弹性钉闭合复位内固定微创治疗成人Mason ＜b＞Ⅱ＜／b＞型桡骨头骨折

　　桡骨头骨折是临床常见的成人肘关节骨折类型之一，其中无移位或轻度移位骨折（Mason Ⅰ型）选择保守治疗、粉碎性骨折（Mason Ⅲ型）选择手术治疗已达成共识，单纯性桡骨头骨折（Mason Ⅱ型）治疗方案尚存争议[-]。随着内固定技术不断更新，更多学者倾向于切开复位内固定（open reduction and internal fixation，ORIF）治疗 Mason Ⅱ型骨折，以防止创伤后关节炎的发生，但手术相关并发症发生率较高。研究表明，大多数 MasonⅡ型骨折患者保守治疗后可获得与 ORIF 相似的疗效，且并发症发生率较低[-]。保守治疗能避免手术相关并发症的发生，不破坏肘关节原有解剖结构关系，但无法实现骨折端复位，存在因创伤后关节炎引发的肘部疼痛、握力下降及肘关节外侧不稳等不足[-]。根据弹性髓内针闭合复位固定小儿桡骨骨折的思维，我们提出应用弹性钉闭合复位微创治疗成人 Mason Ⅱ型桡骨头骨折。现回顾分析采用该技术治疗的患者临床资料，与应用 Herbert 螺钉行 ORIF 治疗的患者进行比较，分析二者疗效差异，探讨弹性钉闭合复位治疗的优势。报告如下。

　　纳入标准：① 年龄 18～55 岁；② MasonⅡ型桡骨头骨折，骨折块面积超过 1/3 桡骨头关节面或移位>2 mm；③ 闭合骨折；④ 伤后 1 周内手术；⑤ 术后随访时间>12 个月。排除合并神经血管及韧带损伤的患者。2013 年 5 月—2017 年 3 月，共 28 例桡骨头骨折患者符合选择标准，纳入研究。其中弹性钉闭合复位内固定治疗 13 例（试验组），采用 Herbert 螺钉行 ORIF 治疗 15 例（对照组）。

　　试验组：男 5 例，女 8 例；年龄 19～55 岁，平均 37.6 岁。致伤原因：暴力伤 5 例，交通事故伤 2 例，运动伤 6 例。左侧 6 例，右侧 7 例。受伤至手术时间 2～6 d，平均 3.4 d。对照组：男 9 例，女 6 例；年龄 22～48 岁，平均 30.6 岁；致伤原因：暴力伤 8 例，运动伤 7 例。左侧 4 例，右侧 11 例。受伤至手术时间 2～4 d，平均 2.8 d。

　　两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　试验组：患者取仰卧位，臂丛阻滞麻醉，患肢外展。于桡骨茎突近端 2 cm 处作纵切口，长约 2 cm，注意避免损伤桡神经浅支。牵拉开伸肌腱并切开骨膜，本组选用 AO 钛质弹性钉，术前使用 PACS 系统测量桡骨髓腔最小直径，弹性钉直径为髓腔最小直径的 60%，对弹性钉顶端下方进行预弯，预弯部与桡骨内侧皮质的接触点应在桡骨粗隆附近。由助手固定肘关节外展，将开口器与桡骨干呈 45°，C 臂 X 线机透视下，使用弹性钉夹持器将弹性钉穿入髓腔，控制弹性钉的顶端朝向前外侧，顶端与骨折块接触后，敲击夹持器使顶端嵌入桡骨头关节面下方的松质骨（顶端距离桡骨头关节面下方 2～5 mm），塌陷骨块被顶端顶起后，骨折多数可复位；若复位欠佳，可通过旋转弹性钉或经皮克氏针撬拨推顶方法辅助复位。见。复位后，透视明确弹性钉位置良好、关节面平整后，轻敲尾端使顶端与松质骨衔接稳固，最后剪断弹性钉，尾端保留约 0.5 cm 长度，置于皮下，冲洗切口后逐层缝合。

