心理咨询是个互动的、双向的过程＼心理咨询时的诠释技术＼心理咨询时治疗师需要注意哪
读书笔记摘录分享-摘自《认知行为治疗的个案概念化》
“治疗不会在第1次会谈就开始。治疗之前需要开展一系列预备性会谈。这种会谈或咨询是有时限的，一般来讲不宜超过4次。如果预备性会谈没有结尾或时间太长，那预备性会谈和积极治疗之间的界限就很难保持了。
在评估和治疗之间建立清晰的边界是心理健康专业人员的伦理任务。在没有向患者告知要进行的治疗计划并获得他们的同意之前就开始治疗是违反伦理的。
若治疗师要做一个按概念化为驱动的治疗，那获得充分的知情同意是非常重要的，因为治疗师要经常改变和联合循证治疗或借助基础理论来进行概念化和制定计划，以此来解决那些尚缺循证治疗的问题和障碍。
比如要求患者同意以停止自杀和自伤的行为为目标，如果治疗师忽略了这一点，可能会发现自己不断的在努力阻止患者，而患者并没有同意把停止自杀作为治疗目标。
患者第1次来我们这的时候，通常是非常痛苦和渴望获得一些帮助的。患者可能签署一个渐进的治疗计划，稍微好转后意愿就会降低。治疗师可以利用这点要求，患者必须同意完成一个综合治疗包才能开始治疗。患者的痛苦可能会引发治疗师的反移情，诱导他在对患者进行全面评估或针对需要的治疗获取知情同意之前就开始进行干预。在正式治疗之前增加一个明确的预备性会谈阶段将帮助治疗师避免这个陷阱。
尽管区分评估和治疗很重要也有好处，但是将评估和治疗完全区分盖是不可能的，甚至是不可取的。
第一，评估通常会有干预的作用。
第二，有一个非常有用的方法可以告知患者治疗信息，并帮助患者决定是否愿意继续进行治疗。那就是向患者展示一些干预措施，让患者了解一些治疗知识和经验性信息。
第三，患者有时会在遇到需要紧急干预的危机时来到治疗师的办公室。这时，治疗师要与患者达成协议，暂停预备性会谈来处理危机，等危机解决后再返回预备性会谈。
第四，人们往往会对改变持矛盾态度，因此患者在治疗前开始必须签署知情同意，但经常还需要采取一些干预措施让患者了解治疗，帮助他们克服对接受治疗的不情愿心理。
预备性会谈的任务是：
1.建立治疗关系
2.获得诊断
3.进行初始的个案概念化
4.制定初步治疗计划
5.告知患者评估结果，并就怎样进行达成一致意见
治疗师在收集信息形成诊断和初步概念化的同时，也与患者建立治疗关系、形成治疗计划并告知患者其想法。
在预备性会谈阶段，尤其是第1次会谈，治疗师必须应对强烈的情绪牵扯。
一种牵扯是迅速进入治疗。最好在开始会谈就提醒患者这次会谈目的是对患者情况进行评估和着手制定计划方案。
另一种牵扯是将注意力过度集中在患者最痛苦的问题上。患者往往会。陷于一两个问题并希望能立刻深入解决，治疗师必须在这些问题上花些时间，否则他得不到所需的信息，患者也会觉得没有被倾听而认为治疗师帮不了他。但同时治疗师在没有全面了解患者所有问题的情况下就深入探究一两个问题的做法是有风险的。
还有一种牵扯是用同患者一样的方式对问题进行概念化。治疗师要进行微妙的平衡，要理解患者对其状况和问题的看法，让患者感受到治疗师对他的理解，又不能被患者的看法左右。患者通常持有没有帮助作用的概念化或者世界观，比如，那些把减肥视为彻底改变生活的关键因素的人，以及那些认为自己无能而聘请治疗师来照顾他、而不是请治疗师来教他照顾自己的人。
再有一种牵扯是治疗师会忽略患者自认为不是问题或不想讨论的话题。比如，物质滥用。
