北京大学第三医院动物福利伦理审查申请书-中山大学附属第六医院.doc

　　1、中山大学附 属第六医院医学伦理委员会实验动物伦理审查申请书编号：申请日期：年月日动物实验项目名称:经费代码：实验内容概述 :项目负责人 :单位 :职称 :动物实验岗位证书编号:项目执行人 1:单位 :职称 :动物实验岗位证书编号:项目执行人 2:单位 :职称 :动物实验岗位证书编号:项目执行人 3:单位 :职称 :动物实验岗位证书编号:项目执行人 4:单位 :职称 :动物实验岗位证书编号:项目执行人 5:单位 :职称 :动物实验岗位证书编号:项目执行人 6:单位 :职称 :动物实验岗位证书编号:单位地址 :联系电话 :传真 :邮编 :环境设施许可证号 :实验合作单位 :负责人 :联系电话 :传

　　2、真 :邮编 :拟实验时间 :年月日至年月日来源：质量合格证编号：使用动品种品系：等级：物数量：规格：情况只（ 只；只）进驻日期：年月日 结束日期：年月日伦理审查表编号：1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适审3、 表中所填实验所用动物的品种品系、 质量等级、 规格是否合查适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动依物的数量据4、 能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、 改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物声明 :我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。声明人签（章）：年月日申报单位意见：主管领导签（章）：年月日伦理委员会审批意见：主任委员签（章）：年月日填表说明： 1、项目负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。2、需随申请书递交审查资料（电子文档及书面资料各一份）。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或实验处置方法、预