　　对照组：患者取仰卧位，臂丛阻滞麻醉。采用经典 Kocher 入路，依次切开皮肤、深筋膜，于肘肌与尺侧腕伸肌肌间隙进入，前臂旋前保护桡神经深支，切开关节囊及环状韧带，暴露骨折端。骨折复位并选用 1.0 mm 克氏针临时固定骨折端，钻孔后测量所需 Herbert 螺钉长度，根据情况确定使用螺钉数量。本组使用螺钉 1～3 枚，平均 1.9 枚。C 臂 X 线机透视明确骨折复位满意后，冲洗切口后逐层缝合。

　　两组患者术后处理方法一致。常规给予抗生素预防感染、局部冰敷消肿治疗。术后患肢功能位石膏外固定 3 周，拆除石膏后逐步进行肘关节功能锻炼。

　　记录两组手术时间、术中出血量、术中透视次数。定期复查 X 线片，观察骨折愈合情况以及有无桡骨头坏死、异位骨化等并发症发生。末次随访，根据 Mayo 肘关节功能评分[]评估疗效，包括疼痛、运动功能、稳定性、日常活动；总分为 100 分，其中 90～100 分为优，75～89 分为良，60～74 分为可，60 分以下为差。

　　采用 SPSS 22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；检验水准 α=0.05。

　　两组患者均获随访，随访时间 12～30 个月，平均 21.9 个月。试验组及对照组手术时间分别为（30.5±5.2）、（84.5±6.9）min，术中出血量为（28.8±10.5）、（110.2±15.7）mL，术中透视次数为（11.5±4.2）、（3.7±1.6）次，组间比较差异均有统计学意义（t=23.082，P=0.000；t=15.853，P=0.000；t=6.671，P=0.000）。

　　术后切口均 Ⅰ期愈合，无感染、内固定物松动以及神经血管损伤等并发症发生。X 线片复查示，两组骨折均愈合；试验组骨折愈合时间为（2.85±0.69）个月，对照组为（3.35±0.88）个月，差异无统计学意义（t=1.654，P=0.110）。见。对照组 2 例发生异位骨化，肘关节屈伸轻度受限，经康复锻炼后功能恢复正常。末次随访时，根据 Mayo 肘关节功能评分标准，试验组为（90.6±5.3）分，获优 11 例、良 2 例；对照组为（86.4±7.1）分，获优 9 例、良 4 例、可 2 例；两组评分差异无统计学意义（t=1.750，P=0.092）。

　　克氏针经皮撬拨辅助复位方法最初用于小儿桡骨颈骨折的治疗，克氏针经皮斜行向上插入骨折间隙后，以远端骨折面为支点，向上撬拨复位桡骨头[-]。本研究中克氏针使用原理不同于桡骨颈骨折，复位塌陷的桡骨头骨折块时，克氏针经皮平行或轻度斜行向下穿入，透视下明确触及桡骨头骨折块后，给予克氏针水平方向压力及向下撬拨，形成一种“推顶”作用后逐渐复位骨折端。此过程应缓慢进行，边撬拨边透视，避免过度复位。由于此方法中克氏针并不进入骨折间隙，所以操作过程中不会影响弹性钉的植入，但应注意操作力度，避免损伤桡神经深支[]。

