IMI – 近视控制报告概述和介绍（节选）

　　几个世纪以来，眼科护理专业人员就如何减缓近视进展提出了观点，但第一次提出临床建议的循证审查似乎是在 2002 年，基于当时仅有的 10 项随机对照试验。该报告得出结论，不建议使用双焦点眼镜片和软性隐形眼镜来减缓儿童近视的进展，也不建议常规使用阿托品眼药水。1自那时以来，已经发表了 170 多篇关于近视控制的同行评议文章，这使得临床医生很难及时了解最新发现以及它们应该如何影响患者的最佳管理。几乎没有（如果有的话）专业机构发布了关于治疗近视的书面指南（与矫正屈光不正相反）。虽然来自全球各地的眼保健从业者似乎担心他们的实践中近视程度的增加，特别是在亚洲，并报告在控制近视方面的活动水平相对较高，但大多数人仍然为他们的进展性近视开出单视眼镜和隐形眼镜。2因此，需要以动物模型和基因研究为依据的循证干预策略，并就如何定义近视达成一致，并通过精心设计和符合伦理的临床试验进行验证。国际近视研究所 (IMI) 报告代表了该领域超过 85 位多学科专家的工作，他们着手对迄今为止的研究证据进行批判性审查、综合和总结。并为临床实践和未来研究提供信息。

　　IMI 的成立是 2015 年在澳大利亚悉尼布赖恩霍尔顿视力研究所举行的世界卫生组织相关全球近视科学会议的成果。作为 IMI 使命的一部分，针对已确定的与近视相关的关键问题，他们在 2015 年 11 月与一组专家接触，编写了两份白皮书，一份侧重于近视干预（光学、药物和行为/环境），另一份侧重于近视的定义和分类（高度近视、病理性近视和近视性黄斑变性）。2015 年 11 月，在拉斯维加斯举行的美国眼科学会会议上，还成立了 IMI 指导和咨询委员会，以监督这一过程。同一时间的一项单独倡议，由阿斯顿大学（英国伯明翰）的 James Wolffsohn 和 Nicola Logan 领导，与该领域的主要专家建立了一个指导委员会，以制定基于证据的近视控制全球共识，特别是告知临床医生，基于良好的-泪膜和眼表协会采取的既定方法。两个小组于 2016 年 5 月在西雅图举行的视觉和眼科研究协会 (ARVO) 会议上同意将这些举措结合在一起。已同意由 Earl Smith 和 James Wolffsohn 主持由 IMI 支持的倡议。Brien Holden Vision Institute 的 Monica Jong 促进了整个过程。2017 年 3 月，已就与原两份配套的新白皮书达成一致，并与潜在主席接洽。与该领域的领先专家建立了一个指导委员会，以根据泪膜和眼表学会采取的成熟方法，就近视控制达成以证据为基础的全球共识，特别是为临床医生提供信息。

　　屈光发展

　　从出生开始，眼睛就会继续生长，屈光状态通常会逐渐转向正视。在生命的前 6 个月，人类新生儿通常具有可变但低的远视、散瞳屈光不正，平均值约为 +2.00 屈光度 (D) (±SD 2.75 D)，这表明在人群中呈正态分布。3– 6在随后的 6 到 12 个月大时，正视化导致远视减少，并且随着眼睛的成熟，所以在新生儿中看到的屈光不正的正常分布出现峰值。7在接下来的几年中，远视屈光不正将缓慢减少，因此，到 5 至 7 岁时，大多数儿童的屈光不正将处于低远视范围（平视至 +2.00 D）。3 , 6 , 8 , 9在教育水平相对较低或中等的人群中，屈光不正很可能会在整个青少年和成人时期持续保持在这个水平。10在某些人中，由于尚不清楚的原因，屈光不正会变得近视，并且可能会发展一段时间。

　　在 6 岁以下的儿童中，近视的患病率很低。11– 19即使在东亚和新加坡，年轻人的近视患病率被认为高得惊人，但是大多数研究12 , 14 , 15 , 17 , 20– 22显示 6 岁前年龄组的近视患病率低于 5%。在某些人群中，超过 5% 的 6 岁以下儿童患有近视，患病率很少超过 10%。11 , 14 , 23最近的研究表明，这个年龄段的近视发生率可能正在增加。Fan等人23报告称，香港学龄前儿童的近视患病率（平均年龄 4.6 ± 0.9 岁；范围 3-6 岁）在 10 年内从 2.3% 显着上升至 6.3%。

　　从大约 6 岁起，高危人群的近视发病率急剧增加。24先前的研究已将这种变化与小学教育的开始联系起来，并且已经确定了教育系统的强度与近视发作之间的联系。10 , 24 , 25中国人口的近视发病率在大约 7 至 15 岁之间相当稳定，到 18 岁时，中国大约 80% 的城市汉族人口是近视的，与地理位置无关。17 , 26– 28新加坡、香港、台湾、韩国和日本表现出相似的模式，尽管新加坡、台湾和香港的发病率在年轻时可能更高。29– 37 Rudnicka 等人的系统评价和荟萃分析37报告称，过去十年东亚人的近视患病率增加了 23%。

　　在上述文献描述以外的西方社会和国家，儿童时期近视发病率以及相应的患病率要低得多。37在英国的一项研究中发现的大多数近视病例被认为是迟发性（16 岁或以上）。38 图1从 Rudnicka 等人的荟萃分析说明了东亚和白人儿童之间患病率的显着差异。37在荟萃分析报告的种族中，南亚人口、非洲黑人人口和西班牙裔人口的患病率往往低于西方白人人口，其中东南亚人、非非洲黑人人口、中东/北非人口、夏威夷原住民和美洲印第安人的患病率高于白人，但仍远低于东亚人。37

　　

