临床研究｜不同剂量瑞马唑仑在老年患者腰-硬联合麻醉术中镇静效果的比较

　　

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　　不同剂量瑞马唑仑在老年患者腰-硬联合麻醉术中镇静效果的比较

　　胡光俊 蒋筱杨 汪刚 陈卓

　　武汉市第三医院 

　　武汉大学附属同仁医院麻醉科

　　通信作者：胡光俊

　　Email: jeanhu@163.com

　　【摘要】目的 比较不同剂量瑞马唑仑对腰-硬联合麻醉（CSEA）下行髋关节置换术老年患者术中镇静效果的影响。方法 选择2021年1—6月在CSEA下行髋关节置换术的老年患者90例，男52例，女38例，年龄65～84岁，BMI 18～31 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。随机分为三组：瑞马唑仑2 μg·kg-1·min-1组（R2组）、瑞马唑仑3 μg·kg-1·min-1组（R3组）和瑞马唑仑4 μg·kg-1·min-1组（R4组），每组30例。所有患者在L3-4间隙行CSEA，平面固定在T8后，静注瑞马唑仑0.05 mg/kg，R2组、R3组和R4组分别泵注瑞马唑仑2、3、4 μg·kg-1·min-1。使用BIS和改良警觉镇静评分（MOAA/S）评分对患者进行镇静评估。当给药后15 min患者MOAA/S评分＞4分，给予瑞马唑仑0.05 mg/kg进行补救，直至MOAA/S≤4分。记录阻滞前、平面固定后、镇静后5、15、30、60 min的BIS值和MOAA/S评分。记录镇静起效时间、补救次数、苏醒时间、术中低氧血症、术后恶心呕吐的发生情况和术后1 d患者满意度情况。结果 镇静后5、15、30、60 min，R2组BIS和MOAA/S评分明显高于R3组和R4组（P＜0.05）。R2组镇静起效时间明显长于R3组和R4组（P＜0.05），补救次数明显多于R3组和R4组（P＜0.05）。R4组苏醒时间明显长于R2组和R3组（P＜0.05）。三组术中低氧血症发生率差异无统计学意义。R4组恶心呕吐发生率明显高于R2组和R3组（P＜0.05），术后1 d患者非常满意率明显低于R2组和R3组（P＜0.05）。结论 瑞马唑仑可以安全用于CSEA下髋关节置换术老年患者术中镇静，与泵注瑞马唑仑2 和4 μg·kg-1·min-1比较，术中泵注瑞马唑仑3 μg·kg-1·min-1镇静效果更好，不良反应更少。

　　【关键词】瑞马唑仑；老年；腰-硬联合麻醉；镇静；脑电双频指数

　　在区域或局部麻醉下，镇静可以使手术顺利进行，减轻患者在手术过程中的恐惧和焦虑，提高患者的满意度［1］。丙泊酚、右美托咪定或咪达唑仑常作为椎管内麻醉时的镇静药物，但均有明显的不良反应，如丙泊酚具有注射痛、循环系统抑制［2］等缺点，右美托咪定导致心率减慢［3］，咪达唑仑导致苏醒延迟［4］，在老年患者中不良反应会更加严重［5］。瑞马唑仑是一种新的苯二氮类镇静药，具有超短效的镇静/麻醉作用，可以用于结直肠镜检查的镇静及全麻诱导，对循环影响优于丙泊酚［6-8］。目前关于瑞马唑仑用于椎管内麻醉下老年患者术中镇静的研究较少，且具体使用剂量仍不明确。因此，本研究拟比较不同剂量瑞马唑仑对腰-硬联合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia， CSEA）下髋关节置换术老年患者术中镇静效果的影响。资料与方法