　　本研究比较了弹性钉闭合复位内固定与 Herbert 螺钉 ORIF 治疗 Mason Ⅱ型桡骨头骨折患者临床资料，结果显示两组骨折愈合时间和末次随访时肘关节功能评分无显著差异，提示采用前者治疗效果与传统内固定物类似。我们分析弹性钉固定 Mason Ⅱ 型桡骨头骨折原理有以下几点：① 弹性钉的生物力学。钛合金弹性钉是一种带有镰刀状弯头的内固定器械，具有高强度、较小应力遮挡及与人体骨组织弹性模量相近的特点，最初用于固定儿童长骨骨折，在髓腔内通过 3 个接触点构成三点弹性固定，不仅增加骨折端横向及轴向稳定性，还具有抗旋转及抗弯曲的能力[-]。② 弹性钉的轴向支撑力。本研究中对弹性钉顶端下方进行了预弯，将预弯点上升到桡骨粗隆附近，在弹性钉穿入髓腔并嵌入骨折块后，预弯点联合弹性钉顶端以及桡骨茎突开口部构成三点支撑固定，根据“不在一条直线的三点确定一个平面”的理论，弹性钉在髓腔内可以提供一种轴向支撑力，有效纠正桡骨头骨块轴向移位，同时三点弹性固定具备抗旋转和抗弯曲能力，进一步增加骨折稳定性。③“软组织夹板”提供的横向支撑力。桡骨头构成上尺桡关节，外周有环状韧带围绕，内、外侧副韧带限制肘关节的内、外翻，周围有坚韧的骨间膜以及伸指肌腱。有文献报道单纯通过撬拨复位外固定即可获得良好的治疗效果[-]，与周围软组织包裹形成“软组织夹板”效应，使桡骨头骨折一旦复位即具有相对横向稳定性。本研究中弹性钉于桡骨远端穿入髓腔固定骨折端，骨折部位不切开，桡骨头周围软组织完整保留并形成“软组织夹板”效应，联合弹性钉提供的轴向支撑力，骨折端在轴向及横向支撑力作用下不容易发生松动和移位。术后石膏外固定 3 周，进一步增强骨折端的稳定性。

　　Métaizeau 等[]首次提出运用弹性钉技术治疗儿童桡骨颈骨折，亦有临床报道弹性钉治疗成人桡骨颈骨折取得满意疗效[-]，但利用弹性钉治疗成人桡骨头骨折报道较少。此技术介于 ORIF 与保守治疗之间，一定程度上可以弥补二者不足，包括：① 骨折部位不切开。弹性钉自桡骨远端逆行插入髓腔，能避免切开复位时过多损伤关节囊及环状韧带，不用剥离较多骨膜及周围软组织，不用考虑“安全区”问题，保护桡骨头周围血运，降低损伤骨间后神经的风险，且手术创伤小，一定程度上能够避免切开复位相关并发症发生的风险。本研究中试验组手术时间及术中出血量均优于对照组，说明弹性钉闭合复位内固定更具有微创性。② 闭合复位骨折端。桡骨头骨折属于关节内骨折，治疗不当易引起创伤后关节炎，弹性钉在髓腔内不仅起到固定作用，而且能实现多数骨折块复位。弹性钉顶端嵌入骨折块后，随着弹性钉的缓慢上行，塌陷骨折块被逐渐顶起直至复位，若复位困难还可利用克氏针经皮辅助复位。与保守治疗相比，弹性钉闭合复位后可有效避免创伤后关节炎的发生。

　　弹性钉内固定需要一定骨量支撑，当桡骨头边缘骨折块较小、粉碎严重、完全分离移位及伴有广泛软组织损伤时，骨折极不稳定，应视为弹性钉固定手术的禁忌证。另外严重骨质疏松患者应慎用，因为弹性钉有可能直接穿透桡骨头关节面，进一步破坏骨折端稳定性。

　　综上述，弹性钉闭合复位内固定治疗 Mason Ⅱ型桡骨头骨折，在一定程度上能够弥补保守治疗与 ORIF 的缺陷，具有骨折部位不切开、手术时间短、出血量少等优势。但本研究属于回顾性研究，非随机双盲对照，病例样本较少，在临床疗效评估以及并发症观察方面存在一定偏倚，因此该结论仍然需要进行大样本、长期随访以及生物力学试验来验证。

　　作者贡献：高旭负责研究实施、数据收集整理及文章撰写，尹海磊负责研究设计，卢建峰负责数据统计分析。

　　利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。

　　机构伦理问题：研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFYWZLL 25520）。