发病到急诊室求医，你会发现并不是先到先看。有些病人等候的时间很长，有些则不用等候。为什么？因为此时此地，对于挤满候诊室的急诊病人来说，医生和病床床位就是稀缺资源。接诊护士必须以最快速度判断每个求医者的大致病情，然后根据一定的原则，确定其就诊次序。急诊室只是个最简单的例子，通常决定顺序的依据是病情的轻重，是否直接危及生命，病危的先，症轻的后。多数情况下，稀缺医疗资源的分配并非仅由临床医学指标决定，而是包含了社会、法律、信仰、文化、价值观等多方面因素的综合考量结果。
人命关天。可是当救命的医疗资源供不应求时，怎样分配才算公正合理，这个棘手的难题由来已久。医学史上与此有关的几件往事充分表明了其复杂程度，因此成为医学伦理文献中的经典案例[1]。本文选择几例简介如下，以飨读者。一胰岛素
1921年，加拿大医生班廷（Frederick Banting）成功地从动物的胰脏分离得到胰岛素，用于治疗糖尿病。这一重大发现使1型糖尿病从一种致命的疾病转变为可以控制的慢性疾病，班廷因此荣获1923年的诺贝尔医学奖。与荣誉接踵而来的，是潮水般的求医患者，班廷手头有限的胰岛素根本无法应付。在既无规章可依，又无先例可循的情况下，他只能主观随意地决定哪个病人可以先得到治疗。在得到治疗的病人中，有些是班廷直接的关系户，例如当年军中同袍介绍的病人；有些是人脉广泛的政坛人物，如美国国务卿的女儿，等等。这自然令那些求药不成的病人怨声载道。这个早期的例子使医学界第一次清楚地意识到，稀缺医疗资源的分配对象必须按一定的客观标准来选择。二青霉素
除了胰岛素，还有一种新药为其发明人赢得诺贝尔医学奖，就是青霉素。虽然青霉素是英国微生物学家弗莱明（Alexander Fleming) 早在1928年发现的，但直到第二次世界大战期间，出于战场伤病救治的需要，对青霉素作用的临床测试才在美国军方的主导下完成。与此同时，青霉素的工业化生产也逐步实现。然而由临床试验揭示的优异抗菌效果带来的强劲需求，与工业化生产初期有限的产能形成了巨大的反差，最早的产品只能完全供应军用。由于产品极端稀缺，军方甚至从注射了青霉素的病人尿液中回收青霉素来重复使用。为了避免当年胰岛素分配的乱象，军方组成了一个专家组，制定了两条医学标准，用于判断病人是否适用青霉素：1. 青霉素对特定疾病的疗效；
2. 患者痊愈的速度。例如，淋病是一种由细菌感染引起的性传播疾病，用青霉素治疗十分有效，病人可以迅速康复重返执勤岗位，因此患有淋病的军人就可以优先得到青霉素治疗。
随着青霉素产量的增加，一小部分产品开始被划归民用。此时青霉素已逐渐被公众知晓，民间需求剧增，但因数量有限，只能实行严格的管控。全权负责管控的是一个独立于军方及政府机构之外、由医药专家组成的化疗药物委员会（COC）。COC根据每个病人感染的细菌类型以及病情轻重，决定是否给予青霉素。如果病人所感染的细菌已对磺胺类药物产生抗药性，则可优先得到青霉素治疗。决策过程完全封闭，外界无从得知。
与当初班廷分派胰岛素的方法不同，COC的决定完全取决于预期的临床效果，而与病人的身份、社会地位、经济状况无关，也不受为病人陈情的信件多寡或者媒体的关注程度影响。COC与其主席基弗博士（Chester Keefer）因此常遭到抨击，被斥为铁石心肠、冷漠无情的家伙。公众的不满主要在两个方面，一是青霉素的管控机制排斥了民众的参与权和知情权；二是大战期间，老百姓已经被迫为战争做出种种牺牲，而现在他们对青霉素的需求又被置于军人之后。还有一个原因就是许多人并不真正了解青霉素的作用，误以为它是起死回生的万应灵丹。
