门诊统筹范文
门诊统筹篇1
一、基本原则
（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多见病的诊治需求。
（二）以乡、村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
（三）门诊统筹与门诊大病（慢性病）同步推进，扩大门诊受益面。
（四）门诊统筹以乡为单位实行“总额预算，基金包干，超支不补，结余转下年使用”。乡级政府与乡、村定点医疗机构共同承担基金风险，参合农民不承担基金风险。
二、开展门诊统筹工作应具备的条件
1、农医所人员（专职工作人员1－2名）、经费、办公场地及设施要全面落实到位，乡卫生院、村卫生所持欢迎态度，有较高的热情和工作积极性；
2、村卫生所组织健全且全部实行了一体化管理。
三、基金的来源、用途及管理
门诊统筹基金总额控制在本年度新农合基金的30％。各村以参合人数为基础进行核算。
门诊统筹基金原则上只限用于参合农民在户籍所在地乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用的补偿；但可用于参合农民在县城、开发区务工期间就近到县中医院、南市卫生院治疗的门诊费用的补偿。
乡农医所负责建立门诊统筹补偿台帐和日常监管工作，各定点医疗机构建立门诊统筹专账。当门诊统筹基金发生透支时，其超支部分由乡政府和定点医疗机构各负担50％。
四、门诊统筹费用的补偿与结算程序
参合农民普通门诊治疗原则上由户籍所在地村定点医疗机构承担（在县城或开发区务工的除外），参合农民凭新农合证、身份证、户口簿等有效证件到定点医疗机构门诊就诊时，由该定点医疗机构直接向就诊病人垫付规定的补偿资金；在县城或开发区务工且我乡已开展门诊统筹的参合农民，可凭务工证明、门诊发票回原户籍所在地乡农医所补偿。获得补偿的参合农民在门诊统筹补偿登记表和专用的结算单上签名（或盖章），并记录住址和联系电话。定点医疗机构及时在新农合证门诊费用补偿记录上做好登记。参合农民原家庭账户的余额可用于冲抵个人门诊自付部分，逐步取消家庭账户。
村级定点医疗机构在申请回付垫付的门诊统筹补偿款时，应向卫生院提供门诊统筹补偿登记表、专用结算单、复写处方（处方上要注明价格）等补偿资料，由卫生院初审后连同本院的补偿资料一并上报农医所审核，经农医所审核后拨付补偿款。县农医局按月抽查乡农医所门诊统筹补偿材料，审核预付补偿资金。
五、门诊统筹费用的补偿比例与封顶线
门诊统筹补偿不设起付线。乡、村定点医疗机构的补偿比例均为40％，每人每年补偿封顶线为100元。
六、门诊统筹补偿范围
除挂号费外的门诊医疗费用。参合农民在非户籍所在地（在县城或开发区务工、邻近就医的除外）医疗机构所发生的门诊医疗费用或用药范围超出《省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》（以下简称《目录》）的，不得在门诊统筹中补偿。
七、门诊统筹定点资格与文书规范的管理
（一）门诊统筹定点资格的管理
采取医疗机构自愿申报并提供相关职业人员资质证件，经县农医局审核后报县卫生局批准，确定门诊统筹定点资格。资格确定后，由县农医局与各定点医疗机构签订门诊服务协议。
（二）门诊文书规范的管理
门诊定点医疗机构须使用县农医局统一制作的门诊统筹补偿登记表、专用的处方和结算单（乡级卫生院使用正规的门诊发票）。否则，不予以拨付资金。
八、门诊费用的控制
乡级门诊每次费用不得超过40元，村级门诊每次费用不得超过35元。单次门诊费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，单次门诊费用高于最高限额时，超出限额部分由就诊医疗机构承担。
九、门诊统筹的监督管理
（一）公开服务信息
定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿情况和常用药品价格等信息进行公示，自觉接受群众监督。同时，严格执行县政府制定的药品集中采购、统一配送、统一药品价格、统一收费项目的有关政策，并将《目录》外自费用药控制在村卫生所为零，乡卫生院为5％之内。
（二）严格监督检查
乡农医所负责我乡新农合门诊统筹的具体监管工作。农医所工作人员每月要定期抽取至少1％的门诊处方进行入户调查，并将调查情况如实记录在《县新农合门诊统筹监管登记表》上。
十、奖惩
（一）对在门诊统筹工作中，认真履行职责，积极工作并取得显著成绩的单位和个人给予表彰。
（二）新农合经办人员有下列行为之一者，按相关规定处理。
1、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；
2、弄虚作假、徇私舞弊、合伙套取新农合基金的；
3、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；
4、擅自批准不属新农合报销项目，造成新农合基金损失的；5、其他违反新农合管理规定的。
（三）新农合定点医疗机构及其他工作人员有下列情形之一者，按相关规定处理。
1、未核对参合患者身份、不验收、不登记或为冒名就诊者提供方便，将未参合人员的医疗费列入参合人员进行补偿的；
2、不遵循诊疗规范和常规、不遵循技术操作规程：如重复用药、不科学配药用药、用药不对症、用药过度、重复检查和滥检查。
3、串换药品、串换诊疗项目和分解大处方，进行分次补偿的；
4、门诊费用超过标准的；
5、不执行国家物价政策和新农合有关规定，进行重复收费、分解收费、升级收费、自定项目收费等情形的；
6、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取新农合基金的；
7、伪造补偿资料套取门诊统筹基金的；
8、门诊统筹可使用基金使用完后，拒绝对参合患者进行门诊统筹补偿的；
门诊统筹篇2
第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》（五政发〔2006〕32号）的有关规定，特制定本办法。
第二条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。
第二章组织机构
第三条乡镇合管办在乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责本办法的实施和管理。县合管办对乡镇门诊统筹实行指导和监督。
第四条乡镇合管办设立专职管理员。专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。
第五条乡镇合管办主要职责
㈠贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。
㈡负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。
㈢按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。㈣负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。
㈤《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》第十条规定的其他事项。
第三章基金分配
第六条门诊统筹补偿基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年14元分乡镇核算。
第七条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。
第八条门诊补偿基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。当风险金累计达到当年度门诊补偿基金10%时，不再提取。
第九条动用门诊风险金时，必须报县合管办批准。
第四章医疗补偿
第十条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围。
㈠补偿范围：对参合农民因病在门诊就医发生的治疗费、医技检查费、材料费、药品费（合作医疗目录内药品）等医药费用的补偿。
㈡补偿标准
1、补偿比例：参合农民在本乡镇辖区内定点医疗机构发生的门诊医药费按20%比例给予补偿。
2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医药费补偿封顶线为5元，超过封顶线的金额由患者个人负担。
㈢补偿办法
1、参合患者门诊就医发生的医药费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可。
2、各定点医疗机构在每月20日—25日将当月的门诊医疗补偿费用上报乡镇合管办审核，同时提供《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》及复写处方（第一联）等报销资料，乡镇合管办于每月28日前上报县合管办复审，通过复审后，县合管办按审核金额拨付至各乡镇合管办。各乡镇合管办每月向定点医疗机构核拨一次。
第十一条下列情况不属于补偿范围：㈠在本乡镇外医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；
㈡《合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
㈢与疾病无关的检查、药品费用；