　　一般资料  本研究经医院伦理委员会审核批准，患者或家属签署知情同意书。选择CSEA下行髋关节置换术的老年患者，性别不限，年龄65～84岁，BMI 18～31 kg/m2，ASA Ⅰ—Ⅲ级。排除标准：认知功能障碍，存在明显呼吸、循环功能障碍、血常规和血生化指标异常，患有严重的神经、精神系统疾病，１个月内每天或近３个月内间断服用苯二氮类药物或阿片类药物，对苯二氮类药物、阿片类药物、丙泊酚、氟马西尼、纳洛酮等药物及其药物成分过敏或禁忌，被判定为困难气道：改良马氏评分Ⅲ级及以上，椎管内麻醉禁忌证。采用随机数字法将患者随机分为三组：瑞马唑仑2 μg·kg-1·min-1组（R2组）、瑞马唑仑3 μg·kg-1·min-1组（R3组）和瑞马唑仑4 μg·kg-1·min-1组（R4组）。

　　麻醉方法  患者不用术前药，入室后监测ECG、SpO2、BP和BIS，经左鼻孔吸氧2 L/min，右鼻孔进行PETCO2监测。开放外周静脉，输注复方乳酸钠10 ml/kg。局麻下行左侧桡动脉穿刺监测MAP。在L3-4间隙行CSEA穿刺，蛛网膜下腔给予0.5%等比重罗哌卡因10 mg（1%罗哌卡因1 ml+抽取患者脑脊液1 ml，共2 ml），硬膜外腔向上置入硬膜外导管4 cm，调整患者体位使平面固定在T8，给予瑞马唑仑0.05 mg/kg（1 min注射完毕）后，R2、R3、R4组分别持续泵注瑞马唑仑2、3、4 μg·kg-1·min-1进行镇静。使用BIS和改良警觉镇静评分（modified observer's assessment of alert / sedation， MOAA/S）对患者进行镇静评估。如果给药后15 min患者MOAA/S＞4分，给予瑞马唑仑0.05 mg/kg进行补救，直到MOAA/S≤4分为止，两次补救间隔时间>3 min。手术结束后停止输注瑞马唑仑。

　　观察指标  记录阻滞前、平面固定后、镇静后5、15、30、60 min的BIS和MOAA/S评分。MOAA/S评分标准：5分，完全清醒，对正常呼名的反应正常；４分，对正常呼名的反应迟钝；３分，仅对大声和/或反复呼名有反应；2分，仅对轻微推动或轻微晃动身体有反应；１分，仅对疼痛刺激（挤压斜方肌）有反应；０分，对疼痛刺激（挤压斜方肌）无反应。镇静起效时间（记录MOAA/S≤4分的时间）、苏醒时间（停药至MOAA/S=5分的时间）、补救次数以及恶心呕吐、低血压（SBP＜90 mmHg，或MAP下降幅度超过基础的25%）、低氧血症（SpO2<90%）发生情况。术后1 d进行随访，记录患者对整个麻醉过程非常满意的例数。患者满意度分为：非常满意、满意和不满意。

　　统计分析  前期研究显示，三组患者镇静后5 min的BIS分别为：（84.5±9.7），（75.4±12.3），（71.7±17.4），通过PASS 15.0在α=0.05，1-β=0.9时，得出每组需要患者24例，考虑可能有20%的脱漏率，故每组30例，共招募90例患者。

　　采用SPSS 25.0软件进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t法；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。结果

　　本研究共纳入患者90例，所有患者完成研究。三组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、手术时间差异无统计学意义（表1）。

　　

　　与阻滞前和平面固定后比较，镇静后5、15、30、60 min三组BIS和MOAA/S评分明显降低（P＜0.05）。镇静后5、15、30、60 min R2组BIS和MOAA/S评分明显高于R3组和R4组（P＜0.05），R3组和R4组BIS和MOAA/S评分差异无统计学意义（表2）。

　　

　　R2组镇静起效时间明显长于R3组和R4组，补救次数明显多于R3组和R4组（P＜0.05）；R4组苏醒时间明显长于R2组和R3组（P＜0.05）（表3）。

　　

　　R4组恶心呕吐发生率明显高于R2组和R3组（P＜0.05）。三组低血压、低氧血症发生率差异无统计学意义（表4）。R2组和R3组发生低血压皆为椎管内麻醉实施后，瑞马唑仑镇静前；R4组有3例低血压发生在瑞马唑仑镇静期间。R2组中对麻醉全过程非常满意为27例（90%），R3组为28例（93%），R4组为22例（73%）。R2组和R3组非常满意率明显高于R4组（P＜0.05），三组中无不满意患者。