　　图1：根据 2005 年的系统评价和定量荟萃分析，模拟东亚和白人儿童和青少年的近视患病率。表3Rudnicka 等人的。37

　　模型，例如在随附的 IMI – 定义和分类近视报告39中审查的模型，可能在预测近视发作方面是有效的，这至少部分是由于已经确定了近视转变过程。由于幼儿的主要屈光不正通常是低度数远视，而近视的共识诊断标准是-0.50 D，对于注定成为近视的人来说，显然存在屈光发展的过渡阶段。40与保持正视的人看到的远视的轻微丧失相比，近视轨迹的开始相对突然。41– 43近视发作前的近视移位和轴向伸长加速可能在 4 年前就很明显，而且在不同种族之间似乎没有差异。42 Zadnik 等人和Zang等人的模型的具有高预测价值，44、 45可能是基于在过渡阶段对屈光不正和眼部生物测量值的检测，这与在同年龄的正视眼中发现的值不同。

　　近视进展

　　近视屈光不正进展的研究频率，往往低于基于人群的研究中的发病率和患病率。然而，了解发病和进展的机制和风险因素，以及它们的变化程度很重要，因此这里将这些现象单独考虑。纵向研究是最佳的，但资源密集，因此不常见。当近视的平均屈光不正按年龄分开时，横断面研究是有用的。

　　Donovan 及其同事46对居住在城市地区的亚裔或欧洲血统儿童的近视进展率研究进行了荟萃分析，并通过单视眼镜进行了矫正。该分析使用来自 20 项研究、14 项干预试验和 6 项纵向观察研究的数据来预测近视的进展，并表明在现有的近视中，进展率随着年龄的增长而下降。例如，根据 Donovan 等人的研究中提供的等式，46亚洲儿童的进展从 7 岁时的 -1.12 D/y 下降到 12 岁时的 -0.50 D/y。

　　Donovan 等人提出的进展率，46主要来自干预试验的对照组，可能不代表一般人群。例如，此类试验参与者的父母可能因为担心与同龄人相比，他们的孩子的近视发展速度较快而将他们纳入研究。以人口为基础和以学校为基础的研究往往报告进展较慢。在中国的一个农村地区，根据 1998 年收集的基线数据，共有 4662 名平均年龄为 9.8 岁的近视（≤-0.5 D）儿童在 28.5 个月内出现 -0.84 D 进展，平均年进展率为 -0.35 D . 47与 Donovan 等人报告的元数据相比，研究的时间和该人群的农村居住可以解释近视进展率的一些差异。46据报道，包括香港 7500 多名 5 至 16 岁（平均 9.3）岁近视儿童在内的样本的平均年进展率为 -0.63 D。12 Chua 等48人绘制了 928 名 7 至 11 岁的新加坡混合种族近视儿童的屈光不正年度变化，按近视发病年龄分层。无论发病年龄如何，给定年龄的平均进展率在各组中都非常一致。这些平均进展率比 Donovan 等人报道的稍慢。46 (图 2）。

　　

　　图2：近视儿童不同年龄的屈光变化。来自多诺万等人的数据。46使用 ImageJ 进行数字化（http://imagej.nih.gov/ij/；由美国马里兰州贝塞斯达的国立卫生研究院在公共领域提供）并重新绘制，并采用最适合亚洲人的线根据他们文章中提供的方程式。Chua 等人的数据。48是通过从图 2 中给定年龄的平均进展率获得的。

　　中国西部重庆市永川区的一项大型人群研究中，2006-2007 年 6 至 15 岁儿童平均随访 5.2 年。49作者报告了在此期间近视眼 (≤-0.50 D) 的平均进展为 -3.56 D（平均为 -0.68 D/y）。虽然数据的呈现不允许直接比较，但这些进展率可能更接近于 Donovan 等人报告的那些。46JIN和同事50回顾性分析了 221 名 3 至 9 岁的韩国近视儿童平均 11.2 年的屈光不正进展。虽然这是一项以医院为基础的研究，因此不一定代表整个人群，但 7 至 13 岁之间大约 -0.50 天/年的进展率令人惊讶地适中。Hsu 和同事51回顾了台湾 3256 名近视儿童的人群队列，平均年龄 7.5 岁，1 年后发现该组的平均进展仅为 -0.42 D，远低于 Donovan 等人的预测。46其中一些儿童正在接受睫状肌麻痹治疗以减缓近视进展，并且都接受过大规模的眼保健教育计划，这可能解释了进展率较低的原因。最近，Wu 等人。52人在台湾的 89 名 6 岁和 7 岁近视患者中发现每年进展为 -0.79 D。这也低于 Donovan 等人的预测，46但应注意，接受近视治疗的样本人群被排除在分析之外。

　　可能进展的进一步细节可以从百分进展曲线中获得。CHEN等人53从广州儿童屈光不正研究的横截面人群数据，构建了参考年龄特定的百分位屈光曲线。然而，观察到 7 至 12 岁之间近视的明显进展仅为大约 -0.5 至 -0.6 D/y，在各个年龄阶段相对恒定，并且再次低于 Donovan 等人的进展，46特别是在年轻时年龄。这些差异的含义尚不清楚。Caoximna等人54还制作了年龄特定的轴向长度百分位曲线。与屈光不正曲线相比，这些曲线的相对功能尚待确定。

　　根据上述文献综述，预计年轻年龄（即 6 至 9 岁儿童 -0.50 至 -1.00 日/年）的近视进展率高于年长年龄（即 -0.35 至 -0.75 日）对于 10 岁以上的人）。

　　高度近视

　　从业者面临的主要伦理挑战之一，是准确识别那些有可能成为高度近视的人，或者至少是那些近视以不可接受的速度发展的人。关于这个主题的分析很少，但 Chua 等人的细分，48可能代表了最全面的可用数据。他们发现近视的发病年龄是新加坡儿童高度近视的最强预测因素。48正如预期的那样，近视发展的持续时间对于预测高度近视也很重要。对于 11 岁时高度近视的儿童，有 87% 的机会在 7 岁或以下时变为近视或近视进展持续时间为 4 年或以上。其他国家（丹麦、阿根廷、英国）的报告可靠地再现了这一观察结果。55– 57然而，与 Chua 及其同事的报告相反，48 Williams 等人。57人发现，发病年龄仅占近视严重程度差异的一小部分（约 15%）。