㈣在村级定点医疗机构连续诊疗超过三天未确诊亦未转诊而发生的医疗费用；
㈤经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
㈥《五峰土家族自治县新型合作医疗制度实施办法》第二十八条规定不予补偿的范围。
第十二条乡镇合管办建立门诊医疗基金补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗基金补偿台账四相符。
第十三条合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗费补偿专账。
第五章服务提供
第十四条乡镇合管办会同卫生院对参与合作医疗服务的村卫生室（医务室）进行资格审查和认证，报县合管办审批后发给“新型农村合作医疗定点医疗机构”标志牌，并向社会公布。
第十五条参加合作医疗的农民可凭《合作医疗证》在本乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。
第十六条合作医疗定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持先验证，后补偿的原则。
第十七条合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。
第十八条医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过两个品种。
第十九条村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。
第二十条对参加合作医疗的农民，在参合年度中没获得医疗费用补偿的应安排一次健康体检。
第六章监督管理
第二十一条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。
第二十二条医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇合管办每月公示本乡镇门诊医疗费补偿情况，各村卫生室每月公示本村门诊医疗费补偿情况，接受群众监督。
第二十三条乡镇合管办每季度要对各定点医疗机构门诊医疗基金的补偿情况进行检查，并向县合管办报告。
第二十四条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村卫生室平均处方金额控制在25元内，每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。
第二十五条建立举报投诉制度。乡镇合管办对外公布投诉电话，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
第二十六条村定点医疗机构的药品（包括中草药）必须从乡镇卫生院调拨，统一价格，统一管理。村定点医疗机构一律不得从其他渠道进药。合作医疗定点医疗机构应严格按照合作医疗用药目录用药。乡村定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨付款中扣减一个百分点的资金，一月结账一次。
第七章风险防范
第二十七条门诊医疗补偿金出现透支时，用风险基金解决。若风险基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险。
第八章奖罚
第二十八条在实施本办法中，对认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管办应给予一定的表彰和奖励。
第二十九条合作医疗监管人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予通报批评并责令限期改正，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。
㈠在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；
㈡徇私舞弊，以假乱真，合伙套取合作医疗基金的；
㈢在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。
㈣擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。
㈤其它违反合作医疗管理规定的。
第三十条合作医疗定点医疗机构及其人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、责令限期整改、追回经济损失、取消其定点医疗机构资格和执业资格。
㈠将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；
㈡肆意分解大处方，进行分次报销的；
㈢虚挂病例骗取合作医疗基金的；
㈣故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
㈤为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；
㈥违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；
㈦《合作医疗门诊补偿登记表》和“合作医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
㈧其他违反合作医疗管理规定的。
第三十一条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型合作医疗待遇6个月。
㈠将本人新型合作医疗证件借给他人使用的；
㈡其它违反新型合作医疗管理规定的。
第九章附则
第三十二条各乡镇合管办可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报县合管办审批后执行。
第三十三条本办法由县合管办负责解释。
门诊统筹篇3
第一条为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就医，根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔〕59号）和省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔〕53号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担；统筹调剂使用门诊医疗费用，统一基金管理，提高基金的共济保障能力；坚持依托基层卫生医疗服务机构，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持费用合理分担，实行当次门诊即时结算的原则。
第二章适用范围
第三条参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民（以下简称参保居民）享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）待遇。
第三章基金筹集和核算
第四条参保居民按成人每人每年50元、学生儿童（含大学生）每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金。普通门诊统筹基金所需资金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划拨。
第五条普通门诊统筹基金实行专账管理单独核算，按季度预拨，年末结算。
第四章定点医疗机构的确定、选择和变更
第六条普通门诊统筹定点医疗机构的确定：
（一）已经人力资源和社会保障部门审定确认的城镇基本医疗保险定点社区卫生服务中心，并且有能力为参保居民提供普通门诊医疗服务的，医疗保险经办机构从中审核认定为普通门诊统筹定点医疗机构。
（二）普通门诊定点医疗机构年签约门诊服务参保居民不足1000人的，下一年度不再列为普通门诊统筹定点医疗机构。
（三）已确定的承担在校大学生普通门诊医疗服务的机构不再重新认定。
第七条普通门诊定点医疗服务机构的选择和变更：
（一）参保居民在办理参保或续保手续时，应在居住地就近选择一家经医疗保险经办机构认定的普通门诊定点医疗机构作为本人的协议普通门诊医疗机构（以下简称协议机构）。未成年人可由其监护人代为选择协议机构；大学生的协议机构由各高校确定；参保居民一个业务年度内原则上不得变更协议机构。
（二）参保居民在下一保险年度需变更协议机构的，应在下一个业务年度开始后三个月内办理变更手续。未办理变更手续者，原协议机构继续有效。新年度已经与原协议机构发生医疗费用的，协议机构不再变更。
（三）参保居民变更普通门诊定点医疗机构的，持本人身份证（或医保证）和《市城镇居民基本医疗保险门诊统筹病历》到医疗保险经办机构办理变更登记手续。
（四）医疗保险经办机构按增、减变动人数调整普通门诊定点医疗机构普通门诊统筹医疗费用额。
第五章医疗待遇与费用结算
第八条普通门诊统筹医疗费用支付范围：
（一）属于《省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（年版）》中的甲类药品。
（二）属于城镇基本医疗保险诊疗项目中的甲类项目和与之相关的一次性材料。
第九条普通门诊统筹待遇标准：