1943年秋天，康涅狄格州有一名29岁的医生希金斯病故，家人和朋友将其死亡归咎于COC拒绝提供青霉素，公众的不满由此达到顶点。有个前任国会议员不满于这位受人尊重的年轻医生不治身亡，而患性病的士兵却能得到青霉素治疗，投书表达他的愤怒：“我认为（有关部门）拒绝为希金斯提供青霉素是犯罪行为。我还在报上读到，有些因生活不检点染上肮脏疾病的人却有青霉素可用……”
这个案例表明，尽管医学指标是COC筛选病人的唯一根据，青霉素的分配还是不可避免地受制于非医学因素，例如军需优先于民用的政治决定。而且即使是在大战时期，国家处于紧急状态，选择病人的标准与决策过程如果不够透明公开，还是难以获得公众的理解和支持。三血液透析
人工肾和血液透析技术是在1940年代发明的。直到1950年代末，血液透析都只是用于抢救急性肾衰竭病人。1960年，美国西雅图的肾病科医生施莱纳（Belding Schribner）改进了透析时用的动静脉分流器，使得慢性肾衰竭病人有可能通过定期接受血液透析来延长生命。1962年，施莱纳在西雅图创办了全世界第一家血液透析诊所——西雅图人工肾中心，共有六台透析机，接受末期肾病患者定期上门透析。由于治疗费用高昂，一般人无力承受，诊所得到州政府的财政资助。可是闻讯而来的病人很快就远远超过了诊所能够接纳的数量。怎么办？
能不能得到透析治疗，关乎每一个末期肾病患者的生死。施莱纳医生不愿意亲自做这个决定，于是就组织了一个匿名的九人委员会，其中包括两名医生，七名其它行业人士，负责挑选接受透析的病人。
这便是有史以来的第一个医学伦理委员会。委员会认为，疾病并不仅仅影响个人的健康和生命，还影响病人的家庭乃至社区的社会经济生活，应以此为基础，制定选择病人的标准。诊所是由华盛顿州纳税人资助的，因此外州病人一律不予考虑。本州病人要优先得到治疗还需满足两个条件：1.病人失去工作能力后，家庭中需要申请州政府救济的人数最多；2. 社会价值最高。所谓“社会价值”，包含了病人作为一个劳动者、家庭成员、义工所作的贡献，以及病人一旦死亡对社会造成的负担和损失，尤其是身后无人抚养的儿童。根据这些标准，中选的第一批病人大多为职场努力、子女多、积蓄少、积极参与教会及社区事务的男性一家之长。这样的选择充分反映了委员会成员所代表的白人中产阶级清教徒的价值观 [1]。
1960年代初正是美国黑人民权运动方兴未艾之时。尽管废除民族、宗教、性别等种种歧视的民权法案到1964年才在国会通过，但是，根据“社会价值”来选择治疗病人的做法一经媒体报道，还是遭到了广泛的批判，被认为是将社会成员划分为三六九等，有歧视之嫌。委员会因此被迫改组。新组成的委员会不再根据病人对社会的贡献来决定是否得到透析，而是改用医学标准。
血液透析是一项长期、困难的治疗措施，病人主动配合的程度对治疗效果影响很大。为了提高疗效，确保有限的资源不浪费在不能积极配合的病人身上，委员会详细调查病人的教育、就业等个人历史，并且进行心理测试，以此来评估病人对透析治疗的“心理适应度”，作为选择病人的标准。
由于心理适应度这个标准着眼于治疗效果，因此被认为是一项医学标准。可是委员会确定心理适应度的方式，却很难区分病人的哪些行为可能影响治疗效果，哪些行为只是出于社会偏见被挂上“不良”标签，其实并不一定影响病人预后。例如，有个透析候选病人是个22岁的失业卡车司机。他的妻子患有肥胖症，而且对要求她控制体重的医生建议心怀抵触情绪。这个病人在委员会审议时没有得到批准，理由是如果他的妻子连自己的超标体重都不愿意遵照医嘱加以控制，怎么能指望她支持鼓励丈夫积极配合医生接受透析治疗？由此可见，“心理适应度”虽然表面看来像是医学标准，其实依然受到委员会成员心目中理想的中产阶级行为准则影响。