治疗关系的建立是预备性会谈的一个关键任务。如果患者不喜欢或不信任治疗师，并且认为治疗师不能真正理解他的内心冲突，那么患者是不大可能接受一个及时疗效证据非常显著的治疗方案的。因此要先讨论一下治疗关系，治疗关系是治疗的其他方面赖以存在的基础，建立合作性关系，以发展一个共享的概念化和治疗计划。
如果没有良好信任的关系，治疗师很难收集、评估信息，形成概念化。对患者的易感缺失进行假设，也将有助于治疗时建立良好的关系。比如，一个治疗师可能确定患者对批评非常敏感，在评估时就在这种意识引导下采用谨慎而有知识性的询问，让治疗师获得更多的信息，而且能建立起信任的关系。
1.患者所有问题和障碍的完整清单
2.这些问题和障碍的维持机制
3.触发这些机制并引起这些问题的促发因素
4.机制的起源
比如，患者是用自伤行为管理痛苦情绪的，所以他会拒绝同意以停止自伤为治疗目标。
比如，治疗师可能会在预备性会谈中发现患者患有惊恐障碍，并将其概念化为对惊恐感觉的非理性恐惧。但在预备会谈阶段，治疗师可能没有时间收集所有的灾难化想法、可怕的灾难结果、具体躯体感觉的具体细节以及它们的发生顺序，这些是具体而详细的概念化的一部分。这些信息大部分将在后续治疗中获得。预备性会谈形成的个案概念化只是一个初步假设，随着治疗的推进，概念化内容可能会被修正。通常在治疗过程中随着一些问题的解决、新问题的出现，治疗师会了解到新的信息从而形成新的个案概念化。需要记住的是，个案水平的概念化只是引导治疗的众多概念化之一。
预备性会谈阶段的一个主要困难是患者常常很痛苦并且希望能立刻开始治疗，而治疗师则希望在开始治疗前完成所有的预备性会谈任务。评估和治疗计划制定以及建立治疗关系本身就是干预。治疗师可以在预备性会谈中布置家庭作业，这将促进评估过程，并可能减轻患者的一些症状。
如果治疗师没有列全面问题清单，只简单关注患者希望关注的问题或很显而易见的问题，就有可能会忽略重要的问题。患者常常希望忽略一些严重的问题，比如，药物滥用、自伤行为等，如果这些问题被忽视了，就会妨碍患者所关注问题的成功治疗。
诊断可以给治疗师提供一些直接的概念化假设。
治疗师告知诊断过程必须谨慎处理，可以通过有效的访谈技巧、心理教育和放慢节奏进行，以一种有益的方式告知患者他的诊断。有时治疗师可以选择不说出诊断名称，只是描述概念和患者正在经历的症状。偶尔，治疗师会判定告知患者诊断结果会比不告知更有害。
当提及微妙的话题，可以尝试用真诚的支持或认可的表达来避免让患者感到羞辱，例如，“我看到你确实在努力回答我的问题，不过我也注意到，一旦你开始说话你就很难停下来，别人就会很难打断你或者与你进行互动的对话，你注意到了吗？你知道，当我试图理解你的处境时，我注意到你现在遇到的麻烦是这样的...........我们可以谈一下这个吗？”
对清单中的问题按优先顺序排序，这可以帮助患者和治疗师决定处理问题的顺序。考虑以下问题将有助于对清单上的问题进行优先排序:是否对患者或他人的生命和身体构成威胁?是否存在什么问题会破坏或危及治疗本身?是否存在某个问题，如果它没有得到解决，将阻碍任何其他问题的解决?患者情感投入最多、最想解决的问题是什么?对患者的功能扰乱最严重的问题是什么?有什么问题一旦能得到解决，患者的许多或绝大部分其他问题就都能得到解决的?治疗什么问题可能会让患者病情波动(这是优先度较低的问题，可以稍后处理) ?是否有问题可以很快且很容易解决?是否对患者或他人的生命和身体构成威胁?