　　成人近视和进展

　　在英国的一项研究中，大多数近视病例被认为是迟发性（16 岁或以上）。38尽管在青春期后开始近视具有临床意义，并且已显示与环境因素有关58，但眼保健从业者从伦理的角度来看，通常更关心识别有发展为高度近视风险的患者，这通常涉及青少年近视及其发展为威胁视力的病理的相关潜力。

　　普遍的看法是，近视在青少年后期趋于稳定。41当然，大多数近视患者的年度进展会随着时间的推移而减慢，对于许多在青少年时期病情已经恶化的近视患者，近视将在 20 岁之前稳定下来。然而，有些患者的近视将在成年后继续发展。58– 60这些患者包括那些在附近工作的人，尤其是学生，以及近视度数较高的人。有必要继续评估显示持续进展的患者的屈光度和开始治疗。更高水平的近视将由成年后的持续进展导致，使这些人患近视相关疾病的风险更高。

　　遗传和环境风险

　　近视发作的危险因素已被确定，并包含在许多多变量模型中，尽管据我们所知，除了使用屈光或生物特征信息的模型外，目前还没有提供良好预测价值的综合临床模型。McMonnies 61回顾了近视发病和进展的危险因素，并制作了这些因素的综合表格，以及它们如何影响个体患者的预后和治疗决策。然而，他还指出，缺乏有关风险主题的临床数据“削弱了对干预措施做出个人预测和临床决策的信心”。

　　1： 近视发作

　　遗传学和个人特征：

　　遗传力统计可用于估计由遗传引起的群体表型性状变异的比例，更多详细信息可在随附的 IMI – 近视遗传学报告中找到。62近视的遗传率估计值从 0.11 到 0.98 不等，在芬兰 28 至 29 岁的一组高度特殊的女性双胞胎中发现了后者更高的值。63 , 64一项荟萃分析65将屈光不正的遗传率定为 0.71，这表明大部分影响来自遗传而非环境。

　　全基因组关联研究 (GWAS) 66已经证明了屈光不正特征的复杂遗传，鉴定了 150 多个与近视相关的基因位点，并且研究之间具有良好的相关性。然而，已识别的基因座解释屈光不正变化的百分比很小。67例如，遗传风险评分 (GRS) 估计，这些位点分别仅解释了 7 岁和 15 岁屈光不正变异的 0.6% 和 2.3%。68双胞胎研究的遗传力与 GWAS 之间的差异被称为“缺失的遗传力”或“遗传力差距”，是其他表型和疾病的众所周知的特征。66

　　虽然与近视发展有关的先天与后天的争论仍在继续，但认识到基因-环境相互作用在表型表达中的重要性是向前迈出的重要一步。范等人。68人已经测试了近距离工作或户外时间与 GWAS 中先前确定的 39 个位点在儿科队列屈光发育中相互作用的证据。五个变体显示出与近距离工作的明显相互作用，而变体和 GRS 效应都没有随着户外时间的推移而改变。68

　　除基因检测外，最有用的遗传风险临床指标是父母近视史。Goss 和 Jackson 回顾了证明这种关联的较早研究。69自那时以来的研究表明，近视父母的数量与近视事件之间存在显着关联，正如最近的一项荟萃分析所总结的那样。70根据近视父母的数量以及对偏倚和缺失研究的调整，计算了拥有近视儿童与没有近视儿童的优势比 (OR)，范围从 1.44 到 2.96。70最近的研究证实了这种联系。27 , 71– 76还发现父母近视与其他风险因素相互作用。在一项针对 1770 名中国七年级学生的研究中，与阅读距离大于 20 厘米且父母没有近视的儿童相比，阅读距离较近且父母有两名近视的儿童患近视的几率高出 26 倍。77、78此外，父母近视与某些眼部成分相关，特别是眼轴长度。79 , 80

　　父母近视是一个危险因素，还有一些进一步的考虑。表型变异的加性遗传部分在年轻家庭中较小，反映了环境影响增加的趋势。81因此，有两个近视父母的孩子变成近视的几率，与有两个近视父母的孩子的几率不同。部分原因是近视患病率增加，这意味着近视儿童可能比近视父母多。43近视父母的数量是一个相对粗略的工具，家庭成员对近视程度的了解可能是预测进展的更有用的因素。61 , 82由于这些因素，近视父母人数对预测儿童近视的敏感性相应较低。82 , 83

　　Rudnicka 等人37还发现，白人和东亚人在大约 9 岁时近视患病率出现性别差异。到 18 岁时，白人女性的近视几率是白人男性的 2.0（95% 置信区间 [CI]，1.4–2.9）倍，东亚女性的几率是白人男性的 2.3（95% CI，2.0–2.6）倍近视的东亚男性。其他人27 , 71 , 73此后证实了女性近视患病率更高的倾向。这种影响在多大程度上是环境影响而不是遗传影响尚未确定。

　　环境

　　Ramamurthy 及其同事84回顾了导致近视的大量环境危险因素。影响近视发展的两个关键环境因素是户外时间和近距离工作量。在户外度过的时间可以防止近视发展的原因仍然无法解释。尽管动物研究的一些证据表明高光水平或色度可能是关键因素，但84 Flitcroft 85和 Ngo 等人86提出了一个反驳论点，即为什么屈光场（可能与高光水平的相互作用）是保护人们免受户外时间的核心。XIONG等人87回顾了多项研究，并提出在户外度过的时间与近视发作之间存在明确的联系。然而，结果和因果关系的区别只能在前瞻性随机研究中显示。由于花时间在户外是预防或延缓近视发展的干预措施，因此在随附的 IMI – 控制近视发病和进展的干预报告中详细描述了这一近视发病风险因素。88