稀缺医疗资源分配的一个重要原则，是要使有限的资源得以发挥最大的效益。可是对于“最大效益”的定义，本身就充满争议。假定有两个需要急救的病人，一个濒临死亡，抢救存活的可能性不大；另一个病情较轻，但随时可能恶化。这时有限的资源应该先用于救治哪一个？选择病人的医学指标可以涉及病情的轻重、预后的好坏（治疗成功机会的大小）、治疗后生活质量的高低，这个决定的过程不可避免会受到社会价值观的影响。肝脏移植病人的选择是另一个例子。四肝移植
对于终末期肝病患者来说，换肝手术是延长生命的唯一希望。由于来自捐肝者尸体的肝脏来源稀少，许多病人在等候期间死去。
怎样确定病人接受移植的优先次序？1990年代，确定优先等级的标准在美国发生过一次根本的变化。1998年以前，所用的标准包含两个因素：一是预后，即预测的移植手术效果的好坏；二是等候移植的时间长短。这个选择标准遭到各个立场的批评。有人认为所有病人不论病情及预后如何，应该机会均等，按排队先后次序接受治疗；有人则认为这样的标准对穷人和少数族裔不公，因为这些人群的医疗保健服务较差，终末期肝病得到诊断、被列入等候名单时病情往往比排在前面的富裕病人严重，而且手术的预后较差。
这个例子表明，以排期定先后的做法看似公平，但在病人得到的医疗服务程度不等的情况下，还是会被认为不公平。
一片争议声中，美国政府于1998年制定了接受肝脏移植优先等级的新政策，将病情——即需要治疗的紧迫程度——置于治疗的预测效果和排队等候时间之上。终末期肝病的严重程度由一项根据临床指标计算出来的MELD指数来反映。MELD的范围从6到40，数字越大表示病人的病情越重，治疗的紧迫性越高。根据新的政策，危重病人就能优先得到肝脏移植。如果两个病人的MELD指数相同，再根据达到这个指数的时间先后来决定次序。
新政策实行11年后，有一例肝脏移植手术又成为媒体关注的焦点。苹果公司的掌门人乔布斯于2004年患胰腺癌，接受了手术切除治疗。2009年1月，由于癌细胞转移到肝脏，医生建议实行肝脏移植手术。几周之后他就在田纳西州孟菲斯的一家医院接受了肝脏移植[2]。乔布斯住在美国西海岸拥有美国一流医疗资源的加州硅谷，为什么舍近求远到三千公里外的孟菲斯去做这台手术？
原来全美国的器官移植是由一个器官分享联合网络（UNOS）统一管理的。UNOS将全美各州根据地理位置划分为11个区。每个区里各有若干个肝脏移植中心，可以进行换肝手术。除了个别由捐肝者指定了受赠者的特殊情况，每个区内的肝脏供体只供应本区需要移植的病人。终末期肝病患者可以就近在某一个移植中心登记等候。肝脏移植不同于其它器官（如肾脏）或骨髓移植，只需要捐赠者和受赠者血型匹配，不要求组织相容抗原匹配。一旦区内有一名捐肝者死亡，捐出肝脏，则由该区已登记的血型匹配的病人中MELD指数最高者接受移植。MELD 指数是在同一区内决定优先等级的唯一标准，即便是名满天下，富可敌国如乔布斯者，也不得例外。
然而由于种种原因，这11个UNOS地区内等候接受移植的病人和捐肝者人数之比是不一样的，这就使得不同移植中心病人的等候时间和接受移植时的MELD 指数也不同。全美范围内，肝脏移植病人等候的时间中值是12.3月，但在东西海岸各州的等候时间普遍较长。加州所在的第5区，病人接受移植手术时的MELD 指数中值是33，而田纳西州所在的第11区，这个数字只有23。换句话说，同一个病人如果在田纳西州登记，比起在加州登记，早日得到肝脏供体的机会要大得多。乔布斯正是利用了这一点，在加州和田纳西州两地都作了登记，因此就越过了已在田纳西州那家移植中心登记的几十位病情较轻的病人，很快就进入等候名单首位，进行了换肝手术。这种做法是UNOS的规则所允许的。
如果所有的病人都像乔布斯一样，在两地，甚至多地同时登记等候，以求缩短等候时间，可想而知，各区之间等候时间以及换肝病人MELD 指数的差别就会趋向减小。然而根据一项调查，在一万五千多名等候肝脏移植的病人中，只有不到1%像乔布斯一样作了跨区登记。原因何在？就一个字：钱!