（1）自杀干预总是最优先的治疗目标，原因很简单，心理治疗对死人没有帮助。即使没有迫在眉睫的威胁，自杀行为始终是首选的治疗靶。相关的准自杀行为(非致命的自残行为，包括自杀未遂和无死亡意愿的自残行为)也在优先考虑之列，因为即使他们不想死，这些做法也可能导致死亡。同样地，如果患者正在伤害或威胁要伤害另一个人，也要列为最优先考虑。
存在自杀和准自杀意念或行为的患者通常不觉得这是问题而视其为解决方法，当有多重问题的患者一股脑的呈现一堆问题时，自杀话题在这一堆里可能会被搞丢。
（2）危机及破坏治疗的问题是第二优先考虑的问题，比如严重的广场恐惧症是患者无法前去治疗会谈人际关系问题，令患者无法和治疗师协同工作。有时，患者的现在的问题会干扰收集评估数据，无法确定治疗目标和任务。例如，患者太过于羞涩，以至于无法提供准确的问题清单，患者太过优柔寡断决定不了治疗目标，或患者非常不信任他人，并担心别人会伤害他，因而拒绝完成摄入性问卷，也不能与医生形成温暖和信任的治疗关系。
（3）干扰生活质量行为的问题排在第三位，这些例子包括无家可归、失业、严重的物质滥用、谋杀、可能导致入狱的犯罪行为、高风险的性行为以及与虐待的伴侣一起生活。除非这些问题得到解决，否则患者不可能解决其他问题，这些问题同样至关重要，而患者经常会忽视他们。
有些问题的治疗会让事情在好转之前变得更糟，例如，焦虑症的暴露疗法在短期内会加重患者的焦虑。又如，创伤后应激障碍患者如果有一个非常小甚至可能是虐待性的社会支持网络，那么治疗师可能会选择在处理创伤后应激障碍症状之前，先巩固加强患者的社会支持网络。再如，一个患者在强迫检查仪式上花费了太多时间，扰乱睡眠，睡眠问题加剧了双相情感障碍，那么强迫检查仪式应该最优先考虑这个问题的解决，将同时有助于强迫症和双相情感障碍的治疗。
如果患者只罹患的一种 DSM障碍，并且有相对应的循证治疗力法，那么就比较容易选择错定的障碍。
而当患者有不止一种障碍时， 物疗师必须决定选择哪种障碍作为锚定的障碍。
即使患者患有的主要或唯一障碍没有相应可用的循证治疗，从选择锚定障碍开始来制订概念化的策略也是有用的。任何情况下，治疗师都可以选择有循证治疗支持的DSM障碍作为锚定障碍，即使患者可能不符合该障碍的诊断标准也可以。
个体的早期事件(起源)造成患者学会了特定类型的功能不良图式(机制)。
当这些图式现在被触发(促发因素)时，就会引发痛苦的情绪、自动思维和适应不良行为(问题)。
确定是哪些早期事件(起源)导致了哪些图式，这些图式现在又被哪些促发因素激活，引发了哪些自动思维、情感和适应不良行为(问题)。
治疗师要首先确定问题清单上那些可以用锚定障碍本身解释的问题，然后再构建事件(起源)造成患者学会了特定类型的功能不良图式(机制)。当这些图式现在被触发(促发因素)时，就会引发痛苦的情绪、自动思维和适应不良行为(问题)。
特定患者的概念化将确定是哪些早期事件(起源)导致了哪些图式，这些图式现在又被哪些促发因素激活，引发了哪些自动思维、情感和适应不良行为(问题)。
大名数认知行为概念化都秉承了素质-应激模型。其中概念化的机制部分是素质，这里要讨论的促发因素部分是那些激发素质的应激源。促发因素可能是内在的(糖尿病发作)、外在的(地震)、生物的(艾滋病)、心理的(对父亲生病的愧疚)或者以上所有。
促发因素和问题经常重叠。“易感因素”这个词也常指慢性应激源。
如果图式和促发因素不匹配，那可能需要调整图式假设或对促发因素的理解，或者两者都需要调整。
有时，促发因素是显而易见的。而通常，促发因素不会那么直接地摆在那儿，有时会有多个促发因素累积数周、数月甚至数年才会引发疾病发作。治疗师可以询问患者是什么外部事件引发当前的问题，与患者合作共同构建推动症状发展的事件详细时间表，询问患者第1次注意到症状是什么时候，然后问那时候生活发生了什么事。通常情况下患者不太善于注意到症状的原因，通常无法确定事件和症状之间的联系。另一个有价值的信息来源是患者的家庭成员，不过他们有时不了解事件，无法提供有关促发环境的有用信息。
概念化的起源部分是建立一个假设，患者是如何学会或获得引起其症状的机制的概念化的起源的。