（一）普通门诊统筹实行确定起付标准、超过起付线以上费用按比例支付以及最高支付限额控制的办法。普通门诊起付标准为200元，普通门诊统筹基金支付比例为50%，一个业务年度内累计最高支付限额为300元。
（二）参保居民的普通门诊医疗费用统筹待遇年度与基本医疗保险待遇年度相同，参保居民因欠费等原因不能享受基本医疗保险待遇期间，不能享受普通门诊医疗费用统筹待遇。
第十条普通门诊统筹定点医疗机构为签约参保居民提供以下服务：
（一）普通门诊治疗、出诊、巡诊和双向转诊等门诊医疗服务。
（二）负责门诊医疗统筹管理，按规定结算、垫付参保居民的门诊医疗费用。
（三）健康调查和健康教育，建立健康档案，开展政策宣传。
（四）对患有慢性疾病的参保居民进行生活环境、生活方式和疾病治疗方面的指导，开展跟踪、随访监控管理和老年人健康咨询、社区护理等服务。
（五）参保居民到协议机构就诊，协议机构不得拒绝，要为就医的参保患者填写《市城镇居民基本医疗保险社区门诊统筹病历》，建立门诊治疗档案，详细记录门诊治疗方案、处方以及治疗过程。
第十一条费用结算：
（一）医疗保险经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订普通门诊统筹服务和门诊医疗费用结算协议，明确普通门诊统筹服务范围、签约人员及人数、门诊医疗费用支付标准、年度结算费用总额等方面的权利和义务。
（二）签约参保居民在指定的协议机构发生的普通门诊医疗费用实施即时结算，应由个人负担的部分由个人支付协议机构；应由普通门诊统筹基金报销的部分，由协议机构与医疗保险经办机构结算。
（三）医疗保险经办机构根据各普通门诊定点医疗机构签约人数，按季度预拨普通门诊统筹费用，结余或超支在年度末统一考核结算。当年普通门诊定点机构普通门诊统筹医疗费实际发生额低于签约人员全年门诊统筹预付总额的，结余部分结转下年度使用。高于签约人员全年普通门诊统筹预算总额的，由普通门诊统筹定点医疗机构自行承担。预付费用逐年滚存直至服务协议终止时，结余部分退还医疗保险经办机构。
（四）普通门诊统筹定点医疗机构应加强对签约参保居民门诊医疗的管理，认真做好与参保居民的门诊医疗费用结算工作，不得在门诊医疗费用超标时拒绝收治参保病人门诊、或将应由门诊统筹基金支付的费用改由参保人员负担。
（五）参保居民因病未在协议机构就诊，所发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。
第六章监督管理
第十二条社区普通门诊统筹定点医疗机构应严格执行我市医疗保险有关政策，严格审查门诊就医人员身份，同时应当做好就诊记录、门诊处方归集等备查的基础工作，接受医疗保险管理部门的监督检查，建立符合医疗保险规定的社区普通门诊统筹医疗管理机制。
享受社区普通门诊统筹治疗的参保人员应自觉遵守门诊统筹治疗的有关规定，不得将医保卡转借他人享受门诊统筹待遇。
市医疗保险经办机构要加强对居民社区门诊统筹定点单位的监督和考核，要把控制医疗欺诈行为、套取医疗保险基金、社区服务标准执行情况等作为监管的重点，不断提高居民社区普通门诊统筹定点单位的医疗服务质量。
第十三条普通门诊定点医疗机构采取弄虚作假等手段或参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取普通门诊统筹基金的，按照《社会保险法》的相关规定及签订的医疗服务协议进行处理。
第七章附则
第十四条根据城镇居民基本医疗保险基金运行情况和门诊医疗费用支付情况，普通门诊统筹筹资标准和报销标准需要调整时，由市人力资源和社会保障局提出意见报市政府批准后组织实施。
门诊统筹篇4
第一条为进一步完善新农合制度，发挥互助共济的作用，扩大参合农民受益面，提高基金的使用率，根据《省卫生厅关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕卫农发[]3号)、《市新农合办关于印发全市新农合门诊统筹工作（试点）实施意见的通知》（咸合疗办发[23号]）和《市卫生局、市合疗办关于切实做好当前新型农村合作医疗工作的通知》（咸政卫发〔〕407号）等有关文件精神，结合我区实际，特制定本意见。
第二条指导思想：以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，落实“公开、公平、服务、受益”的新农合工作要求，开展新农合门诊统筹工作，引导农民有病早治，从小病入手，逐步达到参合农民“小病不出村，常见病不出镇，大病才到区”的目标，不断扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平，让农民充分感受公共财政的惠民政策。
第二章基本原则
第三条基金独立原则。根据《省卫生厅关于全省新农合运行方案调整的几点意见》(陕卫农发[]3号)要求，我区新农合门诊统筹基金每人每年按35元划入。门诊统筹基金只用于参合农民在区内新农合门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用的补偿，与住院统筹基金分账管理，互不挤占和调剂。
第四条供方准入原则。严格实行定点资格审批制度。区新农合经办中心负责定点资格的审批和管理，并与各门诊统筹定点医疗机构签定服务协议，实行协议管理。镇（办）合疗办负责日常监管工作。资格的审批从严要求，成熟一个，发展一个。合格的私立医疗机构也可成为定点，不合格的公立医疗机构同样不允许进入，形成竞争态势，健全进入、退出机制。
第五条机构直补原则。门诊统筹定点医疗机构只在镇、村两级医疗机构中确定，区级及区以上定点医院暂不开展门诊统筹业务。门诊统筹补偿采取“按比例补偿，单次报销设限，家庭年度封顶”的方式，实行报销“直通车”制度。
第六条程序简明原则。门诊统筹补偿采取整数直补的原则（四舍五入到元）。参合农民在区内所有开展门诊统筹的镇（办）卫生院和村卫生室自由就诊，接诊医疗机构按照门诊统筹补偿规定直接减免门诊费用。各接诊单位不得拒绝。
第七条家庭封顶原则。门诊统筹基金按照每人每年35元核算，以整户参合人数乘以人均门诊统筹额作为户门诊统筹封顶线（以后家庭补偿封顶线随基金总量变化作相应调整）。家庭成员可共同使用。当年出生的新生儿随参合母亲从出生至当年12月31日可直接享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份。
第八条费用控制原则。对镇、村定点医疗机构实行“总额预算、分期支付、绩效考核”，对病人实行“按比例补偿、单次报销设限，家庭年度封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
第三章补偿模式
第九条总额预算，按季预付。定点镇卫生院和村卫生室门诊统筹基金按上年年门诊人次×次均费用×补偿比例确定预算总额，区新农合经办中心按季分次预拨基金，上一季度门诊人次作为下一季度门诊统筹预算基金拨付依据。门诊统筹预算基金由定点医疗机构定额使用，年度末结余不超过15%时，基金结余归定点医疗机构所有，结余超过15%时，超过部分扣归基金。
第十条补偿方案。参合农民患病在区内新农合门诊统筹定点医疗机构就诊实行报销“直通车”制度。
1、全区统一印制新农合门诊登记本、门诊补偿登记表、新农合门诊专用双联处方和门诊补偿结算单。参合患者在区内门诊统筹定点医疗机构就诊发生的医药费、检查费等费用，由接诊定点医疗机构按补偿标准直接补偿，并由定点医疗机构经办人员（村卫生室由乡医）在合疗证上进行登记，同时填写新农合门诊统筹补偿登记表，患者签字认可。
2、由镇（办）卫生院负责对辖区内符合条件的定点村卫生室门诊费用报销凭据进行初审、汇总和上报，并分村建立门诊费用补偿台账。镇（办）卫生院应于每月10日前将本院和辖区内开展门诊统筹的村级卫生室《区新型农村合作医疗门诊补偿登记汇总表》、门诊费用清单或新农合专用处方和门诊费用发票等审核签章后上报区新农合经办中心复审。区新农合经办中心每季末将审核的资料汇总，并于下季度初依据审核金额预拨下一季度门诊统筹基金至镇（办）定点医疗机构，镇（办）定点医疗机构要及时将补偿款拨付至定点村卫生室。
第十一条补偿标准。
1、单次门诊费用补偿比例：参合农民在门诊就诊发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例分别为：镇级40%，村级45%。
2、单次门诊补偿设限：参合农民每次发生的门诊医药费、检查费补偿设限分别为：镇级不超过14元，村级不超过10元。
3、门诊统筹封顶线：按照每人每年35元核算，以整户参合人数乘以人均门诊统筹额作为户门诊统筹封顶线。
4、区外打工参合患者在务工所在地一级及以下医疗机构门诊就诊发生的医药费用于每年12月份，凭合疗证、户口本、打工证明、门诊医药发票、门诊处方，一次性在镇（办）新农合经办机构按40%的比例补偿，最高补偿35元，过期不予办理，并纳入门诊统筹封顶线。
第四章补偿范围
第十二条治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、导尿、外科换药、小型清创缝合、针灸、拔罐；
第十三条检查费(仅限于镇级医疗机构)：B超，心电图、X线、化验等常规检查费；
第十四条材料费；
第十五条药品费。新农合门诊统筹实行基本用药目录制（具体参照《省新型农村合作医疗乡村基本用药目录(版)》）。不得使用目录外药品。门诊带药急性病不得超过3天用量，慢性病不得超过7天用量。镇级次均门诊费用不超过35元，村级次均门诊费用不超过22元。
第十六条不属于门诊统筹补偿范围：