每一个病人为了进入等候名单，都必须在自己选择的，或者医疗保险公司指定的某个移植中心，接受一系列价格不菲的严格的医学检查，并评估心理状况和经济条件，经批准之后，才能登记到那个中心的等候名单上。当到达等候序列的首位时，一旦有血型匹配的捐肝者死亡，病人必须在八小时内抵达医院，接受移植。手术完成，病人出院后的恢复阶段，还需要经常回到移植中心接受随访检查及后续治疗。由于捐肝者的死亡是完全无法预测的事件，对于绝大多数病人来说，出于经济条件的限制，唯一可行的是在居住地附近的某个移植中心就近登记等候。
乔布斯的癌症于2008年扩散到肝脏。在斯坦福大学医学院的肿瘤科医生建议下， 2009年1月他在加州的肝脏移植中心作了登记。可是根据他的病情和加州的排队情况，医生预测他在加州将死于等候期间。乔布斯有个名叫莱利（George Riley）的律师是田纳西人，他有个朋友依森（James Eason）是负责田纳西大学医学院肝脏移植中心的外科主任医生。在莱利的安排下，伊森飞到加州，在乔布斯家中对他的病情进行了检查评估。2月底，乔布斯在依森的移植中心正式登记，开始等候。3月中旬，乔布斯就升到了等候序列的首位。3月21日，一个二十几岁的青年死于车祸，捐出了肝脏。乔布斯立即乘坐他的私人飞机于次日凌晨4时飞抵孟菲斯，接受移植手术。出院后他住进了事先以莱利的名义购买、位于移植中心附近的一处豪宅，直到5月底才飞回加州。两年以后，他因癌症复发，不幸离世。
乔布斯的肝脏移植手术前后的一系列安排，尽管并不违法，但对于绝大多数病人来说只能是可望而不可及的，因此不可避免地引发了关于现行政策是否照顾富人、对穷人不公的议论。乔布斯去世两年后，《孟菲斯商业之声》的记者佩鲁奎亚（Marc Perrusquia）在该报头版发表一篇关于乔布斯肝脏移植手术的调查报告，文中尖锐地提问：“简而言之，苹果公司偶像级的亿万富翁CEO乔布斯，全世界最引人注目的器官移植病人，在孟菲斯是不是靠加塞进入等候名单前列的？” [3, 4]
佩鲁奎亚并没有提供关于加塞的任何证据，但是他披露了依森医生和莱利律师之间的某些财务关系：以莱利的名义为乔布斯购买的那栋豪宅，后来以优惠价格转卖给依森，而且在正式成交之前依森已经在那里免费住了两年，其间的房产税及水电费都是由莱利支付的，总额为三万多美元。依森则断然否认乔布斯得到了任何违反现行法规的特别照顾。虽然没有证据的猜测不能成立，仍有医学伦理专家认为，依森的这桩房产交易至少违背了避免利益冲突的原则，难免造成瓜田李下之嫌[4]。
由以上几个例子可以看出，关于稀缺医疗资源的分配原则，从来都充满争议。2009年，美国国立卫生研究院（NIH）的医学伦理专家依曼纽尔（Ezekiel Emanuel）与两位同事联名在《柳叶刀》发表一篇重要论文，对此进行了系统的阐述。
（待续）
参考文献
[1] McGough LJ et al. Which patients first? Setting priorities for antiretroviral therapy where resources are limited. Am J Pub Health. 2005; 95: 1173–80.
