儿童和青少年焦虑障碍
儿童和青少年焦虑障碍因其与心理发展的特殊性既往归类于“特发于童年的情绪障碍”，美国精神疾病分类与统计手册第5版，强调其对成年的影响统一归入“焦虑障碍”之中，取消了年龄界限。并将既往的焦虑障碍诊断和分类进行了较多的调整。强迫和相关障碍，创伤和应激相关障碍不再归属为焦虑障碍。本节重点介绍儿童常见的分离性焦虑障碍、特定性恐惧症和社交性焦虑障碍等。其特点是指起病于儿童和青少年时期，与发育和境遇有一定关系，以焦虑、恐惧、羞怯等为主要表现的一类障碍。
儿童焦虑症的病因至今尚不完全清楚，但多数学者认为与心理社会因素、遗传易感素质及后天环境因素有关。
1.遗传因素 儿童早期的社会化过程的人格形成与塑造，易受到父母的抚养态度即情绪变化的影响。父母将他们的基因传递给子女，子女不仅仅继承了父母的体形外貌，同时也包括了个性及情绪反应特征。有研究证明，单卵双生子的患病率明显高于双卵双生子的患病率，并有家族性高发病率。父母的焦虑情绪投射到患儿身上，他们出现情绪不稳定，遇事多疑敏感，焦虑不安，多愁善感，易紧张，做事优柔寡断，胆怯，孤僻、固执，不善表达自己的意见等。女孩较男孩发生率高，年龄大的儿童较年龄小的儿童发生率高。提示遗传在发病因素中的作用较大。
2.心理社会因素 儿童所处的家庭及学校的环境，虽然较成年人单纯，但在他们周围生活中也常常伴随着矛盾的不断出现，早期的社会化过程的人格形成，极易受到父母的影响，对突然发生的各种应激事件，他们应付的能力和方式往往单纯和简单，有时身处矛盾而无法应对，就会出现情绪波动，问题往往得不到及时解决，进而发生情绪疾病。
3.后天环境因素 父母离异，家庭不和睦，过分溺爱，要求过于苛刻，学习负担过重，遭遇突然应激事件的发生及环境的突然变化。如火灾、地震等引起患儿出现急性应激反应。
分离焦虑障碍（separation anxiety disorder）是指儿童与其所依恋对象分离时产生的与其发育水平不相适宜的过度的焦虑情绪。
该障碍较常见，国外研究报道该障碍患病率在7～11岁儿童中为4.1%，在12～16岁儿童中为3.9%，平均起病年龄为7.5岁。目前有报道提示，分离性焦虑障碍也可发生于成年。
该障碍的产生与儿童气质、对主要抚养者的依恋、父母的教养方式等有关，是上述因素相互作用的结果。应激性变化，如转学、住院、依恋者的变化等均有可能促使该障碍的发生。
该障碍主要表现为过分担心与依附对象（多为患儿的母亲，也可以是患儿的父亲、祖父母或其他抚养照管者）分离后，依附对象可能会遇到伤害，或者一去不复返；过分担心依附对象不在身边时自己会走失、被绑架、被杀害或住院，以致再也见不到亲人；非常害怕与依附者分离而不想上学，甚至拒绝上学；非常害怕一个人独处，或没有依附对象陪同绝对不外出活动；夜间没有依附对象在身边即不愿意上床就寝，或反复出现与分离有关的噩梦，以致多次惊醒；与依附对象分离时或分离后出现过度的情绪反应，如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或社会性退缩，或每次分离时出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状。
1.涉及与个体依附对象分离时出现的，与发育不协调和过分恐惧或焦虑。有如下至少三条表现：
（1）当预期或经历离开家、或与主要依附人物分离时反复出现过分地烦恼。
（2）持续或过分地担忧可能失去依附对象，或他们有可能受到伤害，如患病、受伤、灾难或死亡。
（3）持续或过分地担忧会经历不幸事件（如，走失、被绑架、意外事件、生病）这些造成与所依附对象分离。
（4）由于害怕分离，持续地不愿意或拒绝外出、离家去学校、去上班或者去其他地方。
（5）在没有主要依附对象在家或其他地方的时候，持续的、过分地害怕或者不愿意独处。
（6）持续地勉强或不愿在家以外的地方睡觉，或在没有主要依附对象的地方入睡。重复出现的以分离为主题的噩梦。
（7）当与主要依附对象分离或预期要与其分离时，反复出现躯体不适主诉（如头痛，胃痛，恶心，呕吐）。
2.在儿童和青少年持续至少4周的恐惧，焦虑或回避。在成人一般要持续6个月以上。
3.这些症状引起了有临床意义的不适或导致在社会、学习、工作及其他重要方面的功能缺损。
4.这些症状不能用其他精神障碍解释，如孤独谱系障碍，精神病性的幻觉及妄想，广场恐怖，广泛性焦虑障碍或疾病焦虑障碍。