1、超出《省新型农村合作医疗乡村基本用药目录(版)》范围的药品费用；
2、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
3、超过次均门诊费用限额的医疗费用。
4、区外或本区内非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；
5、《区新型农村合作医疗实施办法》中不予补偿范围的费用。
第五章组织管理
第十七条区新农合经办中心要建立门诊费用及补偿情况定期统计分析制度，制定门诊医药费用控制机制，与区财政、审计部门、联合镇（办）合疗办定期对定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况、门诊处方、补偿登记本、补偿台帐及信息系统门诊数据等进行抽查，并公示检查结果，接受群众监督。对镇（办）、村门诊统筹管理实行监督和指导。
第十八条要将新农合门诊补偿项目及收费标准、门诊基本药物目录及价格、补偿程序、参合农民的权利和义务、每月本定点医疗机构补偿人次、次均费用、补偿金额等信息上墙公示，确保补偿的公开、公平、公正。
第十九条镇（办）合疗办设专职管理员2名。专职管理员从镇（办）卫生院职工中择优考核聘用，报区新农合经办中心备案。
镇（办）合疗办主要职责：
1、贯彻和落实上级有关新农合制度和方针、政策，组织宣传、实施新农合制度及其有关规定和措施。
2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。
3、按照《区新农合门诊统筹实施办法》的规定对定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。
第六章补偿管理
第二十条实行专用处方管理制度。门诊处方使用专用处方，内容规范，除符合卫生管理部门处方规范要求外，必须由患者保留一联回执备查，另一回执作为核查凭证。处方上必须如实填写以下内容：患者合疗证号、门诊总费用、减免费用、自付费用、患者签名。严禁开“大处方”、“搭车药”、做“套餐式”的检查；开具西药、中成药，每张处方不得超过五种药品和3日用量；抗生素联合使用不得超过两个品种。
第二十一条实行专用发票管理制度。镇、村定点医疗机构在收取患者门诊费用时必须使用区合疗办统一印制的门诊统筹专用发票，检查费、治疗费、材料费、药品费等分类填写，费用合计准确，金额大小书写齐全，并如实填写患者自付金额及新农合补偿金额，在发票第二、三联上加盖医疗机构收费专用章（村卫生室公章）。
第二十二条实行门诊补偿登记制度。镇、村定点医疗机构须建立门诊补偿记录，准确、规范填写患者合疗证号、诊断、门诊总费用、补偿费用、自付费用等内容，每月随门诊专用处方、发票第三联一并报区新农合经办中心审核。患者门诊补偿情况应于当日录入计算机。
第二十三条参合农民凭《区新型农村合作医疗证》在本区范围内自主选择定点医疗机构就诊。新农合定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则，认真核实补偿人员身份，做到“人、证”一致后，方可予以补偿。办理补偿手续时要在合疗证相应栏目中填写当日门诊费用总额、补偿金额和门诊统筹剩余限额等内容，由经办人、患者签字确认。各级定点医疗机构必须按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。
第二十四条各定点医疗机构在补偿过程中要严格做到合疗证、身份证或户口簿、门诊日志、门诊补偿登记、新农合专用处方（结算联）或电脑费用清单、门诊发票六相符。
第二十五条镇村两级门诊定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。当天门诊治疗期间，不享受第二次门诊补偿。
第二十六条镇（办）卫生院应建立门诊医疗基金专用补偿台账，实行计算机管理，严格审核辖区内开展门诊统筹村卫生室的新农合门诊医疗费用补偿情况，做到“门诊统筹补偿登记表、合疗证、处方、门诊补偿台账与信息系统自动产生的门诊数据”五相符。
第二十七条各定点医疗机构应严格执行规定的医疗服务收费标准，不得超标准收费或另立收费项目、分解收费项目收费。门诊医疗使用的药品、药械材料要严格遵守国家药品、药械管理的有关政策规定，执行统一药品零售价格，并逐步实行药品统一配送，切实减轻人民群众医疗负担，确保医疗安全。
第七章监督管理
第二十八条建立门诊补偿基本信息公示制度。各定点医疗机构要将门诊收费标准、减免标准、常用药品价格等在醒目位置张榜公布，接受患者监督。患者如对门诊治疗有意见，可将回执联投入监督举报箱内。
第二十九条建立门诊统筹补偿信息公示制度。各定点医疗机构每月要将本定点医疗机构补偿人次、次均费用、补偿金额等信息上墙公示。
第三十条建立门诊统筹定点医疗机构进入、退出制度。符合条件的镇（办）医疗机构和达到标准化建设的村卫生室通过自愿申报、区新农合经办中心考核评估、审批后确定定点资格。
1、申报门诊定点医疗机构必须符合卫生部门制定的医疗机构设置规划和相关标准，取得医疗机构执业许可证并具备相应的医疗服务能力，逐步建立医院管理信息系统，与区新农合管理信息系统联网。
2、申报门诊定点的村卫生室必须实行乡村卫生服务一体化管理，达到《医疗机构管理条例》和《省村卫生室建设标准》规定的基本标准，医务人员必须具有相应的执业资格，并建立门诊电脑收费管理系统。
3、各镇（办）合疗办要严格执行门诊统筹定点医疗机构进入、退出条件。优先选择服务质量高，群众信任度高，管理规范，医疗文书符合标准和规范的村卫生室作为新农合门诊统筹定点单位。区新农合经办中心按照医疗单位申请、组织专家考察验收、向社会公示、签订服务协议、纳入管理范围的工作程序，确定全区新农合门诊统筹定点单位。对不严格执行门诊统筹工作要求，绩效考核指标不合格的门诊统筹定点单位，第一次通报批评、限期整改，第二次取消定点资格。
第三十一条严格监督检查。区新农合经办中心将定期组织专家技术指导组成员抽查各定点医疗机构门诊医疗及用药的规范执行情况。发现问题及时处理，检查结果同对医疗机构的考核相挂钩。
第三十二条建立举报投诉制度。区新农合经办中心和各门诊定点医疗机构要设立举报箱，公布投诉电话。区新农合经办中心对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
第八章奖惩
第三十三条对在新农合门诊统筹工作中，认真履行职责和义务，积极工作并取得突出成绩的有关单位和个人，区政府给予一定的表彰和奖励。
第三十四条工作人员有下列行为之一者，由区合疗办责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚：
1、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；
2、弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金的；
3、擅自批准不属于新农合报销项目，造成新农合基金损失的；
4、其它违反新农合管理规定的。
第三十五条定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，视情节轻重，对其进行通报批评，责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其门诊定点医疗机构资格，追回新农合补偿款，给予定点医疗机构主要负责人和直接责任人党纪政纪处分；情节严重构成犯罪的，移交司法部门依法处理：
1、将未参合人员的医药费列入参合人员报销的；
2、肆意分解处方，进行分次报销，虚开处方（冒名签字）和利用假发票等手段骗取门诊统筹资金的；
3、故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
4、违反新农合管理规定，放宽补偿政策标准的；
5、其他违反新农合规定的。
门诊统筹篇5
【关键词】 门诊统筹 大学生 影响
一、引言
“看病难，报销难”，医患关系紧张，这些日趋严重的医疗问题都影响到了大学生的正常医疗需求。苏州S大学2009年加入苏州市大学生医疗保险，2011年被纳入苏州市居民医疗保险，在此同时开始享受门诊统筹的医疗政策。这项政策主要实行“个人账户+社会统筹”的模式，采用互助共济的方式，对大学生因一般性疾病在门诊就医中发生的医疗费用按报销50%的方式进行补偿。
苏州S大学拥有各类在校生五万余人。目前为止，80%左右的大学生已经参加了大学生医疗保险，配发了医疗保险IC卡，方便学生到定点医院、校医院看病治疗。但在此同时也面临着宣传不到位，报销总额较低等缺陷。针对这些问题，本文对门诊统筹的实行情况进行调查，对其的实行及其发展做出一定介绍及预期，重点调查门诊统筹对大学生的影响，从学生自身感受以及医院的具体情况进行深度分析。
二、门诊统筹对大学生的影响
1、大学生门诊统筹界定
大学生门诊统筹是针对参保大学生门诊特定病种和意外伤害门诊以外的普通门诊（例如：发烧、感冒、湿疹），立足高校所属医疗机构治疗，利用统筹基金解决其医疗费用的一种门诊医疗保障办法。大学生参加居民医疗保险按每人每年100元缴纳医疗保险费，每年在1000元以内享受居民医疗保险基金50%的门诊医疗结付。
2、大学生就医现状
本次调查共计发放500份问卷，实际回收492份，有效问卷480份，有效问卷率为96%。在所有有效问卷中，男性共计220名，占总体45.8%，女性共计260名，占总体54.2%。2008级的学生占总体为5%，2009级的学生占总体为28%，2010级的学生占总体为33%，2011级的学生占总体为32%，其他年级（五年制）的学生占总体为2%。