[2] Isaacson W. Steve Jobs. New York: Simon & Schuster, 2011.
[3] Fraase M. /did-steve-jobs-get-favored-transplant-treatment/ .
[4] Elmer-DeWitt P. /2013/12/08/the-surgeon-who-gave-steve-jobs-a-new-liver-and-two-more-years-faces-new-questions/ .
医学史上的许多重要发明，例如胰岛素、青霉素、血液透析、器官移植等等，使一些不治之症成为可治。然而当这些救命的资源供不应求时，怎样分配才算公正合理，这个棘手的难题曾经引发无数激烈的争议（详见《医学史上四大伦理公案：稀缺医疗资源怎样分配？（上）》）。
2009年，美国国立卫生研究院（NIH）的医学伦理专家依曼纽尔（Ezekiel Emanuel）与两位同事联名在《柳叶刀》发表一篇重要论文[1](以下简称依文），将现有的以及曾被研究提出的、关于稀缺医疗资源分配的各种原则，依照其核心伦理价值观归纳为四大类，共八项，逐一进行分析。依文认为，这八项原则都不是十全十美的。有的原则有不足之处，因为它们忽视了某些符合道德准则的考量；有的则有缺陷，因为它们采纳了某些不符合道德准则的考量。值得注意的是，论文中开宗明义地强调，分配稀缺医疗资源时不应考虑病人的财力。
依文中列出的四类原则如下：一人人平等
人生而平等，因此患重病时，求生的愿望也应受到同等的尊重，并且得到相同的生存希望。许多稀缺的医疗资源，例如人体器官，是不可分割、供数人共享的。在供不应求时，必然只能满足一部分病人的需要。在这种情况下就应当保证每个病人得到的机会均等。为了实现这一点，具体的分配方法有以下两项：1. 抽签；2. 排队。
抽签的方法充分体现了人人平等的原则，而且简便易行，不易受腐败行为的干扰。不足之处是这种随机的选择忽略了许多重要的相关因素，例如，对治疗后可以延长的寿命是40年或4个月，病人的年龄为80岁或18岁，一律不加区别。
根据排队决定治疗的先后次序，是应用相当广泛的一个方法。重症监护病房（ICU）的床位和设备（如呼吸机）通常就是这样分配的，先得到的病人不需要为病情更重的后到病人让出位置，以保持治疗的连续性。可是依文认为这个方法是有缺陷的，因为它照顾了那些经济富裕，信息灵通，可以快速旅行的病人，而且容易遭到滥用权力、关系等腐败行为的干扰。二拥有最少者优先
美国前总统富兰克林·罗斯福1937年在他的第二任总统就职仪式上，说了一段话反映了这条原则：“判断我们进步的标准，不是看我们为那些已经拥有许多的人增添了多少，而是看我们是否给了那些拥有最少者足够的补充。”换句话说，雪中送炭重于锦上添花。
“拥有最少”有两种定义，一是当前最缺少某些宝贵的东西，二是一生最缺少某些宝贵的东西。分别对应于这两种定义的，是以下两条具体的分配原则：1. 病重者优先；2. 年幼者优先。
病重者优先的原则，就是优先照顾当前最缺少“健康”这个无价之宝的病人。这一原则用于确定器官移植手术的次序，以及急诊室病人就诊的次序。但是依文认为，单纯依靠这条原则而不考虑治疗的预后，有可能导致消耗大量资源却只得到微小收益。更重要的是，只凭病人当前的病情决定接受治疗的优先等级而不考虑预后，是一种短视行为。