　　尽管有一些迹象表明近距离工作可能与近视没有直接关系，但最近的证据表明存在明确的联系。89 “近期工作”已在不同研究中以多种方式进行定义和衡量（例如，教育水平、持续学习时间、为消遣而阅读书籍的时间、每周阅读的书籍数量、阅读和近距离阅读的时间）工作、在室内学习的时间、更近的工作距离、更短的阅读距离、与附近工作的距离、字体大小和屏幕查看活动），并且就其性质而言，难以量化。尽管如此，在系统评价和荟萃分析中，Huang 等人。89发现更多的时间花在近距离工作活动上与更高的近视几率有关，每周近距离工作每增加一个屈光度小时，近视几率就会增加 2%。该荟萃分析中未包括的多篇后续文章也证实了一些近距离工作指数与近视发展和进展的关联，通常独立于在多变量分析中在户外度过的时间。27 , 51 , 52 , 72 , 75 , 76 , 78 , 90– 92French 和同事93提供的数据说明了在户外和近工作时间的影响之间存在强烈的相互作用。在基线平均年龄为 6 岁的儿童中，那些在户外花费较少时间并进行大量近距离工作的儿童在 12 岁时发生近视的几率显着增加（OR，15.9；95% CI，3.5-73.4），因为与那些在户外花费大量时间而在附近工作中花费很少时间的人相比。

　　个人的国家和居住地（城市与农村）都与近视的可能性有关。罗斯等人。94研究发现，澳大利亚悉尼 6 至 7 岁华裔儿童的近视患病率（3.3%）明显低于新加坡（29.1%）。Rudnicka 等人在他们对基于人群的调查中儿童近视患病率的大型荟萃分析中。根据居住国的不同，有37名华东血统学龄儿童的患病率存在显着差异（图 3）。在生活在澳大利亚、英国或新加坡的南亚儿童中，近视的可能性是生活在印度或尼泊尔的儿童的五倍。在欧洲、美国和大洋洲的研究中，白人儿童的近视患病率没有明显差异。

　　

　　图3：从系统回顾和定量荟萃分析调整到 2005 年（蒙古除外，即 2003 年），选定居住国的东亚人按年龄划分的近视患病率模型。根据 Rudnicka 等人的表 4 中的数据创建的图表。37

　　作者还确定，来自城市环境的儿童患近视的几率是来自农村环境的儿童的 2.6 倍（95% CI，1.8-3.9）倍。37与这一发现一致，人口密度、家庭规模和住房类型也与屈光不正和眼轴长度显着相关。95 , 96所有环境影响的中介因素可能是教育、工作附近和户外活动时间的组合。

　　身体属性（身高、体重和体重指数）、29、97、98产前史、99出生季节、100、101智力、 102、103和社会经济地位27、104、105都与近视的可能性有关，具有不同的关联强度。

　　双目视觉：

　　长期以来，人们一直认为近视的发生和发展可能与调节功能失调和收敛有关。106在近视发作之前观察到调节-收敛/调节 (AC/A) 比率升高。44 , 107

　　Mutti 及其同事

　　108在对一大群种族不同的儿童进行长期随访后发现，近视患者的 AC/A 比率在近视诊断前约 4 年开始增加，并持续增加直到诊断，然后在比那些保持正视的人更高的水平上稳定下来。

　　已观察到的调节调节的另一个特征是，近视患者的调节滞后时间大于非近视患者。109 , 110人们认为，发病前滞后的存在可能会产生远视性视网膜散焦，从而刺激近视发病。然而，这种效果只出现在发病时，而不是之前，而且似乎不影响进展。108 , 111调节滞后的一个方面值得一提的是调节误差的虚假测量是有据可查的。112– 114所谓的滞后可能基本上是测量技术的函数，其中没有考虑到焦深和随调节而增加的负球面像差和发展中的近视。

　　与那些保持正视的人相比，在诊断前几年开始在那些将成为近视的人中观察到屈光度的变化（就远视的减少而言）。AC/A 比率的变化似乎与这些变化平行。调节滞后似乎直到近视发作才出现。115因此，虽然双眼视觉属性是近视发病和发展的一个有趣的研究邻接，但从我们目前的知识来看，它们似乎并没有为风险评估增加任何额外的好处，而不是屈光和生物特征参数、遗传或环境影响。

　　2： 近视进展

　　与发病相比，描述现有近视除了年龄和初始屈光不正之外的进展风险的文献数量较少。一些研究在他们的分析中关注了群体进展，包括正视眼和远视以及近视，这不允许对近视之间的进展进行具体解释。

　　遗传学和个人特征：

　　Druom等人46报告说，欧洲儿童的近视进展平均比亚洲人慢（分别为 -0.55 天/年和 -0.82 天/年，平均年龄为 9.3 岁），尽管欧洲人在他们的分析来自一篇文章。对于在有些同质的西方社会中进行的研究，Mutti 等人的分析。42支持 Donovan 及其同事在研究中发现的进展率的种族差异，46尽管 French 等人116没有确定种族效应的重要性。Gwiazda 和同事117已经研究了高度近视的危险因素，这可以被认为是快速进展的必然结果。他们报告了美国四个地点的 6 至 11 岁初始近视在 -4.50 和 -1.25 D 之间的种族多样化儿童群体，他们没有发现种族对进展率的影响。环境也可能在近视进展率中发挥作用，这可以从生活在亚洲的亚洲儿童的近视程度高于西方社会的儿童中推断出来；然而，似乎尚未对不同环境中种族相似的人群之间的进展率差异进行彻底审查。

　　在他们的研究中，Gwiazda 等人117发现父母近视的人数是高度近视的危险因素。一些研究支持父母近视与更快的进展速度相关的命题，而其他研究则不然。91、118、119

　　根据 Donovan 等人的研究，女性比男性表现出更快的进展46（分别为 -0.80 D/y 和 -0.71 D/y，平均年龄 8.8 岁）和 Zhou 等人49（OR，1.45；95% CI，1.12–1.84）。然而，这种差异在 Gwiazda 等人的研究中并不明显。117

