CJCP ｜ 老年人群药物临床试验现状及其伦理思考
2 研究方法和内容
把检索出来文章分为4类: ①受试人群为老年人；②受试人群有合理理由排除老年人(如慢性心力衰竭治疗药物的随机临床试验因考虑到老年人药物耐受性而排除老年人群)；③受试人群无明确理由排除老年人；④受试人群无年龄设置。
3 研究结果
共检索出490篇文章，专门关注老年临床药物试验的18篇(3.6%)，有合理理由排除老年人参与临床试验37篇(7.5%)，未注明理由排除老年受试者170篇(35%)，没有设置受试者年龄265篇(53.9%)。关注老年人群的临床药物试验研究较少。
4 现状分析
国家食品药品监督管理总局发布的临床试验相关法规和指导原则中，在招募临床药物试验受试者的年龄方面没有明确的上限，但是本文通过文献检索的方式发现，在实际的临床药物试验研究中，老年群体(65岁及以上)通常没有被纳入到临床药物试验当中去。据英国媒体报道，在英国参加糖尿病受试者的病人平均年龄为53岁；在参加癌症试验的人群中，65岁以上的受试者仅仅为1/4，而且只有不到5%的研究是关于老年人的。FAHY等研究指出，对于70岁以上的老年心脏病患者，很少有研究数据来指导临床研究，对于80岁以上的患者，数据几乎是没有。一般而言，老年患者被列为排除标准的主要原因有:
老年人合并疾病较多随着年龄的增长，身体功能的衰竭，免疫力的下降，老年人发病率一般较高，而且通常同时患有多种慢性疾病，在临床药物试验中较多会出现同时用药的情况，但是多类药物同时服用就很容易出现药物之间的相互干扰，这就有可能会影响试验数据的真实性和精确性。而且，多种药物的同时服用还可能会出现一些不可预测的药物不良反应甚至是死亡的风险，然而，在保障受试者权益方面，我国相关保险制度和政策还不够完善。所以，老年人身体可能存在的风险与临床药物试验方案对研发人员的要求就显然成为了把老年人排除在临床药物试验之外的一个重要因素。
老年人依从性不强 大部分老年人自身很难决定是否参与临床研究，通常都要与家人、朋友等反复商榷，一旦决定参与，出现的突发性疾病等又很容易导致中途退出的现象，这使得研究人员疲于重新招募受试者。对于已经参与到研究中的老年受试者来说，参与研究过程中需要的交通、陪护等对老年人来说也是一个很重要的障碍，尤其是对于家庭条件贫困的老年人。此外，由于老年人认知能力、听力和视力等自身条件的限制，研究人员获得他们的知情同意也是异常困难的。这些都是导致老年人依从性不强的主要原因。
5 老年人群参与临床试验的必要性及伦理思考
近年来，研究人员已经发现药物在不同年龄段人的作用方式是大相径庭的。所以，为了保证新药及药物的新用法能够更加广泛安全地使用，临床药物试验的对象应该是涵盖各个年龄阶段的人群。对此，很多发达国家已明确指出，鼓励临床药物试验受试者的多样性，研究人员和制药企业不能无正当理由的排斥老年人群参与临床药物试验。因此，本文对此现状提出了一些伦理的思考。
尊重老年人自主 对于临床试验来说，招募不同年龄、性别、种族的受试者非常重要，如果研究组仅仅是同类相似的人，研究的结果并不可以惠及所有的人群，只有研究试验包括了多类人，研究结果才带有较强的普遍性。我国65岁以上老年人口数占人口总数的10%左右，用药总量超过了1/3，而且这类群体通常患有多种复杂疾病，作为一个庞大的用药人群，如果老年人能够正确认识临床药物研究的价值和意义并且愿意主动参与到临床药物试验当中去，积极提供自身的一些数据，那么这对医学科学的研究将有重大的价值和意义。针对能够并且愿意参加临床药物试验的老年人，研究人员就应该尊重此类群体的自主性，而不是剥夺他们参与相关研究的权利。
不伤害和有利原则将年轻患者身上获得的数据直接应用到老年患者身上，其结果可能会与预期不同。近期开展的一项糖尿病患者血糖控制的临床试验，其目标人群包括了65岁以上的老年人，结果发现，极为严格的血糖控制可能导致死亡风险的增加和更多的低血糖事件，这一个结果与预期完全相反。所以，研究人员应该科学的设计研究方案，主动为受试者购买保险，不隐瞒风险和夸大收益，权衡试验的利弊，秉承风险可控的原则，必要时中断或停止试验，始终把维护受试者的健康和利益放在第1位，真正关爱到老年人群的利益。同时，老年人应该像妇女、儿童一样作为特殊群体纳入到临床药物试验中去，以保障老年人的健康和生命安全。