面对“看病难，看病贵”的大背景下，大学生就医不免也存在这样的问题。71.87%的同学认为大学生面临“看病难，报销难”问题，较为乐观的是四分之三的学生都是可以接受“看病难，报销难”的现状。“看病难”的问题主要体现在大医院难进，专家门诊难看，并且校医院水平、设施有限，这些局限性又导致学生必须去大医院就诊。“报销难”问题主要体现在异地就诊的情况，异地就诊不能直接划卡扣钱，必须亲自去苏大医保办审核结付，同时需带好各项明细清单，而明细清单往往会不合规范或遗失，报销就会变得繁琐。
虽然大学生就医现状存在以上问题，但总体令人满意。大学生医保结付金额随着医疗费用的增长也相应进行调整适中，另外大学生就医便利，门诊统筹政策与社区医院是紧密相连的，40%左右的学生会去校医院就诊，基层资源得到了利用。但同时也有49%学生会选择视情况而定，这说明学生对校医院的信赖程度低，除了校医院水平不足，设备欠缺等客观因素，医生态度、就医环境也是重要的影响因素。
目前，大学生就医问题是存在的，问题普遍却不是非常严重。减少医疗费用和充分利用基层资源是制定门诊统筹政策的主要目的。门诊统筹政策实施效果不显著，这说明政策需要完善、执行力度需要加强、宣传工作需要加大以及各部门的合作需要调整。
3、影响
通过对苏州S大学的实证分析，大学生对门诊统筹这一政策基本满意，约92%的学生赞成此项政策，近76%的学生认为值得它推广。试点地区的经验表明，立足高校所属医疗机构依托统筹基金解决其医疗费用的门诊医疗保障方法对大学生产生了很多积极影响，如就医便利、医疗费用减少、报销过程简化、基层医疗资源得到充分利用，学生与学校之间纠纷减少等，其中有效降低了医疗费用是最直接的影响。
（1）报销比例适中，医疗费用减少
在这次问卷调查中，44%左右的同学对现在的报销比例感到满意。
苏大学生参加医保时需缴纳100元，财政补贴310元，之后在定点医院门诊看病时，一些特定的诊疗项目（如验血、X光等）和药物消费能够报销50%，一年内门诊医疗费上限为1000元。除此以外，S大学另外给予在校医院看病20%的补偿。适中的报销比例和较高的救助额度，有效地降低了S大学学生的普通医疗就诊费用。
（2）报销过程简化，报销方式增加
参加医疗保险的S大学大学生在指定医院就诊的时候，只要刷一下配发的IC卡就可以直接享受50%的优惠。除了在苏州看病可以报销外，学生在个人身份证所在地就诊所花的医疗费用也可以学校医保办进行报销，但需要带上身份证和医疗发票。在第三地就诊时，只要准备必要的材料（比如转诊证明等）也能到医保办进行相关的报销。也就是说，大学生医疗报销总体上分为三类。分为苏州本地就诊，身份证所在地就诊和第三地就诊。较以前的报销方式来讲，更为人性化、操作化，简化了报销流程，方便了大学生更好地享受医疗资源。
（3）利用基层资源，就医更加便利
在随机调查收取的480份有效问卷中，55.7%的大学生表示门诊统筹政策实施给他们的就医带来了便利。而26.6%的大学生会在初次就诊时选择校医院。由此看来，在此项政策实施仅一年之后，大学生已经逐渐意识到门诊统筹政策给就医带来的便利，以及对于充分利用基层资源的意识逐步增强。
门诊统筹政策主要依托校医院、社区医疗卫生服务中心等基层医疗卫生机构，方便了大学生和社区居民就近就医，降低了医疗时间和成本，减轻了病情耽误的风险。广大大学生和社区居民在门诊统筹政策中获得了实惠，更加理性的根据实际病情合理选择医院，小病选择经济实惠的校医院就诊，而大病再选择大型医院。
（4）医疗纠纷减少，和谐医患关系
首先，门诊统筹既能帮助学生减少医疗费用，又等同于学校承担了一定责任，在一定程度上帮助了学校摆脱两难的境地，无形中也减少了学生与学院之间的利益摩擦。其次，门诊统筹的定点医院也包含苏大附属医院等300多家医疗机构，各级定点医院有各自不同的优势，就医的自主选择空间较大，所以门诊统筹正如润滑剂般有效调和了学生与医院之间的矛盾，有利于缓解较为紧张的医患关系根据病情选择校医院之外的其他定点医院就诊，这样也避免了与学校产生纠纷。最后，一方面，校医院严格控制病人的用药量，不随意乱开重复药品，防止病人产生过多的医疗费用；另一方面，校医院药品价格较低，适应了学生的消费要求，也减少了学生与学校的分歧。
当然，此项政策在实行过程中不可避免地也会带来一些消极影响。
首先是自主选择权受限。门诊统筹的定点医院毕竟不能囊括所有的医疗机构，这样就会在一定程度上限制大学生对医院选择的自由度。另外，大学生自主选择权的受限还体现在质量与费用的权衡上。较好的医院拥有多样医疗资源和高诊疗水平的优势，但其医疗费用也相对较高，而一些中低档医院虽然诊疗费用较低，但是疗效却不一定好。再加上现在门诊统筹制度的不完善，一些疗效好且价格不高的药品并不在报销范围之内。
其次是信息不够透明，个人信息难以查询。在访谈及问卷调查过程中，很多同学反映门诊统筹的信息透明度不够高。个人的IC卡里没有现金，只有门诊就医时，开具的发票底部会显示本次消费金额与本年累计消费金额，对此，他们更倾向于建立网上账户，通过输入用户名与密码，查询到本年度的消费金额、本年度剩余可报销金额以及每年的报销情况。
最后是不利于大学生融入苏州，增强归属感。从调查结果统计来看，有69.6%的同学认为这项政策并不利于大学生融入苏州，增强归属感。据调查，学院对待这项政策的态度分为以下两种：第一种，学院仅仅在学期初简单介绍过大学生医保的相关知识，但是讲解得并不到位，很多细节都没有落实。此外，有的学院存在强制学生参加医保的情况。第二种，学院根本就没有宣传过大学生医保，更不用说门诊统筹这项政策。门诊统筹这项政策是在将大学生医保纳入居民医保的基础上进行的，旨在增强外来大学生的归属感，然而学校这样粗放的实施方式势必会导致学生对这项政策的满意度降低，使一项本可以有利于大学生融入苏州的政策反而带给他们一种疏远感。
三、建议
1、学生提高个人意识，根据病情就医
大学生医保是与每个大学生息息相关的事情，从个人做起，切实保障自身利益和维护个人权益。第一，应当提高自我保障意识与互助救济意识，自觉主动详细了解相关政策，形成自我保护和规避风险的理念。第二，提高大学生监督举报意识，及时将发现的问题与意见建议及时反馈给有关部门，促使政策不断完善，最大程度满足学生的利益。第三，就近就医，根据病情合理选择医院，根据实际病情合理选择医院，小病尽量选择经济实惠的校医院就诊，而大病再选择大型医院。
2、学校加大宣传力度，在扬弃中发展
学校作为门诊统筹政策实施过程中的主要参与者，作为学生与政府之间的桥梁，学校应努力做好政策的宣传和实施工作。第一，积极响应政府号召，加大宣传力度，采取多种形式的宣传手段，让在校大学生切实了解到门诊统筹政策的内容与理念。第二，探索门诊统筹工作，借鉴其他高校经验，及时反馈校方对于门诊统筹政策的意见与看法，增强门诊统筹实施效果。
3、医院提高服务水平，规范化操作
医院作为政策实施的载体，对大学生门诊统筹是否能够顺利实施及实施效果有直接的影响。要进一步做好大学生医保统筹工作，医院也需要提高其服务水平。
第一，医院应继续完善医生考察与监督制度，公开其服务信息，建立合适的考察标准。第二，收费过程透明化，执行统一的药品采购和药品与诊疗价格。第三，各级医院结合自身状况，指定详细执行方案。
4、政府扩大医保覆盖范围，加强监督管理
在目前的情况下，政府应进一步采取措施，完善门诊统筹政策。第一，政府应逐步扩大药品和诊疗范围。第二，政府需及时反馈医保基金运行状，拓宽投资渠道，促进门诊统筹基金保值增值。第三，政府需完善监察体系，委派相应人员不定期对门诊统筹工作进行检查与评估，定期检查定点医疗机构实施情况。第四，政策制定要基于国情，借鉴经验，勇于创新，制定一系列相关法律法规。
【参考文献】
门诊统筹篇6
关键词：城镇职工；基本医疗；门诊统筹
中图分类号：F842.684 文献标识码：A 文章编号:1003－9031(2011)10－0022－04DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.10.06
目前，我国初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（简称“城居医保”）和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）为主的基本医疗保障体系①[1]。城镇职工医疗保险建立最久，建立初期是以住院保障为主，在城居医保和新农合逐步建立门诊统筹的背景下，“城镇职工医疗保险门诊保障水平是否满足职工需要、职工医疗保险进行门诊统筹是否必要”日益成为学术界和实务界关注的焦点。本文在梳理我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上，分析其中门诊保障所存在的问题及其产生的原因,并重点探讨职工医保门诊统筹的必要性，为后续研究提供借鉴参考。
一、我国城镇职工医疗保障历史的沿革
计划经济体制下， 我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。《中华人民共和国劳动保险条例》规定了企业职工享有“因公负伤、残废待遇，疾病、非因公负伤、残废待遇，工人与职员及其供养的直系亲属死亡时待遇、养老待遇、生育待遇”。