假定有A、B两个终末期肝病患者，都需要换肝手术。病人A目前MELD 指数（衡量终末期肝病严重程度的指数，数字越大表示病情越重）较高，排在等候名单的首位。排在第二位的病人B目前的MELD 指数较低，但正在持续恶化。A移植手术的预后较差，B较好。依照现行规则，当一名捐肝者出现时，应由A首先接受移植手术，哪怕手术后延长的寿命十分有限。A换肝后，B虽然升至首位，但当下一名捐肝者出现时，B的病情可能已经进一步恶化。由于错过了最佳的治疗时机，此时B手术的预后也变差了。不仅如此，排在B之后的病人C、D、E等等都可能受到类似的影响。反之，如果放弃A，首先为B作换肝手术，不仅B本人手术的预后良好，而且等候名单上的其他病人都可能同样得益。出于以上考虑，依文认为病重者优先的原则是有缺陷的。
年幼者优先的原则，则是优先照顾那些一生最缺少 “生存年”这一无价之宝的病人。年轻人一旦因病死亡，其一生享有的生存年数将少于年长的死亡病人。假定有两个濒死病人同时需要抢救，根据这条原则，就应该优先抢救年轻的那个。不过如果将这条原则用到极端，将使婴儿在任何情况下都处于第一优先位置，这也是不正确的。虽然两个月的婴儿已经拥有的生存年数远远小于20岁的青年，但青年死亡造成的损失要比婴儿大得多，因为青年作为一个个体已经发育完全，这一过程已经消耗了大量的资源，而死者却还来不及为社会做贡献。除此之外，年幼者优先的原则也忽视了治疗的预后，并且总是将老年人置于最不利位置。出于这些考虑，依文认为年幼者优先的原则本身是不足的。三总利益最大化
这条原则所遵循的是功利主义的价值观。根据所考虑的利益不同，可以细分为以下两种原则：1. 拯救最多生命；2. 拯救最多生存年。
拯救的生命越多越好，这条原则看似理所当然，而且已被用于流感疫苗的分配以及制定生物恐怖主义袭击的应对预案等情形。然而每一条生命实际上并不都是同等的，有人年轻，有人年老。究竟应该优先拯救一个还能再活60年的20岁青年，还是优先拯救三个只能再活10年的70岁老人？
为了拯救尽可能多的生存年，就有必要考虑治疗的预后，优先治疗预后良好者。但是拯救最多生存年的原则也有问题。给一个70岁的老人增加10年寿命，和给一个20岁的青年增加8年寿命，哪个意义更大？给十个病人每人增加5年，和给五个病人每人增加15年，孰轻孰重？出于这些考虑，依文认为拯救最多生命与拯救最多生存年这两条原则都有可取之处，但都是不足的。为了弥补不足，可根据生活质量、伤残程度、不同年龄组对社会生产力的贡献大小，对生存年数分别给予不同的权重，进行调整。例如失明者的一年相当于明眼人的0.6年，没有劳动能力的婴儿与老人的一年相当于30岁壮年人的0.3年 ，等等。显然，具体的调整方案应如何制定，需要深入探讨。四促进及奖励社会价值观的实现
病人本身的社会价值大小不应成为分配稀缺医疗资源的根据。但是在分配资源时应该适当照顾某些特殊人群，使他们能够促进重要价值观的实现，或者奖励他们曾经为此做出的贡献。与此对应的两条原则是: 1. 工具价值原则；2. 回报原则。
工具价值原则最典型的例子，就是在流感或其它传染病大暴发时，生产疫苗的工作人员和救治病人的医护人员应优先接种疫苗。这样做仅仅是由于保护这些特殊对象有助于拯救其他更多的生命，而不表示这些个人比其他没有这种工具价值的人群高出一等。依文认为，这条原则只适用于突发的公共卫生紧急状况，例如瘟疫发生时。
回报原则被用来奖励曾在过去做过某些特殊贡献或牺牲的病人，例如曾经捐赠过器官，目前自己需要接受器官移植者；曾经承担健康风险、担任新疫苗临床试验对象的志愿者；曾经看护危险传染病患者，自己因此染病的护士，等等。不过有批评者认为，这条原则着眼于奖励过去的善行，但对于促进重要价值观在目前的实现缺少直接效用。此外，怎样确定这些特殊人群，涉及许多复杂因素，因此容易遭滥用。这些是工具价值原则及回报原则共同的不足之处。