公正原则 年龄歧视是根据一个人的年龄产生的成见和歧视。年龄歧视问题会在不知不觉中给老年人的健康造成不良的影响，这样慢慢形成了老年人被边缘化和排斥的风险。在面对老龄化社会给我们带来的挑战中，我们不仅要在日常生活中要积极对待老年人，在临床试验相关工作中，我们也应该尊重老人的人格和尊严，不应该对老年人产生歧视，而是积极地把老年人纳入相关试验中来。美国伦理学家罗尔斯说过，正义是社会的第一美德。那么，当儿童、妇女等都合理地成为临床药物试验的对象时，如果由于年龄而摒弃老年人是不道德的和不公正的。
6 老年人群参与临床药物试验的应对策略
老龄化社会已来临，促进老年群体的健康需要全社会的共同参与，如老年群体本身、政府、基金团体、临床研究人员、医师等。2016年，世界卫生组织在《老龄化与健康全球战略和行动计划》的世界卫生大会上决议，反对年龄歧视，开展反对年龄歧视的全球化行动，实现改善老年人日常生活体验的最终目标，并优化政策应对。那么，面对老年患者参与临床药物试验，我们可以采取以下应对策略。
尊重个体化差异政府部门要保障老年人群有权利参与到已批准药物的评估中去。无论年龄、性别或固有能力水平，每个人都应该提供关于健康的基本权利和自由，据2016年的世界卫生组织在《通过生命全程方法促进健康老龄化的多部门行动：老龄化与健康全球战略和行动计划草案》的报告中指出，政府应该确保老年人的需求和权利得到适当地处理，力图应对限制老年人健康的法律、社会和机构障碍，并确保国家和非国家行为者履行尊重、保护和满足这些权益的法定义务。
额外保护鉴于老年群体的特殊性，试验研究应该对老年受试群体进行额外保护。一是试验方案应该针对年龄与并存病等因素进行设计，项目申请人应该保证项目经费可以涵盖到解决老年受试者在交通、照护方面等的费用，这样就可以合理的把老年群体涵盖进来，比如派遣研究人员到受试者家中进行试验等；二是促进健康老龄化需要创新、知识的交流和技术的转让，科研项目应该吸引人才以便应对老龄化的重大挑战，所以科研项目等应该支持那些试验结果有利于老年群体的基金项目；三是儿童参加临床药物试验是促进儿童用药安全和儿童健康发展的重要手段，老年人也是如此。老年人和儿童是生命的两端，在药物耐受力、药物代谢、自主性等方面应该是有很多相似之处，目前对于儿童参加临床药物试验的研究相对较多，那么，对于儿童临床药物研究的经验我们可以推广到老年人群身上。
加强医学伦理委员会审查医学伦理委员会应该反对那些歧视老年人的临床试验方案。伦理审查的主旨是保护受试者的权益，反对年龄歧视必须成为公共卫生应对人口老龄化的核心理念，医学伦理委员会作为试验方案的审查机构，应该制止那些无正当理由拒绝老年人群参与临床药物试验的方案。
7 讨论
未来中国社会很大一部分疾病的压力将来自于老年群体，为了保障老年人的用药安全和身体健康，医药工作者不但不能忽视老年人，而且还必须更加重视老年群体的临床药物试验。同时，用药人群越大，越有必要在临床药物研究中包含老年人群，要明确认识老年人参与临床试验的重要性。今日的年轻人就是明日的老年人，在不久的将来，新一代的老年人将会要求医师给出用药的具体信息，而不再是盲目地用药。
作者：冯龙飞（中南大学公共管理学院，宜春学院医学院），王晓敏（中南大学湘雅三医院临床药理中心，中南大学医学伦理学研究中心），李桂桂（国家食品药品监督管理总局信息中心）
选自：中国临床药理学杂志 第34卷 第11期 2018年6月(总第265期)
最新课程预告
新一期课程
结束阶段-数据传输与SDTM标准
7月27日下午2:00
本期课程特邀研师曹德宏，首先简单介绍在临床试验结束阶段研究数据归档和传输的流程和一般注意事项；尤其是CFDA当前要求所有申报项目均需提交XPT格式的原始数据库与分析数据库，对研究数据的归档和传输提出了明确的要求。然后重点介绍临床试验电子数据递交的CDISC SDTM标准的基本结构、概念、版本的演进以及目前全球临床试验中的应用。CDISC标准是目前全球广泛采用的临床研究数据标准化方案，其SDTM标准明确作为当前FDA、PMDA的数据递交标准严格实施；SDTM数据列表模型标准大大增强了临床研究数据规范化，使得不同研究数据在不同机构、系统之间交换、传输成为可能；不仅极大的增强了监管评审机构的评审效率，同时也提高了申办方研发效率，统一的标准化数据可以被各个监管机构所接纳；标准化之后的项目数据集合也为当下流行的大数据分析提供了良好基础。在我国加入ICH的大背景下，可以预见临床研究数据的SDTM标准化即将在国内越来越多的被应用。精彩不容错过，欢迎大家收看！
“
”
小研
除金玉良研原创文章外，他人通过本平台发布的原创文章及转载文章观点仅代表原作者本人，不代表本平台立场。如有侵权请联系删除！
END