不同于促发因素，起源是较久远的（时间上的久远），促发因素是临近的（时间上临近）概念。
概念化的起源，可以是外部环境事件或经历（例如父母去世早、虐待或忽视）、文化因素、生物学因素（例如身高异常矮小可能会引起同龄人嘲笑）和遗传因素。
机制起源就是推测患者是如何学会引发症状的图示的。如果用学习理论概念化焦虑症状，起源要素就需要描述最初的条件化事件，如可能导致情绪条件化的创伤事件或惊恐发作。技能缺陷的机制起源可能包括适应不良技能的示范（例如，通过肢体暴力解决分歧的父母），没有机会接触到适应性技能范例，或两者兼有之。如果使用情绪理论来概念化，患者是如何学习不适应或不充分的情绪调节策略的，以至于导致其当前的症状。
起源的资料有若干个来源。一个是来自患者早期成长经历的报告，特别是患者与父母或照料者的关系和其他重要童年事件，尤其是创伤、忽视和虐待。血亲中的精神疾病史可以揭示生物学和心理社会的起源。对可能造成患者问题的种族或民族因素展开讨论，也能给确定起源带来启发。
焦虑与无助感有关。而缺乏反应和过度控制这两种育儿方式，似乎助长了孩子形成无助感。例如，即使是婴儿也能通过非语言的方式（比如转头或哭泣）表达自己被刺激过强的环境吓到了。面对婴儿的这些线索，没有作出反应的父母，其实在等于告诉孩子没有人会帮助他，而且他对这种情况是无能为力的。而过多控制的父母，则阻止孩子探索新的挑战环境，阻碍孩子学习，处理他们的技巧，从而使孩子觉得自己没有能力应对困难的环境。因此在探寻焦虑的起源时，临床医生对父母缺乏反应和过度控制进行评估，可能会有所收获。
例如，认为自己无能和无助的会导致焦虑、逃避行为和无法履行主要生活角色。
有些问题会直接导致另一些问题的出现。如，易激惹导致婚姻破裂，暴饮暴食导致肥胖。
问题之间经常互为因果。如，焦虑导致拖延，拖延导致更多的焦虑。
有些问题是由于对其他问题的不良应对导致的。如，使用酒精和药物来应对压力会导致上瘾、健康问题或交通事故，而且可能无法解决甚至恶化本来想解决的压力问题。
治疗目标的重点是减少症状和问题、增加期望的行为或结果。
好的治疗目标应该在情绪上对患者有吸引力、现实可操作可衡量，而且应该具体的指出这些目标什么时候能实现，并且能以优先顺序列出来。比如，把目标说成“消除自杀倾向”，不如定为“自杀念头减少到每周一次”。
通常患者来寻求治疗，是因为他们自己没法达到重要的目标。常见分歧领域包括药物滥用、自杀和自残。患者通常将这些行为视为解决问题的方法，而治疗师往往是其为问题。有时双方可以达成妥协。例如，一个患者不同意把停止自我伤害作为治疗目标，但他同意记录自伤行为，并同意将学习其他方法来做为治疗目标，以减少情绪痛苦而不必进行自残。
治疗目标通常就是症状清单上项目的镜像。例如，问题是抑郁症状，目标就是减少抑郁症状，典型的治疗目标是减少抑郁和焦虑症状，消除暴饮暴食，减少与配偶的争吵，或减轻幻听引起的痛苦。
试图解决患者的所有问题通常是不现实的，大多数患者并不希望解决清单上的所有问题（通常他们只想解决其中一两个问题）。
每次治疗会谈时，咨询师都必须检查治疗目标的优先顺序
目标设定具有复杂性。患者寻求帮助的问题本身会干扰治疗目标的设定过程，当这种情况发生时，治疗师可以使用初期的个案概念化假设来概念化现在的问题，并引导他对此作出反应。例如，有些患者在识别问题的过程里会觉得有压力，他们变得防御、对抗和回避任务。在这种特殊情况下概念化可能会提出，对问题的关注会触发一个人关于缺陷和可能被拒绝的图示，而这会引发恐惧羞愧和愤怒，治疗师可以以一种传递、接纳和关怀的方式来建立问题清单，语气温和、缓慢推进、大量支持、强调患者的优势，并声明自己希望和患者达成协议一起工作，并且自己也愿意和他们一起工作。将处理患者情绪作为一个机会，来教授患者认知行为模型，告知患者治疗的信息，并处理治疗干扰的行为模式。如果患者变得情绪化，咨询师可以暂停聚焦患者的情绪反应，“你知道，现在发生的情况是个很好的机会，我们可以一起工作，教你如何用认知行为治疗解决你的情况，我们是否可以来研究一下你现在的情绪感受？”
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