　　环境：

　　在他们的荟萃分析中，XIONG等人87报告说，户外时间在减缓已经近视的眼睛的进展方面无效。然而，最近的一项前瞻性研究52表明，户外时间确实对进展速度有保护作用。随后的队列研究51、74、118、120产生了不同的结果。大量研究发现近视进展存在季节性变化，可以推断出户外时间对近视进展的保护作用的支持；121– 123见随附的控制近视发作和进展的干预措施报告。88

　　许多与近视发病率或患病率相关的相同环境因素也与进展有关。多篇文章将具有各种活动描述的近距离工作与近视进展联系起来。51 , 52 , 72 , 74 , 91 , 119 , 120其他关联包括城市化和增加家庭收入。90 , 91

　　双目视觉：

　　两项将双眼视觉效应视为治疗方案一部分的研究（内斜视或低适应滞后）取得了很好的成功，这表明双眼功能的某些方面可能是进展的危险因素。124 , 125

　　上面报告的观察结果提供了一个明确的信息。近视发病年龄越小，儿童发展到威胁视力的近视水平的可能性就越大。从业者和父母应该在尽可能年轻的时候积极解决近视的发病和进展。在最终导致近视诊断的屈光不正的稳定进展触发之前，尚未确定任何正式的程序来识别那些有近视发作风险的人。然而，很明显，例如，生活在亚洲城市地区的中国孩子，他们沉浸在密集的教育环境中，有两个近视的父母，与没有近视父母的澳大利亚农村环境中的高加索人相比，患严重近视的风险要大得多。并非所有近视发病的年轻儿童都会发展为高度近视，但发病年龄是目前识别有发展风险的儿童的最佳决定因素。虽然注意到高度近视的风险在早期发病的人群中最大，但从业者也应该认识到，一些发病较晚的人（例如 11 岁或以上）的状况也可能发展为更高程度的近视，其中进展速度高。无论发病年龄如何，从业者都应警惕识别和治疗有快速进展风险的患者。但发病年龄是目前识别有进展风险儿童的最佳决定因素。虽然注意到高度近视的风险在早期发病的人群中最大，但从业者也应该认识到，一些发病较晚的人（例如 11 岁或以上）的状况也可能发展为更高程度的近视，其中进展速度高。无论发病年龄如何，从业者都应警惕识别和治疗有快速进展风险的患者。但发病年龄是目前识别有进展风险儿童的最佳决定因素。虽然注意到高度近视的风险在早期发病的人群中最大，但从业者也应该认识到，一些发病较晚的人（例如 11 岁或以上）的状况也可能发展为更高程度的近视，其中进展速度高。无论发病年龄如何，从业者都应警惕识别和治疗有快速进展风险的患者。进展率高的地方。无论发病年龄如何，从业者都应警惕识别和治疗有快速进展风险的患者。进展率高的地方。无论发病年龄如何，从业者都应警惕识别和治疗有快速进展风险的患者。

　　小组委员会及其报告重点和进展

　　近视作为科学研究的主题已有 400 多年的历史，但直到最近才被认为是一个严重的公共卫生问题，因为它是视力丧失的重要原因，也是一系列疾病的危险因素，是病理性眼部疾病。它在全球范围内的流行率正在上升，并已在亚洲大部分地区达到流行水平。近视在过去以多种方式定义，例如基于其假定的病因、发病年龄、进展速度、近视度数（屈光度）和结构并发症。这导致了术语的混乱积累。因此，该小组委员会的目标是提供一套标准化的术语、定义和近视及其主要眼部并发症的阈值。对当前术语和近视阈值的选择进行了严格审查，以确保提议的标准适用于临床研究目的，与近视的基础生物学相关，为该领域的研究人员所接受，并有助于制定卫生政策。建议将近视的诸多描述性术语合并为以下描述性类别：

　　近视：一种屈光不正，当眼睛调节放松时，平行于光轴进入眼睛的光线被带到视网膜前的焦点。这通常是由于眼球从前到后过长造成的，但也可能是由过度弯曲的角膜、光学能力增加的晶状体或两者兼而有之。它也被称为近视。

　　符合条件的条款：

　　轴向近视：可归因于轴向过度伸长的近视屈光状态。

　　屈光性近视：可归因于眼睛成像结构（即角膜和晶状体）的结构或位置变化的近视屈光状态。

　　继发性近视：一种近视屈光状态，可以确定单一、特定原因（例如，药物、角膜疾病或全身性临床综合征），该状态不是公认的近视发展的人群危险因素。

　　还建议在定量环境中，近视应始终视为负值，并应在严格的数学意义上使用数学比较符号。

　　为研究近视预防提供一个框架，定义了“近视”的条件。

　　近视：儿童眼睛的屈光状态≤+0.75 D 和 >-0.50 D，基线屈光度、年龄和其他可量化的风险因素的组合为近视的未来发展提供了足够的可能性，值得进行预防性干预。

　　作为数量性状，建议根据目前发表的共识将近视分为近视（即全近视）、低度近视和高度近视：

　　近视：当眼球调节放松时，眼睛的球面等效屈光不正≤-0.5 D。

　　低度近视：当眼球调节放松时，眼睛的球面等效屈光不正≤-0.5 D且>-6.00 D。

　　高度近视：当眼球调节放松时，眼睛的球面等效屈光不正≤-6.00 D。

　　尽管即使是低水平的近视也会增加患近视黄斑病变和视网膜脱离等病理状况的风险，但“病理性近视”被提议作为近视不良结构性并发症的分类术语。

　　病理性近视：与近视相关的过度轴向伸长，导致眼后段的结构变化（包括后部葡萄肿、近视黄斑病变和高度近视相关的视神经病变），并可能导致最佳矫正视力丧失。

　　还提出了临床分类以涵盖此类结构并发症的范围。

　　2： IMI – 正视化和近视的实验模型报告126

　　我们目前对出生后眼睛生长和近视发展的特征和机制的大部分理解来自使用动物模型的详细实验研究。这些模型使用范围广泛的物种，从灵长类动物到无脊椎动物，包括猕猴和狨猴、树鼩、豚鼠、小鼠、鸡、鱼和鱿鱼。考虑到尽管生态学、眼部解剖结构、视觉功能和视敏度存在差异，这些系统发育范围广泛的物种都具有视觉引导的眼睛生长，这支持了视觉引导的眼睛生长是在相机型眼睛中发现的进化保守过程的假设。每个物种都提供了独特的实验优势来研究视觉引导的眼睛生长机制和调节跨物种屈光眼发育的关键信号通路；然而，在向人类解释和翻译结果时，必须考虑解剖学和生理学的差异。