如上所述，这八条单一原则中的任何一条都有其局限性，不足以作为分配稀缺医疗资源的唯一标准。对此依文提出的解决方法是，摒弃那些有缺陷的原则，采用那些不足的原则，使之互相补充，组成一个综合体，称为“完整生命体系”[1]。这个体系中整合了以下这些符合道德法则的单一原则：年幼者优先，预后良好者优先，拯救最多生命，以及抽签。 在遇到公共卫生紧急状况时，再加上工具价值原则，让那些有助于实现以上原则的特殊个人优先得到稀缺的预防或者治疗措施。依文认为，这个原则体系充分反映了当今社会广泛接受的价值观，包括人人平等，照顾拥有最少者，以及总体利益最大化。它可以作为一个框架，在其基础之上制定执行细则，做到尽可能公正合理地分配稀缺医疗资源。
依文在2009年发表时，其中所述突发公共卫生紧急状况造成的医疗资源短缺，在一些读者眼里或许只是为追求学术论文的完整性而作的纸上谈兵。谁能想象，短短几年后，居然一语成谶，变成残酷的现实。
2020年初，由SARS-CoV-2新型冠状病毒感染造成的Covid-19急性传染病席卷全球，成为本世纪最严重的流行病大暴发，各国医疗系统遭到前所未有的压力。在疫情严重的意大利北部伦巴底地区的医院里，由于ICU病床及呼吸机的数量有限，不敷分配，大批重症肺炎患者因此不治身亡，束手无策的医生只能伤心哭泣[2]。在美国，急剧增加的病人数也使得一些重要的防疫物资，例如口罩、检测试剂等等，供应十分紧张。
2020年3月，就在Covid-19 疫情迅猛发展之际，以依曼纽尔医生为首的欧美多国十位医学伦理专家联名在《新英格兰医学杂志》发文，对疫期稀缺医疗资源的分配原则进行了重要的阐述[3]。文章指出，在当前的Covid-19流行病大暴发期间，前文[1]中归纳的四种基本价值观——追求效益最大化、人人平等、促进并奖励工具价值、优先照顾拥有最少者——仍然应该是分配稀缺医疗资源的基本依据，但在制定执行细则时应该根据大规模新发传染病的特点进行适当调整。在此基础上，十位专家提出了在Covid-19 疫期分配稀缺医疗资源的一些具体建议，同时强调，每个病人的生死不应由其财富多寡决定。即使在没有全民医疗保健福利的国家，例如美国，Covid-19瘟疫期间病人的财力也不应成为能否得到紧缺医疗服务的考虑因素。
在大规模流行病期间，由于可能被疾病夺去生命的人数众多，医疗效益最大化是头等重要的价值观。应该利用有限的医疗资源尽可能拯救更多的生命，获得更多的生存年以及更好的病后生活质量，并在这二者之间寻求某种平衡。鉴于Covid-19是一种新发传染病，医学界对其后遗症及病后生活质量所知甚少，在权衡所能拯救的人数多少与病后生活质量的高低时，适当向前者倾斜，应被视为合理[3]。
利用有限的资源抢救最多生命，意味着在医疗成功率不可能是百分之百的情况下，应优先医治那些病情严重但治愈的可能性较高的病人，而不是存活希望渺茫的危重病人，或者无需医治也可能自愈的轻症患者。因此在疾病流行期间，应鼓励那些自愈可能性很高的轻症患者，尤其是年轻的轻症患者，居家隔离并密切观察，而不是到医院求诊，以避免与重症病人争抢医疗资源。另一方面，由于老年重症Covid-19患者的救治成功率明显低于年轻重症患者，在严重程度相似的重症患者中，就应优先救治年轻者，而不是年长者。这不仅符合拯救最多生命的原则，也符合优先救治拥有较少者（与老年人相比，尚未充分享受人生的青年）的价值观[3]。
为了达到救活最多病人的目的，十位专家认为，对于ICU病床及呼吸机等紧缺资源，不应采用先到先得的原则进行分配。不得已时停止治疗康复无望的先到病人，将床位或救生设备转让给预后较好的后到病人，才是合乎道德准则的正当做法。毫无疑问，这样的决定对于病人、家属以及医生都是极为残酷、难以接受的。尤其是对处于严重的呼吸窘迫，完全依靠呼吸机维持血氧水平的病人，停用呼吸机意味着病人将在几分钟内死亡。有些医生可能会认为这一做法违背了以“绝不伤害”为行医第一准则的誓言，拒绝执行。