　　讨论

　　与全身麻醉比较，椎管内麻醉具有麻醉费用少，术后疼痛轻的优点，但是椎管内麻醉会导致患者血压下降［9］。这种不良反应在老年患者中发生率更高，甚至高达65%～75%［10］。本研究结果显示，泵注瑞马唑仑2、3、4 μg·kg-1·min-1患者低血压发生率分别为17%、20%、30%。在椎管内麻醉下实施手术患者术中保持清醒，增加患者精神紧张，故椎管内麻醉下，镇静是重要的组成部分，故本研究中所有患者都泵注瑞马唑仑进行椎管内麻醉的镇静。

　　瑞马唑仑是一种新的苯二氮类镇静药，具有超短效的镇静/麻醉作用，对γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid， GABA）受体具有很高的亲和力。该药物结合了苯二氮类药物在血流动力学稳定性和丙泊酚的起效迅速、作用时间短暂，苏醒迅速的优点，提高了麻醉的安全性［11］，已被证实可以安全用于危重患者全身麻醉的诱导和维持，操作性检查时镇静及ICU内长时间的镇静［7-8，12-14］。本研究结果显示，椎管内麻醉下泵注不同剂量瑞马唑仑进行镇静时，患者术中低氧血症的发生率低，分别为3%、3%、7%，所有发生低氧血症的患者经过简单处理都能恢复，未造成不良后果；麻醉平面固定后，泵注瑞马唑仑2、3 μg·kg-1·min-1的患者在不同时点未发生低血压，泵注瑞马唑仑4 μg·kg-1·min-1的患者有3例患者发生轻微血压下降，该结果也显示使用瑞马唑仑持续镇静时，对患者呼吸、血压影响较为轻微。

　　本研究比较了不同剂量瑞马唑仑对患者的BIS及MOAA/S评分、镇静起效时间、药物追加次数及苏醒时间的影响，其中泵注瑞马唑仑2 μg·kg-1·min-1的患者BIS、MOAA/S评分明显高于泵注瑞马唑仑3、4 μg·kg-1·min-1的患者，镇静起效时间明显长于泵注瑞马唑仑3、4 μg·kg-1·min-1的患者，补救次数也多于泵注瑞马唑仑3、4 μg·kg-1·min-1的患者，显示瑞马唑仑的输注剂量对患者镇静的起效时间、镇静程度和苏醒时间有影响，和陈瑜等［8］研究结果一致。本研究同时也比较了3种不同剂量瑞马唑仑对患者术中不良反应、患者满意度的影响，结果显示泵注瑞马唑仑4 μg·kg-1·min-1的患者恶心呕吐明显高于泵注瑞马唑仑2、3 μg·kg-1·min-1的患者，非常满意的患者例数和占比均低于泵注瑞马唑仑2、3 μg·kg-1·min-1的患者，故泵注瑞马唑仑3 μg·kg-1·min-1既能达到镇静需要又能增加患者满意度。

　　本研究有几点不足。本研究中输注的瑞马唑仑剂量为临床常见的几种剂量的比较，所谓的最佳输注剂量也只是在研究范围内的剂量最佳，无法认为是此药物的实际最佳剂量，需要下一步继续深入研究；研究样本量较小，需要下一步开展多中心、大样本来进一步确认；本研究只比较了瑞马唑仑用于老年患者的镇静方面的研究，下一步将开展其在其他患者中的研究；同时，本研究中缺乏其他药物的对照组，这是本课题组下一步的研究方向。

　　综上所述，瑞马唑仑可以用于CSEA下髋关节置换术老年患者术中镇静，相对于泵注瑞马唑仑2和4 μg·kg-1·min-1，3 μg·kg-1·min-1效果更好。

　　参考文献略。

　　DOI:10.12089/jca.2022.03.003

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　　编辑|张文娟

　　审核|张伟

　　

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　　编辑：Michel.米萱

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