　　该报告总结了用于正视化和近视研究的主要实验物种的眼睛在解剖学上的相似性和差异。该报告调查了 800 多份已发表的关于眼睛生长和屈光状态变化的报告，以响应视觉条件的实验操作，提供了支持视觉在眼睛发育中的作用的证据以及眼睛视觉调节的机制的总结增长和正视化发展。还讨论了实验正视化对实验施加的视网膜散焦的关键操作特征，包括控制区域眼睛生长的局部视网膜机制，视觉信号的空间和时间整合，同时竞争散焦信号的影响，各种眼部昼夜节律与眼睛生长诱导变化的关系，以及视觉体验诱发近视的关键时期。还回顾和讨论了影响眼睛生长的视觉信号特征的研究，包括环境照明强度、光的光谱组成、纵向色差、高阶单色像差和散光。该报告回顾了屈光不正发展的生物化学，包括各种视网膜神经递质、神经调节剂和生长促进剂（例如多巴胺、血管活性肠肽、黑视素、胰高血糖素和胰岛素以及一氧化氮）的作用。讨论了正视化和近视机制的药理学研究，包括胆碱能、GABA能、和腺苷拮抗药和影响一氧化氮和神经肽的药物。最后，文章回顾了眼睛和视网膜中基因表达的分子生物学以及可能的基因-环境相互作用。

　　该报告回顾并总结了动物模型的几项已证实的发现，这些发现提供了重要的概念证明，有助于改变近视控制的治疗策略。这些发现包括眼睛检测视网膜散焦迹象和进行代偿性生长的能力、眼睛生长的局部视网膜控制、脉络膜厚度的调节变化以及调节出生后眼睛生长和屈光状态的生化信号级联的识别。实验动物模型继续为眼睛生长控制的细胞和分子机制提供新的见解，包括确定药物开发的潜在新靶点以及阻止近视日益流行和与这种疾病相关的视力威胁状况所需的未来治疗。

　　与其他复杂特征一样，近视在过去十年中从 DNA 技术的显着改进和基因分型成本的显着降低中受益匪浅。IMI – 近视遗传学报告总结了屈光不正和近视基因鉴定的发展，并解决了它们对分子途径的影响。广泛的文献检索确定了近 200 个已报告的屈光不正、近视或眼轴长度的基因位点，并且这些内表型之间有许多重叠。风险变异大多是在蛋白质编码区之外发现的，它们本身的风险很低。然而，在多基因风险评分中对所有遗传风险变异进行总计表明，具有高遗传负荷的人患近视的可能性要高出 40 倍以上，高度近视和高度远视可以通过他们的遗传评分来区分。当前基因解剖的最重要贡献是对眼睛生长的分子机制的洞察。注释基因的功能包括视网膜细胞生理学、光处理、谷氨酸受体信号传导、细胞外基质调节、眼前节形态，以及指示在 RNA 水平上控制基因表达的转录后调节。计算机和体外实验表明，视网膜中的所有细胞类型，以及 RPE、血管床和结缔组织都是基因表达的位点。这意味着响应视觉触发并导致眼睛生长的视网膜信号级联反应涉及来自许多不同细胞和组织的复杂分子网络。从基因研究中学到的另一个教训是，大多数基因不是眼睛特异性的，并且在眼睛之外有过多的影响。相当多的常见近视基因与多种综合征有关，包括神经退行性和结缔组织疾病。这种广泛的基因功能如何导致巩膜重塑和轴向长度的增加仍然很有趣。解决这个“黑匣子”需要将近视分子遗传学提升到一个新的水平：探索新的高通量、广泛覆盖的基因分型分析；确定蛋白质功能和调节基因表达的元件；研究 DNA、蛋白质和环境如何相互作用以确定眼睛的大小；并为海量基因组数据的存储和重用创造可能性。

