文献推荐 ｜ 聚桂醇联合宫腔镜辅助下清宫术治疗子宫瘢痕妊娠疗效研究
《中国实用妇科与产科杂志》
2022年7月 第38卷 第7期
聚桂醇联合宫腔镜辅助下清宫术治疗子宫瘢痕妊娠疗效研究
童水娟,张淑珍,周涛,姜超,张亦青
浙江萧山医院妇三病区,浙江 杭州 311200
摘要:
目的:探讨聚桂醇局部注射联合宫腔镜辅助下清宫术治疗子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的疗效及安全性。
方法:回顾性分析2017年1月至2019年12月浙江萧山医院妇三病区收治的101例CSP患者的临床资料。所有患者均在子宫瘢痕妊娠部位注射聚桂醇,然后根据知情同意选择宫腔镜辅助下清宫术(宫腔镜组69例)或超声引导下清宫术(超声引导组32例)。观察并比较两组患者的手术时长、术中出血量、术后β-hCG下降至正常水平时间、术后阴道流血天数、组织物残留发生率、平均治疗费用、治疗期间不良反应发生情况等。
结果:宫腔镜组最终67例患者顺利完成手术,2例术中改用其他方式治疗,不纳入分析;超声引导组32例患者全部顺利完成手术。宫腔镜组手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间均显著少于超声引导组,平均治疗费用多于超声引导组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后β-hCG下降至正常时间及组织残留发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后不良反应发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。
结论:相较于超声引导下清宫术,宫腔镜辅助下清宫术虽然住院费用提高,但可减少术中出血量,缩短术后阴道流血天数,且宫腔镜下操作视野清晰,术后无组织残留发生,提高了操作安全性,值得临床推广应用。
关键词:
聚桂醇;剖宫产瘢痕妊娠;超声;宫腔镜
子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)属于异位妊娠的一种表现方式,由于在受精卵一部分着床在子宫瘢痕处,一部分在宫腔内,所以必须通过终止妊娠的手术方式来达到治疗的目的,不然随着孕囊不停的增大可导致子宫瘢痕处破裂,从而引发大出血。聚桂醇是一种血管瞬间硬化剂,能使局部血管永久性闭塞[1-2]。因此,被尝试应用于血管再生相关性疾病的治疗。自2013年以来,笔者所在单位将聚桂醇应用于CSP患者的临床治疗。子宫瘢痕部位经聚桂醇预处理后,局部血管闭塞,处理后24h内行超声引导下清宫术,疗效显著[3-4]。然而,有部分患者会出现局部组织残留、子宫出血等并发症。自 2017 年开始,我们在应用聚桂醇对瘢痕妊娠部位预处理后尝试行宫腔镜辅助下清宫术。本研究通过回顾性分析,比较了聚桂醇局部注射联合宫腔镜辅助下清宫术和联合超声引导下清宫术治疗CSP的疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析浙江萧山医院妇三病区 2017年1月至2019年12月期间收治的101例CSP患者的临床资料,所有患者均由本院超声造影室诊断。纳入标准:(1)孕龄在 30～84 d 内,生命体征稳定。(2)符合 CSPⅠ～Ⅱ型超声诊断标准[5],即超声造影下可见绒毛或胎盘组织部分或者完全种植瘢痕缺损(憩室)处,可有胚胎或者胎心。(3)瘢痕处肌层厚度≥1mm,妊娠物形成的肿块未向膀胱方向凸起。(4)有明确终止妊娠的意愿,在充分知情同意下愿意接受聚桂醇局部注射联合宫腔镜辅助下清宫术或超声引导下清宫术的治疗模式。排除标准:(1)有剖宫产术大出血史。(2)孕囊和团块向浆膜层凸起。(3)有精神类疾病的患者。
根据治疗方法,入选患者分为宫腔镜组(69例)与超声引导组(32例),两组患者的年龄、孕周、剖宫产次、术前 β-hCG 水平、瘢痕妊娠分级等方面差异均无统计学意义。本研究经本院伦理委员会批准(伦理审批号:2018-001)。
1.2 治疗方法
1.2.1 聚桂醇硬化治疗 CSP 操作流程
(1)治疗前先行超声造影检查,观察子宫瘢痕切口处绒毛植入的范围大小、子宫肌层厚度及连续性、有无膨出于子宫轮廓外的包块形成等,从而明确 CSP的类型,并制定适宜的布针方案(从左侧至右侧多点布针,从深部至浅部边注射边退针)。
(2)治疗开始,取膀胱截石位,消毒外阴、阴道,铺巾。将套有一次性消毒避孕套的阴道超声探头安装适配的无菌穿刺支架,利用碘伏对探头及支架进行二次消毒,将安装穿刺架的阴道超声探头缓慢置入患者阴道内,超声下再次显示子宫瘢痕切口处植入的绒毛组织分布情况。选用一次性21G穿刺针,抽取聚桂醇原液 10mL,根据术前制定的布针方案进行穿刺布针及聚桂醇注射,同时利用彩色多普勒血流成像进行实时指引,直至植入的绒毛组织内彩色血流信号不显示,停止注射。此时,退出穿刺针后进行术中超声造影检查,观察切口处植入绒毛组织是否已经完全无造影增强显示,如局部区域仍有造影增强,则针对该区域再次进行聚桂醇注射,直至造影检查完全无增强显示。通常单次注射聚桂醇原液总量不超过20mL。