改革开放后，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，20世纪80年代初开始了改革历程。改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用[2]。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》），确立了统账结合的医疗保险制度模式。在统账结合模式下，基本医疗基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人按工资一定比例缴纳基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位按职工工资总额一定比例缴纳基本医疗保险费，大部分用于建立统筹基金，小部分根据相关指标（职工工龄、年龄等）计入个人账户。《决定》要求统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。《决定》明确了统筹基金和个人账户实行“版块式”支付，住院医疗由统筹基金按规定比例报销，个人账户则用于门诊医疗和医药费用。
从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。随着医疗保障制度改革，新建立的城镇职工基本医疗保险制度确立了“统账结合”的筹资方式，同时确定了门诊费用由职工个人账户及自费为主要途径的给付结构。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。
二、城镇职工基本医疗门诊保障存在的问题
（一）制度受益面低，职工门诊保障主要由个人承担
最初，中国城镇职工基本医疗保险制度的建立是为“职工”提供保障。“职工”是计划体制的遗产，凡是纳入原国家劳动人事管理计划或俗称“编制”的，均定性为“职工”[3]，其覆盖面相当小。随着劳动制度改革，大量适龄劳动者在私营企业工作或是自雇职业者，真正意义上的“职工”占城镇从业人员的比重越来越低（见表1）。因此，就社会保障范畴而言，职工基本医疗保险制度覆盖范围在改革中逐渐拓宽的。事实上，城镇职工基本医疗保险参保人数已经超过所谓“职工”和离退休者的总和，而计算制度覆盖率的基数是城镇从业人员和离退休者的总数为基数。城镇职工基本医疗保险将各类型经营组织的从业人员都纳入保障范围，理论上覆盖面应当是较高的。然而，数据表明在制度层面拓宽了保障对象的情况下，职工医疗保障的覆盖率仍然没有达到50%（见表2）。
城镇职工基本医疗保险远没有达到“广覆盖”的目标。即使是医疗保险制度发展至今，不断地扩大参保人员的纳入标准，仍有很大比例的“灵活就业人员”和“自雇执业者”未被职工基本医疗保险保障覆盖。另外，门诊保障社会统筹范围是根据各地经济发展情况、医疗保险资金结余情况以及当地参保人员的医疗需求来确定，通常以“门诊特殊疾病”形式纳入，规定的特殊疾病以外的门诊疾病则不在社会统筹范围之内，个别统筹地区还用来支付一些特定的门诊检查项目或者以住院为条件的门诊费用。总的来讲，统筹基金支付“门诊”范围的方式基本是采取“列举法”，凡未列出的门诊项目，则统筹基金不予支付。因此，即使参加了城镇职工基本医疗保险，如果门诊患病不在统筹地区的“门诊特殊疾病”及其他可纳入统筹基金报销的项目范围之内，就不能得到统筹基金补偿，而只能依赖于个人医疗账户和自费。简言之，职工医保覆盖面不高，覆盖群体中受益面窄，能够享受到门诊统筹保障待遇的职工占总职工人数的比例就更少。
（二）个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用
医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，这样设计结合了德国社会医疗保险模式和新加坡医疗储蓄模式。显然，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。国际上通常采用提取风险储备金的办法为基金预备适当结余。国际劳工组织《卫生筹资建模》研究显示，风险储备金累积最高提取额受基金波动程度、当期提取比例与管理水平影响，风险储备金累计最高提取额一般在年支出的25%至100%之间。实践中，风险储备金的提取比例通常都不超过15%，例如德国为不低于十二分之一。研究表明，考虑到医疗费用增长率和工资增长率等因素，我国基本医疗保险基金当期适度结余率在14%左右，累积结余率在19%左右比较适宜①。但是，现行统筹基金和个人账户都存在结余，而且结余率远远超过19%（见表3）。除2009年个人账户外，统筹基金和个人账户的当期累积率都在20%以上，累积积累率在2007年后达到100%以上。无论统筹部分还是个人账户，累积的资金结余支付能力均在1年以上。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。
个人账户基金大量沉淀有几个因素：第一，由于风险管理技术差、观念落后等原因，一般都认为基金结余越多越好，将资金结余作为政绩的标尺，或担心将来医疗保险制度扩面以后基金支出增加但基金收入增长困难大，需要提高当前基金结余为未来做准备，从而采取谨慎资金支出政策。第二，个人账户在家庭内部互助共济性差。个人账户的保障对象仅限“个人”，保障范围仅是“门诊”和“住院自付部分”。即使是个人账户可以继承，在职工家属看病时，参保个人的子女、配偶等不能从参保人员的个人账户里支付医疗费用。第三，个人账户在参保人员范围内缺乏互助共济性。个人账户的主要资金来源是职工工资的2%的比例扣缴费用。由于工资水平差异，个体之间个人账户资金存量有较大差异。工资越高的人个人账户存量越多，反之工资越低的人个人账户存量较少。但是疾病的发生并不是以个人账户存量多少而定。卫生部的数据显示，门诊发病率一般在15%左右，即大约有85%的人个人账户没有用于医疗费用的开支，其中不乏个人账户积累较多的人。
（三）门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重
与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。以北京市为例，医疗保险启动初期，参保人员医疗费用构成中住院费用与门诊医疗费用比例是75:25，门诊医疗费用所占比重较小。现在，门诊医疗费用所占比重已接近50%，增加了近一倍②。笔者将1990年数据设为100，计算全国公立医院平均门诊和住院费用。从1990年到2008年，全国公立综合医院的平均门诊费用提高了约14倍，平均住院费用上涨了近12倍，而同期城市和农民平均收入仅上涨了大约10倍和7倍左右（见图1）。
进一步分析发现，医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加（见图2），而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。相对而言，因经济困难而未住院服务者的比例基本保持均衡。就城市而言，这一比例一直在20%以下（见图3）。
三、进一步完善城镇职工门诊保障的路径选择
从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。
第一，从资金筹集来看，基本医疗门诊统筹体现了社会保险制度的互助共济要求，有利于提高医疗保险资金的使用效率，降低筹资水平。当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积；患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险[4]，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。
第二，从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱[5]。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。
第三，从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。门诊统筹补偿以后，参保人群的就医流向将随着统筹报销的制度设计进行调整，可以从以下三个方面调节卫生资源的利用：一是促进住院服务和门诊服务的衔接。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。二是促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高①。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。三是促进基层卫生资源的利用，改变目前医疗卫生服务利用“倒三角”格局②。基层医疗服务机构一直以来都是定位于基本医疗服务，这与大多数门诊医疗服务相契合。通过鼓励门诊统筹报销，参保人群能够将门诊逐步转移到基层医疗机构，形成与医疗服务机构设置相匹配的“正三角”就医人群分布。
第四，从费用控制来看，门诊医疗费用统筹有利于发挥医疗保险经办机构集团购买优势和第三方监管作用，减少卫生资源的浪费。医疗保险个人账户对医疗费用的约束主要针对需方。医疗行业的特殊性导致医患双方之间存在严重的信息不对称，医疗费用的控制重点应该是针对医疗服务的提供者。另外，个人账户增强了需方自由选择的权利，在一定程度上增加了费用控制的难度。建立门诊统筹制度，门诊统筹基金在医疗机构门诊收入中占一定比重，有利于医疗保险经办机构发挥集团购买优势，通过费用支付不同办法实现对医疗机构门诊费用的控制。