1.心理治疗 行为治疗是治疗该障碍的重要方法，家长教育是实施系统行为治疗的基础，可选用系统脱敏、正性强化、放松训练等方法治疗该障碍。
2.药物治疗 对于症状较严重或行为治疗效果较差的患儿，可选用小剂量抗抑郁药或抗焦虑药。
国外报道该障碍在焦虑障碍中缓解率最高，甚至高达96%。关键是早期诊断，早期治疗。
选择性缄默症（selective mutism）是因社交情境引起的焦虑，是患者在某些需要言语交流的场合（如学校、有陌生人或人多的环境等）持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。
1877年，Kussmaul首先描述了某些儿童在一些情况下不能说话为特点的临床功能障碍。1934年，Tramer将类似病例称为选择性缄默，强调在某些场合患儿选择不说话。世界卫生组织ICD-10和美国DSM-4接受了此病名。DSM-5将其归入焦虑障碍之中。
美国报道其发病率在0.2%～2.0%之间，绝大多数患儿持续1年以上，一些研究显示女孩稍多于男孩，比例为2∶1。中国文献中只有零星的个案报道或在综述文献中提到，尚无流行病学研究。
1.本症大多于3～5岁起病，女孩多见，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。但这种缄默有选择性，即在一定场合下讲话，如在家里或对熟悉的人讲话，而在另一种场合就不讲话，如在幼儿园或对陌生的人。
2.少数患儿正好相反，在家里不讲话而在幼儿园里讲话。缄默时与其他人交往，可用做手势、点头、摇头等动作来表示自己的意见，或用“是”、“不是”、“要”、“不要”等最简单的单词来回答问题。待学会写字后，偶尔也可用写字的方式来表达自己的意见。
3.这类患儿在上学前不易被父母发现，患儿不愿与不熟悉的人讲话，常被父母认为是胆小、害羞的缘故。直到上小学以后，表现为不愿回答任何问题，不愿与其他同学交谈，不参加集体活动时才被发现。患儿能照常参加学习，学习成绩好坏不一，部分患儿拒绝上学。
1.在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常。
2.持续时间超过1个月。
3.无言语障碍，没有因为说外语（或不同方言）引起的言语问题。
4.与入学或变换学校，搬迁或社会交往等影响到患儿的生活事件有关。
5.排除孤独谱系障碍、儿童精神分裂症、智力发育迟缓或其他与发育或心理疾病相关的障碍。
1.心理治疗 心理治疗以缓解患儿的内心冲突为主要目的，强调个体化治疗，具体方法有心理暗示治疗、心理辅导、精神分析及认知治疗等。
2.行为治疗 行为治疗是心理治疗的一种特殊形式。研究证实行为治疗有显著疗效，可以帮助患儿调节情绪，克服急躁和焦虑，纠正处理问题的行为模式。常用的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、录像自我模型法、认知行为治疗等。
3.家庭治疗 包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善不健康的家庭环境和家庭关系，加强家长对选择性缄默的认识，给患儿创造一个适宜的家庭环境，改善家庭关系，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励。家庭游戏，邀请患儿的朋友、同学和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中，同他们进行交流。来客由熟悉到陌生，由少到多，最终，患儿在学校接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。
4.环境改善与支持治疗 给患儿创造一个良好的环境，多鼓励患儿讲话，不取笑其言语障碍，不恐吓捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组，告诉他们配合医师治疗的重要性，了解患儿情况及治疗特点，多与患儿交流，不强求患儿言语应答，鼓励患儿各种形式的回应。课堂上：最初鼓励患儿参与集体回答，回答人数逐渐减少；鼓励患儿单独和老师交流，提前准备要回答问题，然后小范围内由患儿单独回答，老师或同学们用言语诱导、提示、配合患儿回答问题，逐渐将范围扩大。
5.药物治疗 心理和行为治疗效果不好时，常合并使用抗抑郁和抗焦虑药物，舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、艾司西酞普兰等药物进行治疗。