　　本报告审查了目前用于控制儿童近视进展的各种干预措施的证据基础，这些干预措施分为光学、药理学、环境（行为）和手术干预（旨在稳定高度近视眼）类别。关于单光眼镜是否比软性隐形眼镜导致更快的近视进展，存在模棱两可的证据，但任何差异都可能与临床无关。一些从业者仍然采用矫正不足作为近视控制策略，但一些但并非所有临床试验表明该策略在减缓近视方面没有临床显着益处。旨在改变周边散焦的单光眼镜片的治疗效果很小，近视进展减少不到 14%。双焦点和渐进式附加眼镜对近视进展的治疗效果往往更大，尽管在某些情况下在临床意义方面存在差异和质疑（6%–51%）。总体而言，单视隐形眼镜，无论是软的还是硬的，似乎对近视进展的影响很小，而与强加多焦点的隐形眼镜的显着治疗效果形成鲜明对比。中心距多焦点镜片已成功用于标签外，样本大小加权平均值为 38%，减缓了近视进展和轴向延长，尽管这两个评估要素并不总是紧密对应。角膜塑形术也被证明在减缓轴向长度延长方面是有效的，减慢 30% 到 55%。尽管在某些情况下（6%–51%）的临床意义不同且受到质疑。总体而言，单视隐形眼镜，无论是软的还是硬的，似乎对近视进展的影响很小，而与强加多焦点的隐形眼镜的显着治疗效果形成鲜明对比。中心距多焦点镜片已成功用于标签外，样本大小加权平均值为 38%，减缓了近视进展和轴向延长，尽管这两个评估要素并不总是紧密对应。角膜塑形术也被证明在减缓轴向长度延长方面是有效的，减慢 30% 到 55%。尽管在某些情况下（6%–51%）的临床意义不同且受到质疑。总体而言，单视隐形眼镜，无论是软的还是硬的，似乎对近视进展的影响很小，而与强加多焦点的隐形眼镜的显着治疗效果形成鲜明对比。中心距多焦点镜片已成功用于标签外，样本大小加权平均值为 38%，减缓了近视进展和轴向延长，尽管这两个评估要素并不总是紧密对应。角膜塑形术也被证明在减缓轴向长度延长方面是有效的，减慢 30% 到 55%。与强加多焦点的隐形眼镜的显着治疗效果形成对比。中心距多焦点镜片已成功用于标签外，样本大小加权平均值为 38%，减缓了近视进展和轴向延长，尽管这两个评估要素并不总是紧密对应。角膜塑形术也被证明在减缓轴向长度延长方面是有效的，减慢 30% 到 55%。与强加多焦点的隐形眼镜的显着治疗效果形成对比。中心距多焦点镜片已成功用于标签外，样本大小加权平均值为 38%，减缓了近视进展和轴向延长，尽管这两个评估要素并不总是紧密对应。角膜塑形术也被证明在减缓轴向长度延长方面是有效的，减慢 30% 到 55%。

　　药物近视控制试验主要使用阿托品，但其他毒蕈碱拮抗剂如 M1 选择性哌仑西平、降眼压药包括局部噻吗洛尔（一种非选择性 β-肾上腺素能拮抗剂）和口服 7-甲基黄嘌呤（一种腺苷拮抗剂）也进行了试验。虽然 1% 的阿托品对近视进展的减少似乎更高（约 60%–80%），但最近的阿托品研究使用低得多的剂量（例如，0.01%），对屈光不正延迟的影响降低（约 45% )，与历史对照相比，轴向长度没有明显影响，但副作用更少，停药后明显反弹。

　　在预防近视事件方面，户外时间似乎比减缓现有近视的进展更有效。然而，维生素 D 水平与近视控制相关的证据很薄弱。近视进展的季节性趋势也被解释为户外对近视进展影响的间接证据，基于观察到在较暗的冬季比较明亮的夏季月份近视进展更快。在一项研究中，发现每周每增加一小时的户外时间可以将患近视的风险降低 2%。在另一项研究中，发现儿童在校外从事近距离工作的时间与在户外度过的时间没有相关性，正如预期的那样。部署可穿戴技术代替问卷作为研究工具可能有助于解决明显的不一致和未解决的问题，

　　对迄今为止进行的近视控制临床试验进行了审查，以就临床试验设计的最佳实践达成共识，以评估治疗的有效性和对患者的影响。由于近视控制干预措施将在近视进展期间应用多年，并且已显示治疗效果在初始阶段后通常会降低，因此临床试验评估长期疗效（3年是推荐）以确保超出任何初始治疗效果的持续疗效。还应考虑对反弹进行评估，由于季节性影响，建议的最短期限为 1 年。典型的纳入标准是至少 -0.75 D 的散瞳球面或等效

　　球面近视；散光≤1.00 D；屈光参差≤1.50 D；6至12岁；和 20/20 (0.0 logMAR) 最小视力。排除标准通常是以前佩戴过硬性隐形眼镜；既往近视控制治疗史；眼部病理学；双目视觉异常；可能影响瞳孔大小、调节或对眼表有影响的药物；和可能影响视力、视力发育或治疗方式的全身性疾病。适当的对照组选择取决于正在研究的干预措施，但通常不能完全掩盖近视控制研究。没有对照组的研究无法证明治疗效果；由于近视进展的速度随着年龄的增长而自然下降并且具有季节性变化，因此无法区分自然下降的进展和归因于治疗的进展减少，没有同时进行的对照组。应将随机化应用于治疗分配，并应考虑按已知影响近视进展的关键因素（如年龄和种族/民族）进行分层。眼部健康，包括裂隙灯检查和基线/定期扩张眼底检查，以及标准化的不良事件报告，也应纳入试验方案。还发现了近视控制治疗中的双眼视觉关联，因此应在研究期间的基线和定期间隔进行调查。其他与安全相关的评估包括视力和视力障碍。最后，对于被认为具有临床意义的治疗效果，已经公布了近视进展的特定最小百分比减少；从理论上讲，任何此类百分比降低阈值都可能因多种其他因素而异，包括治疗持续时间、样本人群和研究设计考虑因素。提供了基于当前可用的测量变异性数据的样本量估计。

　　结果测量分为主要、次要和探索性。主要结果测量是屈光不正（理想情况下，客观评估用 1% 托吡卡胺的光学干预研究中散瞳眼的自屈光度）或眼轴长度（理想情况下用非接触干涉仪测量）或两者兼而有之。次要结果测量侧重于患者报告的结果（通常通过问卷评估，可以包括父母/监护人的经验以及患者的经验）和治疗依从性（理想情况下是实时的，例如文本消息响应或连接到数据记录器的可穿戴传感器）。探索性结果测量对于试图了解作用机制和相关因素特别有用。

　　该小组委员会的目的是讨论与近视控制治疗的开发和处方相关的指南和伦理考虑。对已发表的文章和指导文件进行了严格审查，以仔细考虑与近视控制治疗的调查、开发、注册、营销、处方和使用相关的道德标准。