简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。
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门诊统筹篇7
关键词：城镇居民医保；门诊；统筹
随着我国人口老龄化趋势的渐进，居民疾病谱发生了不小的改变，慢性病患者不断增多，所以慢性病患者的门诊费用负担变得越来越重。所以，有呼声认为应当将医保范围向小病延伸，如此，应当逐步开展门诊统筹来完成这样的福利保障。
门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。
一、 门诊统筹政策对我国医保事业的现实意义
目前的城镇居民医保统筹基金的主要作用是保障居民住院问题和大病医疗问题，并没有将经常发生的门诊小病或慢性病纳入其中。门诊费用完全由个人负担，这会加剧居民“看病贵、看病难”的问题，其中存在很多问题都不利于医保制度的可持续发展。因此，需要大力推行门诊统筹，这也是医疗保险制度深入和细化发展的方向之一。
伴随着中国经济的飞速发展和人口老龄化趋势的加快，逐渐出现了大量的慢性病患。在我国，慢性病已经成为居民健康的重要威胁。因为病程时间很长，治疗次数过多，而且多数聚集在门诊部门而不会发展到住院开刀的地步，慢性病会在较长的一段时间内积累高额医疗费用，为患者家庭带来了较为沉重的经济负担。2006 年《中国慢性病报告》里是这么写的：慢性病已经成为我国城乡居民死亡的主要原因，患病率持续上升，死亡率逐步增高。其中恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和高血压糖尿病为五大慢性病，其就医人群高达6.51亿人次，占门诊总数的14.5%。除了慢性病，还有很多常见病和多发病影响着居民健康水平，地方上的门诊医疗费都呈现出上升趋势，现实证明，单纯的住院保障已经很难满足居民的医疗需求。近年来，随着人们对健康和养生的逐渐重视，广大居民都有一种愿望诉求，希望享有门诊医保。
除了城镇职工医保外，我国的基本医疗保障体系还有城镇职工医保和新农合医疗。后面两种医保都对普通门诊费用给予一定补偿，但补偿效果并不足。举例说明，各地城镇职工医保多采用板块化的补偿模式。统筹基金并不包括对普通门诊费的补偿，只补偿住院费用和部分特殊情形下的门诊费。普通门诊费是通过个人账户或现金支付。大多数城镇职工所得到的门诊补偿，只适用于住院之后。这对于城镇职工来说并不公平，也反映出我国医疗保险体系还需要进一步完善。
“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面，这种扩大一定不单包括对保障对象的扩大，还包括对保障内容的深化和扩充。我国的基本医保体系囊括了城镇职工、城镇居民、农村居民都，在对象方面已经做到了相当程度的广覆盖。那么剩下的，就应当从保障内容入手，进一步深化和完善医保制度。比如，城镇职工的基本医保门诊统筹制度可以进一步深入，从特殊门诊费向普通门诊费深化，对普通门诊费进行一定程度的补偿，在保障内容上完善城镇职工医保体系，同时在我国医保制度层面也涵盖了门诊和住院两块住院服务。
客观的评价医疗保障制度，应该看到完善的医保制度应该是囊括门诊保障和住院保障，尽可能的覆盖所有疾病的综合性医疗保险制度。门诊统筹事实上是医保制度的一个重要组成部分，在保障内容上是不可或缺。在现阶段我国医保筹资能力有限的情况下，把居民医保的重点放在住院和大病医疗上确实有其客观性和合理性。但是从我国经济发展环境带动下变更的疾病发展规律来衡量，小病不小，门诊不轻，且与住院医保关系紧密。本可以在门诊解决的小病如果因为医保涵盖不到而得不到及时治疗，会拖成大病进而必须得住院治疗。因此，仅提供大病和住院的医保待遇，缺乏门诊医保的制度不是是完整的医保制度，门诊统筹不应该缺位。
二、门诊统筹政策是否具备可行性
事实上，门诊统筹并不是没有出现在公共政策的议程上。在2007年的时候，在国务院的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》中就有写到，“有条件的地区可以逐步实行门诊医疗费用统筹”。到了2009年3月，国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中又一次明确提出：“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平”。同年7月，人社部，财政部和卫生部三部联合发文，在《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》中要求“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。”[1]
事实上，中央行政命令为门诊统筹提供了指导性的制度支持。所以，随着社会经济的发展，筹资水平逐步提高，对医保制度的改革完善理应提到议事日程上来。再加上逐年扩大的政府对社会医保政策的宣传力度，近年来不管是居民还是职工抑或是农民，各类人群的参保意识在逐渐增强。举例说明，截至 2010 年我国城镇基本医疗保险年末参保居民人数已达到 19528.3万人，不断增多的参保人数提升了医保的筹资水平，也为门诊统筹的资金建构打下了可行性基础。
三、 门诊统筹政策的实践经验
在设计原则上，门诊统筹要遵循我国社保体系既有的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的特色。在此之上，医保门诊统筹还应贯彻某些其他的原则，这些原则会为门诊统筹的细化和操作建立行之有效的指导作用。 首先，要把医保的基本保障要和门诊统筹的重点工作结合起来。也就是说，重点保障让患者负担较重的小病，常发病和慢性病。其次，门诊统筹要带动基层卫生服务的发展。“看病难、看病贵”很大程度上是因为基层卫生服务跟不上，大量病患没有办法只能涌入高等级高花费的医院[2]。因为门诊统筹的作用并不是为对患者产生激励作用，鼓励他们到大医院就诊，行搭便车之事。
在具体操作上，最重要的是筹资方式。选择了筹资方式，就等于直接选择了门诊统筹的基金规模、支付能力和病患负担水平。而门诊统筹绕不过职工医保个人账户基金，对此先行试验的某些地区有一些各不相同的经验可供参考。
方案一：部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中，江苏盐城就采用了此种方法。该方式操作简便，不会额外增加参保者的个人负担。但是这样做在法律上却属于违法行为。因为个人账户在法律上属于私有财产，归参保人个人所有，强行提取个人账户资金，就会涉嫌侵犯个人私有财产。
方案二：将单位给职工缴纳的一部分医保费用划拨出来，利用这部分资金建立门诊统筹基金。江苏秦皇岛采用了此种方法。这种方式不触犯法律，但在运行初期，其基金规模会受到很大的限制，需要政府以财政补贴的方式缓解资金压力，等到基金发展到一定规模后，才将准备金的债务进行返还。而且，这种做法只适用于城镇职工医保而无法惠及城镇居民。
方案三：单独筹资建立门诊统筹基金，但是这种方法因为额外的增加了参保人的负担，所以并未被试点地区认可[3]。这种方法虽然快捷，但是会影响参保人的积极性，也很难得到社会的准许。（作者单位：四川省社会科学院政治学所）
参考文献
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门诊统筹篇8
[关键词] 门诊统筹；定额支付；测算
[中图分类号] R197.322 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2014）10（b）-0120-04
Study on quota payment standard of outpatient coordinating in Zhuhai City
ZHANG Zou ZHOU Wei
Zhuhai Branch， Beijing Normal University， Guangdong Province， Zhuhai 519087， China
[Abstract] A notable effect of outpatient coordinating has been showed after 5 years running in Zhuhai from July 2009， especially in payment policy. In practical work， find that actual medical expenses and his age has great relations. So， it is not reasonable if do not consider age structure. Our study discusses the relationship between the age and medical service expenses by using statistical analysis， and gives a new standard of payment policy of ortpatient coordinating in Zhuhai.