6.综合治疗 由于选择性缄默症病因还不十分清楚，可能为多因素所致，各种方法都有不同的疗效，因此，治疗多采用综合治疗方案，包括心理治疗、行为治疗、家庭治疗、学校社会支持和可能的精神药物治疗。
特定恐惧症（phobic anxiety disorder）是指对日常生活中一般的客观事物或处境产生过分的恐惧，这种恐惧具有显著的发育阶段特定性，并出现回避、退缩行为。
该障碍的患病率目前尚无确切报道。该障碍的产生与儿童气质、意外事件的惊吓等有关。间接的创伤经验和信息传达，对该障碍的产生也起着非常重要的作用。
该障碍主要表现为患者对日常生活中一般的客观事物或处境产生过分的恐惧，这种恐惧具有发育阶段特定性，但患者的恐惧程度超出了与其发育相适宜的水平，并出现回避、退缩行为。恐惧的对象包括两大类，即：恐惧身体损伤，如怕死、怕出血等；恐惧自然对象或事件，如怕黑暗、怕动物等。常见的恐惧对象为怕高、怕雷电、怕黑暗、怕打针、怕昆虫、怕狗等。当患儿接近恐惧对象时，恐惧情绪持续存在，并出现回避或退缩行为，影响患者的正常生活、学习和社交活动。
儿童恐惧症与成人恐惧症略有不同，儿童恐惧症并不要求患儿一定认识到恐惧和担心是不合理的和不必要的。
1.对特定事物或场景（如飞行，高空，动物，接受注射或看见血液）严重的恐惧或焦虑。注：在儿童，恐惧或焦虑可以表现为哭闹，暴怒发作，麻木或粘人。
2.事物或场景几乎总是即刻引起恐惧或焦虑。
3.主动回避或伴有强烈的恐惧或焦虑地接受引起恐惧的事物或场景。
4.这种恐惧或焦虑与引起恐惧或焦虑的事物或场景及相关的社会文化情境实际带来的危险不相符。
5.恐惧、焦虑或回避行为一般持续6个月或更长。
6.恐惧、焦虑或回避引起有临床意义的不适或导致在社会、学习、工作及其他重要方面的功能缺损。
7.这些症状不能用其他精神障碍解释，如惊恐发作，强迫障碍，创伤后应激障碍，分离性焦虑障碍及社交恐惧症解释。
恐惧对象主要包括：动物（如蜘蛛，昆虫，狗）；自然环境（如高度，暴风，水域）；血-注射-创伤（如针头，有创医学操作等）；情境（如飞机，电梯，封闭空间）；其他（如可以导致窒息或呕吐的情境，在儿童中可以是对噪声或真人扮演的卡通人物）。
注：如果有一种以上的恐怖对象存在，应将其对应的疾病诊断一并列出。
1.心理治疗 行为治疗是治疗该障碍的主要方法，在各种行为治疗方法中，主要选用系统脱敏方法，不宜选用冲击疗法。
2.药物治疗 对于症状较严重的患儿，可选用小剂量抗抑郁药或抗焦虑药。
症状轻者病程短暂，预后好。有关症状重者预后的研究较少。
社交焦虑障碍（social anxiety disorder, SAD）亦称社交恐惧症，是指患者对新环境或陌生人产生恐惧、焦虑情绪和回避行为。
该障碍的患病率尚无确切报道。其起病时间多为儿童和青少年，目前报道可以发生于任何年龄。无性别差异。
有关该障碍的产生原因研究很少。该障碍的产生与儿童气质、父母的教养方式等有关。
患者对新环境或陌生人产生一定程度的担心和焦虑是常见现象，只要这种担心和焦虑较轻，没有超出与其发育相适宜的程度，则为正常的。如果患者对新环境或陌生人产生持久或反复的恐惧，并出现回避行为，则应归于社交焦虑障碍。
社交焦虑障碍具体表现为患者在与陌生人（包括同龄人）交往时，存在持久的焦虑，患者表现得过分胆小、紧张、害羞、害怕或尴尬，对自己的行为过分关注，并有社交回避行为。患者进入新环境时，对新环境感到痛苦、不适，并出现哭闹、不语、退出，因而出现社交回避行为。患者与家人或熟悉者在一起时社交关系良好。
1.对一个或多个导致个体可能被别人关注的社会环境而出现明显地恐惧或焦虑，如，社会交往（会谈、约会不熟悉的人），被他人关注（吃或喝），在他人面前表演（发表演讲）等。
注，在儿童，这种焦虑必须发生在同龄人的社会环境中，不能仅限于与成人的交往。
2.显著影响社交（包括与同龄人）功能，导致交往受限。
3.符合症状标准和严重程度标准一般持续6个月以上。
4.除外其他疾病。
注，有些特殊类型，仅限于在公共场合演讲和表演时恐惧。
1.心理治疗 系统脱敏治疗和家庭治疗是治疗该障碍的重要方法。通过小组治疗而开展的社交技能训练对改善症状也有一定帮助。
2.药物治疗 对于症状较重者，可选用小剂量抗抑郁药或抗焦虑药。
该障碍持续时间较长，对患儿社会功能有不同程度的影响。
摘自儿科学第3版