　　从伦理的角度来看，决定是否实施近视控制策略代表了经典的医疗风险与收益比。减缓近视进展的主要动机是基于限制近视进展可降低晚年发展为威胁视力的疾病的风险的前提。然而，几十年后不太可能获得确凿的证据表明情况确实如此。尽管如此，如果这个假设是正确的，那么考虑到与近视相关的眼部病变与近视程度之间的明确关系，益处可能是巨大的。因此，在决定是否有必要对个体患者实施近视控制策略时，风险收益分析必须考虑不干预所产生的结果。其他需要考虑的因素包括使用矫正装置引起的生活质量问题的已知改善；患有病理性近视和相关视力障碍的成年人报告了显着的社会和情感影响并降低了生活满意度。在决定进行近视控制时必须考虑的其他因素包括正在考虑的治疗的监管状态、治疗的可用性、获得适当的眼保健服务以及治疗的定价和便利性，这些都是潜在的障碍获得正在考虑的近视控制治疗。

　　这些考虑使从业者有责任充分认识到患者发展为不同程度近视的风险、进展到更高程度近视可能产生的影响、治疗的可能益处、治疗的副作用和其他相关因素，以便提供适当的建议和护理。

　　研究人员和临床医生经常与公司合作进行近视控制研究。然而，这些伙伴关系存在引入偏见的风险，从业者在推荐近视控制管理计划时应意识到评估任何实际（或感知的）利益冲突的重要性。近视控制治疗的研究人员、从业人员和制造商之间的互动应达到尽可能高的完整性和透明度标准，并且必须在所获得的结果报告中声明。临床医生和患者之间的关系不应受到商业或其他利益的损害，这些利益可能会颠覆患者利益为首要关注的原则。

　　大多数近视控制治疗目前在许多国家都是标签外的。大多数监管机构不限制从业者与患者讨论标签外治疗用途。但是，鉴于患者及其家属通常认为其临床医生开出的治疗已被证明是安全有效的，并有科学证据支持，因此建议从业者确保采用正式的知情同意程序，以确保患者（以及某些情况下的父母/监护人）了解所讨论的任何近视控制治疗的风险、益处和替代方案。

　　监管机构、制造商、学者、从业者和患者都是利益相关者，在确保近视控制治疗的适当处方和成功方面发挥着重要作用。监管机构对治疗的批准依赖于风险收益评估，并根据适用的法律和监管标准以科学、医学、政策和判断为依据。制造商在围绕从业者开具近视控制治疗处方的伦理决策中发挥重要作用，确保适当报告治疗效果的讨论，并确保使用严格的方法制造治疗以确保其质量。学者在传播与近视控制治疗相关的科学信息方面发挥着重要作用，除了在主要科学会议上的摘要和演讲外，这通常以同行评审的期刊文章的形式进行。从业者有责任通过使用循证实践推荐近视控制治疗来照顾他们的患者。对于像近视这样的多因素和个体情况，这意味着使用已发表的证据以及临床判断来确定年轻近视患者的最佳行动方案。最后，患者应充分了解预期用途的产品上市许可状态的性质，以及在标签外/未经许可的治疗的情况下，与治疗相关的风险可能是未知的。此类信息应以中立、平衡、

　　对未成年人进行近视控制治疗给各种利益相关者带来了道德挑战。监管机构、制造商、学者和临床医生都负有道德责任，以确保用于近视控制的产品安全有效，并确保患者了解此类产品的益处和潜在风险。

　　7 IMI – 临床近视管理指南报告129

　　本报告主要基于 IMI – 控制近视发作和进展的干预措施报告88中概述的证据基础用于建立临床指南，为进展性近视患者的管理提供信息。这包括通过评估 6 至 11 岁左右的屈光不正、双眼视觉功能、父母屈光度和视觉环境（如教育强度和户外时间）来识别风险因素；与父母/监护人和患者以非专业的方式讨论发展近视的前景和相关风险，以及治疗方案的疗效、风险和额外的矫正益处；设定切合实际的期望；获得知情同意；合规协议和后续计划；和标签外的考虑。关键的基线检查程序包括详细的眼部和一般健康史（包括父母屈光不正、近视发作、任何先前的矫正/治疗，以及在户外花费的时间/进行详细的近距离工作），主观屈光度（有指征时睫状体麻痹后的客观屈光度），视力，双眼视力（主要是辐辏）和调节（特别是滞后和幅度）评估，角膜地形图（如果考虑角膜塑形术），前眼裂隙灯生物显微镜检查（包括干眼症的迹象），眼压测量（如果考虑药物治疗），扩张眼底检查，理想情况下是非接触式轴向长度测量。未来可能在临床上使用的探索性测试包括未矫正的相对周边屈光度、眼像差、瞳孔大小、中心凹下脉络膜厚度以及用于跟踪视觉习惯和环境的可穿戴设备。治疗策略需要与患者和父母/监护人一起商定，并考虑到他们的风险/益处、患者的生活方式和顺应性等方面。近视“计算器”可用于可视化基于研究的平均潜在结果，但必须注意，预测是基于仔细选择的仅检查 2 至 5 年的受试者。由于任何治疗（隐形眼镜、药物）的固有风险，在近视明显（-0.50 D 至 -0.75 D）之前通常不建议治疗，基线屈光不正将决定治疗的可用性和潜在有效性。尽管在一些国家仍然实行近视矫正不足，大多数强有力的研究表明，它要么没有效果，要么会增加近视发展的速度，因此应鼓励儿童全职佩戴近视矫正器。不应阻止儿童参加近距离工作的活动，但应鼓励孩子们定期休息和从剧烈的近距离工作中改变注意力，以及充足的户外时间（8-15 小时/周）。治疗可能在年轻时最有效，因为此时病情正在迅速发展；某些治疗的效果可能会在治疗的前 6 个月至 2 年后减弱，并且在停止治疗后效果可能会反弹（尤其是使用高剂量药物）。该指南建议每月进行 6 次随访，以监测近视控制治疗的安全性和有效性，进行与基线相同的测试，但每年或根据指征进行散瞳验光和散瞳眼底检查。讨论了近视干预和治疗的未来研究方向，并为这一不断发展的临床实践领域的继续专业教育提供临床参考资料、资源和建议。

　　参考文献：略

　　https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6735780/#!po=18.4211