[Key words] Outpatient coordinating； Quota payment； Measure
为改进基本医疗，珠海市自2009年7月起建立了基本医疗保险普通门诊统筹基金，意在通过定点基层医疗机构提供普通门诊服务和按人头付费的定额结算方式引入竞争机制，建立正向激励机制，更有效和合理地利用有限的卫生资源[1]。珠海市从基层医疗机构中选择了46家作为门诊统筹定点医疗机构，并建立了对这46家医疗机构的结算制度，采取按人头付费定额结算方式[2]。作为参保人普通门诊服务的提供者，在按人头定额结算制度下，如何吸引更多参保人就诊成为基层定点医疗机构的首要任务[3]。然而，在该制度下，所有参保人都按同一标准进行结算，基层医疗机构抱怨不断，结算制度也遭到质疑。在这一背景下，制订更科学合理的结算制度，确定新的定额结算标准是当务之急[4]。
1 珠海基本医保门诊统筹结算制度简介
2009年6月，珠海市颁布了《珠海市社会基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》（下称《办法》）。《办法》规定：参加了职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人全部纳入门诊统筹的范围。《办法》同时还规定：门诊统筹实行定点医疗。珠海市社会保障部门按照区域规划、总量控制的原则，在本市医疗保险定点医疗机构中的社区卫生服务机构及镇卫生院范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构。基金按社会保险年度定额筹集，标准为每人每年100元。门诊定点机构为参保人提供医疗服务所发生的属门诊统筹基金支付的医疗费用（下称“门诊医疗服务费”），根据“总额预算、定额结算”的原则，由市社会保险经办机构与门诊定点机构实行按月结算，年度清算。市社会保险经办机构每社保年度按门诊统筹年度筹资总额（常住异地人员的除外）的4%提取调剂金，其余部分用于门诊医疗服务费的结算。
珠海市基本医疗门诊统筹定额结算相关公式：
个人月定额结算额度=个人年度筹资标准×（1-调剂金提取比例）/12（式1）；
门诊医疗服务费月结算额度=个人月定额结算额度×门诊定点机构当月选定的服务人数（式2）；
门诊医疗服务费年结算额度=社保年度内门诊定点机构月费用结算额度之和（式3）；
年门诊医疗服务费在年结算额度96%以内的据实清算，96%（含）以上的按年结算额度标准清算。年门诊医疗服务费超出年结算额度的，原则上不予补偿。但因服务人群年龄、疾病构成差异等特殊原因造成超支，超支费用在年结算额度1%以上的部分可按规定予以补偿。补偿金额最高不超过该门诊定点机构纳入补偿范围费用的70%。
根据以上定额结算公式和条件规定，按照个人年度筹资标准100元计算，个人月定额结算额度为8元。门诊医疗服务费月结算额度为各医疗机构每月签约人数乘以8元，年结算额为月结算额之和，在年结算额度96%以内据实清算，超出1%以上部分最高补偿70%。
自2009年7月1日珠海市实施门诊统筹政策以来，历经5年，进行了5次年度清算，每年都有部分医疗机构因各种原因超支，其中最为突出的影响因素为门诊统筹签约人群年龄结构不同，医疗服务费用差别较大。为了更为科学合理的确定定额支付的标准，本研究从珠海门诊统筹签约人群的年龄结构入手分析其对医疗服务费用的影响，确定各年龄段人群新的定额支付标准，从而保证各定点医疗机构竞争的公平性和提供服务的积极性。
2 定额结算测算方法
门诊定额结算的关键环节是确定合理的定额标准，定额标准定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长；定得不足，会影响医院工作者的积极性和参保人的利益。所以在实施定额结算时，测算方法非常重要[5]。本文基于珠海门诊统筹各医疗机构往年实际发生的费用并结合其最重要的影响因素――门诊统筹参保人群的年龄结构，确定当年的结算定额标准，其基础是医疗保险费的粗估法[6]。
根据医疗保险理论，社会医疗保险的保险费一般由以下几部分组成，用下式表示[7]：
保险费（P）=医药补偿费+管理费+风险储备金（式4）。
在珠海市门诊统筹政策中，管理费的开支由地方财政部门负担。风险储备金即上文的风险调剂金，按照基金的一定比例――4%提取，以后可根据保险系统历年表现的风险情况进行调整。因此在珠海门诊统筹结算标准中，需要测算的就是门诊医药补偿费，即上文中的医疗服务费用[8]。
珠海市从实行门诊统筹政策以来，一直都是按照每人每月8元的定额结算标准进行结算，由于各门诊统筹定点医疗机构的签约人群年龄结构分布不同，因此医疗费用的支出必然不同，例如，签约人群中老年人多的医疗机构的支出就比较多，容易超支。传统的结算方式没有考虑人群的年龄结构以及其他因素的影响，显然，是缺乏科学合理的支付依据[9]。
3 珠海市基本医保门诊统筹制度新的定额标准测算
笔者选择门诊统筹1个年度（2010年7月1日～2011年6月30日）的门诊统筹基金支付数据进行了分析，结合签约人群的年龄结构，制定了新的门诊统筹定额标准。
新的定额标准的制定包括：数据的采集与预处理、签约人分类与各类签约人定额标准的确定以及各家医疗机构定额总费用与定额人均费用的确定[10]。
3.1 数据采集与预处理
3.1.1 以2010年7月1日确定每个签约人的年龄，将相同年龄的签约人归为一个年龄组。考察该年度所有签约人的年龄分布情况，如图1所示。该年度共有签约人1 038 574人，其中年龄最小0岁，最大110岁，但其年龄分布不均，主要集中在17～48岁，共计764 129人，占总人数的74%。而90岁以上人数极少，共计1296人，只占总人数的0.12%。
图1 签约人年龄分布
3.1.2 对每一名签约人在该年度内的就诊情况进行汇总。所有签约人中，有就诊记录的377 001人，其中，个人年度基金支付总额最高达16 705元，个人年度看病总次数最高达333次。对于个人年度基金支付总额和年度看病总次数过高的数据，笔者认为是异常的，应该剔除。剔除掉个人年度基金支付额最高的0.1%的就诊数据，剔除后，个人最高的年度支付总额降为2895元。
3.1.3 剔除异常签约人数据后，汇总各个年龄组所有签约人在该年度内的基金支付总额，除以各个年龄组签约人的总人数，得到各个年龄组在该年度的人均基金支付额[11]。如图2所示，人均基金支付额受签约人年龄的影响很大，3～6岁和50～87岁是人均基金支付额较高的两个区间，13～26岁是人均基金支付额较低的一个区间，而在90岁（含）以上的人均基金支付额波动剧烈，分析原因应该是由于90岁（含）以上的签约人数极少，其就诊费用受随机因素影响波动较大，因此将90岁（含）以上的签约人数归为一个年龄组进行分析，此时共计将签约人分为91个年龄组。
图2 人均基金支付额分布
3.1.4 汇总所有46家定点医疗机构的门诊统筹数据，得到每家医疗机构的门诊定点签约总人数和基金支付总额，如图3所示，各家医疗机构的情况有很大差异，从46家医疗机构中剔除数据异常的医疗机构，主要是费用为0或总签约人数在500人以下的医疗机构，共剔除6家医疗机构，编号分别是7、13、17、28、34和41。
A
B
A：总人数分布；B总费用分布
图3 46家医疗机构签约人数及基金支付分布
3.2 签约人分类与各类签约人定额标准的确定
在上文对数据预处理的基础上，对91个年龄组的签约人，按照各组人均基金支付额的情况进行分类，将人均基金支付额相近的年龄组签约人分为一类，并对每一类签约人计算其类人均基金支付额，将类人均基金支付额确定为各类的基本定额标准。
本研究选取了k-均值聚类算法进行分类。k-均值聚类算法是聚类方法中常用的一种分类方法。该算法的基本思想是要把n个数据对象分成k个类。首先，随意选取k个初始聚类中心，根据数据对象与这些聚类中心距离的远近分配给最近的聚类中心所代表的类；然后，计算每类数据对象的均值作为新的聚类中心，并根据新的聚类中心重新进行分类，此时可能有一些数据对象的类别会发生变化，重复这一过程，直到各类包含的数据对象不再发生变化为止，此时即得到所需分类。可见，k-均值聚类算法是一个迭代分类算法，其可使各类本身尽可能紧凑，各聚类之间尽可能分开[12]。
本研究直接利用SPSS软件进行k-均值聚类算法的计算。将91个组的签约人分为5类，并对每一类签约人计算其类人均基金支付额，将类人均基金支付额确定为各类的定额标准。结果见表1。
表1 签约人按年龄分类及各类签约人定额标准
3.3 各家医疗机构定额总费用与定额人均费用的确定
上文根据各类签约人的类人均基金支付额确定了各类签约人的定额标准，该定额标准来自珠海市2010年7月～2011年6月全部的门诊统筹参保人，共计1 036 502人，反映了各类签约人就诊费用的实际水平。因此，用各家医疗机构各类签约人人数分别乘以各类签约人的定额标准，然后求和得到各家医疗机构的定额总费用。用各家医疗机构的定额总费用除以各家医疗机构的签约总人数即得各家医疗机构的定额人均费用。为了方便实际操作的需要，还可以将各家医疗机构按照年龄结构进行分类，然后对每一类医疗机构确定一个定额标准，计算在各家医疗机构各类人所占比例以及各家医疗机构的定额人均费用。
本研究利用SPSS中的k-均值聚类算法将签约人年龄结构相近的各家医疗机构分成6类，分析各类医疗机构的定额人均费用情况，见表2。
根据本文测算的结果，各定点医疗机构的年度定额总费用较上一年度实际发生费用有所减少，原因是在制定定额标准的过程中，我们对于个人年度基金支付总额和年度看病总次数过高的数据进行了剔除，故最终定额总费用略低于实际总费用。另外，考虑到珠海基层医疗机构的情况，在门诊统筹定点医疗机构中，有52%是民营医疗机构，48%是公立医疗机构。为了提高医疗机构积极性，促进基层医疗机构的发展，在具体操作时，本研究建议采用各类医疗机构定额人均费用较高标准执行或者以此为基础，根据基金结余情况再适度提高标准。
4 小结
本研究结果经过一年的实践测算，并根据定点基层医疗机构的意见，进行了适度调整后，珠海市人力资源和社会保障局颁发了《关于调整门诊统筹医疗费用结算定额有关问题的通知》（珠人社函[2013]54号），于2013年2月1日正式实行新的定额标准。
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