为了尽可能减少上述不幸情形发生的可能，作者们提出以下几条建议：首先，鼓励所有的病人（尤其是重症病人）及其家属，在接受治疗之前定下生前预嘱，何种情况下愿意主动放弃呼吸机等单纯维持生命的干预措施。其次，根据救活最多病人的原则，在挑选进入ICU及使用呼吸机的危重病人时，适当向预后较好的病人倾斜；需要在预后相同的病人之间选择时，为了公平起见，则应抽签决定。第三，开始治疗之前就告知病人及家属，治愈无望时，医院有可能提前撤除呼吸机等维持生命的设备，以供其他急需的病人使用。
为了避免提前撤除呼吸机等救生设备对病人的主治医生造成心理创伤，这样的决定不应由直接负责医治病人的一线临床医生做出，而应由一个专门的委员会集体讨论后通过并具体执行。委员会的成员要确保给病人提供最佳的临终关怀及减轻痛苦的姑息治疗，同时负责与病人的家属沟通，提供充分的情感支持[2]。
十位专家在文中指出，同样是基于拯救最多生命的原则，针对不同的抗疫措施，老人和青年应有不同的优先等级[3]。对于治疗疾病用的呼吸机等紧缺资源，应优先照顾治疗预后较好的青年；而预防病毒感染的疫苗一旦研制成功，则应优先接种被感染后死亡风险较高的老人。鉴于医务人员（以及其它关键岗位的工作人员）在拯救病患、保护生命的抗疫斗争中必不可少的作用，尤其是医务人员所面临的被病毒感染的高风险，这些人员无疑应该优先得到紧缺的个人防护用品，以及万一被感染患病后所需的一切检测试剂及治疗药物和设备。疫苗问世后，医务人员也应成为优先接种对象。
随着社会生产力和科学技术的进步，一些曾经稀缺的医疗资源，例如胰岛素和青霉素，不再稀缺了。医疗技术日新月异的发展将使得越来越多的不治之症成为可治，然而供求关系的不平衡决定了总会有某些医疗资源处于稀缺状况，关于这些资源应如何分配的意见分歧也永远不会消失。只有在一个民主开放的社会，才能通过讨论，达成多数人的共识，依据共同接受的价值观和道德法则进行分配。
与任何社会资源一样，医疗资源分配的公平合理离不开全社会的公平与正义。腐败及特权是对人类基本良知的践踏，与本文讨论的任何一项价值观或者分配原则都格格不入。有效地杜绝了腐败及特权，才有可能公正合理地分配一切资源。这已经超出本文话题的范围了，就此打住吧。
参考文献
[1] Persad G et al. Principles for allocation of scarce medical interventions. Lancet. 2009; 373: 423-31.
[2] Truog RD et al. The Toughest Triage - Allocating Ventilators in a Pandemic. N Engl J Med. 2020 Mar 23. doi: 10.1056/NEJMp2005689. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 32202721.
[3] Emanuel EJ et al. Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19. N Engl J Med. 2020 Mar 23. doi: 10.1056/NEJMsb2005114. (Epub ahead of print) PubMed PMID: 32202722.