1.2.2 宫腔镜辅助下清宫术 于聚桂醇注射后 24h 内进行。术前禁食 6h,在静脉麻醉后,常规消毒后扩张子宫颈口至 10 号扩宫棒。第一步:置入宫腔治疗镜,探查子宫腔以及子宫下段瘢痕憩室内情况,了解妊娠物完全或是部分分布在瘢痕憩室内。妊娠物呈现黑褐色提示聚桂醇注射预处理疗效可靠。第二步:卵圆钳钳夹宫腔内大部分组织物后,置入宫腔镜,利用其电切环钝性刮取子宫瘢痕憩室内残留的组织物。第三步:宫腔镜下利用电凝球对憩室内散在有出血的部位进行电凝止血,术毕于子宫颈注射缩宫素10U,清除组织常规送病理检查。术后观察24h,予以出院。
1.2.3 超声引导下清宫术 参照文献[3]方法进行。
1.3 术后随访
1.4 分析指标
分析两组患者的手术时长、术中出血量、术后 β-hCG 下降至正常水平时间、术后阴道流血天数、组织物残留发生情况、平均治疗费用和治疗期间不良反应发生率。
1.5 统计学处理
采用 SPSS 22.0统计软件对数据进行分析。计数资料采用例(%)进行描述,组间比较采用χ2 检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差进行描述,组间比较采用独立样本t检验。以 P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗情况
宫腔镜组 69例患者均成功进行了聚桂醇硬化预处理。2例经过聚桂醇注射后孕囊周边血供虽然减少,但发现局部肌层菲薄并向膀胱方向突出,后续治疗选择经腹子宫瘢痕妊娠物清除+瘢痕修补术,不纳入分析。余 67 例患者进行了宫腔镜辅助下清宫术。全部患者在宫腔镜下可见子宫颈内口前壁存在大小、形态不一的憩室。有5例妊娠物完全位于憩室内,憩室膨大似宫腔,真正的宫腔位于其上方,子宫腔内仅见一薄层蜕膜。组织物与憩室内壁粘连,部分患者憩室深大,或向侧下方延伸形似隧道一般。
超声引导组 32例病例中,3例患者在清宫术中出血超过 200mL,1 例立即给予宫腔小纱布填塞并配合缩宫素子宫颈注射,24h 后取出纱布,阴道流血减少,接着给予甲氨蝶呤针(MTX)肌注 20mg 每天 1 次,共 5d,然后行宫腔镜下清宫术;另2例出血患者给予局部压迫止血(卵圆钳钳夹住纱布,从宫颈管内在峡部位置局部压迫数分钟),同时给予缩宫素 10U 子宫颈注射后出血停止。余 29 例清宫术中出血均<100mL,但在之后的随访中,1 例术后 18d 突然大量阴道流血(超过500mL)入院,诊断为瘢痕处组织物残留,经知情同意后行经腹妊娠物取出+子宫瘢痕修复术;6例在术后 1 月超声提示子宫瘢痕憩室内组织物残留,再次行宫腔镜下妊娠物清除术。
2.2 两组术中、术后观察指标比较
宫腔镜组手术时间、术中出血量、术后阴道流血天数均显著少于超声引导组,平均治疗费用多于超声引导组,差异有统计学意义(P< 0.05);两组术后β-hCG下降至正常时间及组织物残留发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
术后不良反应发生情况:宫腔镜组术后出现发热2例、感染5例、疼痛3例、胃肠道反应1例;超声引导组术后出现发热1例、感染2例、疼痛2例。两组术后不良反应发生率差异无统计学意义(16.42% vs. 15.63%,χ2=0.010,P=0.920)。
3 讨论
CSP 是剖宫产的远期并发症之一[6-7]。由于瘢痕处肌层往往变薄甚至缺失,附着在瘢痕处的绒毛与瘢痕处肌层粘连、植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂,故一般建议尽早终止妊娠。终止妊娠时由于子宫瘢痕处肌层薄弱或缺失导致病灶处弹性纤维的减少或者缺失,不能有效收缩,血管不能闭合,可引起持续出血或大量出血,甚至造成生命危险[8-9]。CSP患者不管选择什么方案治疗,基于病理基础,清宫术前的血管闭合预处理是整个治疗的关键。我院自 2013 年初第 1 例应用聚桂醇局部注射行血管预处理以来,使得清宫术的大出血风险明显减少,但超声监视下的清宫术对病灶无法准确定位;且剖宫产子宫瘢痕憩室形态各异,有的憩室甚至向子宫侧壁形成隧道样腔隙,CSP的绒毛往往植入在子宫憩室内,非直视下清宫难以到达憩室底部,易造成组织物部分残留[10-11]。本研究中超声引导组治疗后发现 7 例组织物残留。组织物残留可引发血管再生,导致晚期术后出血,本研究中超声引导组中有1例患者在术后18 d再次出现阴道流血。
宫腔镜作为微创辅助技术,具有良好的直视及放大功能,能够对病灶进行直观且仔细的观察,可有效预防组织物残留,减少晚期出血概率。同时这种术式能够在术中清晰地发现出血点并予电凝止血[12],减少了术中出血量以及术后阴道流血时间。电凝也可使植入肌层内残留的绒毛坏死。本研究中宫腔镜组67例,清宫后无一例出现组织物残留或者大出血。与聚桂醇注射联合超声引导下清宫术治疗相比,手术操作时间虽略有延长,但术中出血量减少,术后阴道流血持续时间缩短(P<0.05),且无宫腔残留。两组在β-hCG下降至正常水平时间方面无明显差异,不良反应发生情况亦无明显差异(P>0.05)。
综上所述,超声介入下注射聚桂醇作为清宫术前的血管预处理,血管闭塞疗效确切,安全性高。宫腔镜辅助下清宫术虽然较超声引导下清宫术住院费用增加,但前者术中视野清晰,使操作更为简单化适合基层医院推广。该术式的适应人群较为广泛,超声诊断分型在Ⅰ～Ⅱ型的 CSP患者均可以安全采用该方式,为治疗剖宫产 CSP提供了一种治疗方式的选择。
参考文献