【热议】精神病人委屈多 ｜ 请您评评理 · 协和八
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案例回顾
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本案例根据真实案例改编[1]
张某，男，62岁。2天前因雨天路滑，不慎跌倒后左下肢短缩、外旋畸形，由 妹夫陪同就诊于某院急诊X线片示左股骨转子间骨折。遂收入该院骨科病房准备行骨折复位内固定术。
主管医生接到患者后，在问诊过程中得知该患者10年前 明确诊断精神分裂症。10年间患者规律服用抗精神病药物， 近3年未再发作阳性症状。主管医生与患者交流过程中，患者对答切题、流利，但精神状态较差，常常表现出疲惫的状态。
签署知情同意书之前，医疗团队向该院的法务部门进行了咨询，法务部门给出的意见为 不建议患者本人签署知情同意书，并建议根据签署代理知情同意的优先级对亲属进行排序以决定由谁签署授权委托书。 可患者的妻子、父亲、妹妹均已过世， 哥哥为某公司高层，明确表示很难随时抽身至医院进行代理知情同意，因此，医疗团队不得不请患者 90岁高龄的母亲来到医院进行授权委托书及其他知情同意书的签署。
遗憾的是，由 于患者母亲来医院的当天未携带麻醉同意书一同签署， 导致患者手术当天不得不在已经进入手术室的情况下回到等候室，直到麻醉同意书由患者母亲赶到医院签署完毕后再进行手术。患者对 漫长的等待及 自己高龄母亲多次前来医院的情况感到极为不满，在等候室等待期间曾多次表现出愤怒情绪。
请您评评理，医疗团队对于授权委托签署的决定和处理是否合理？
文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~
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小编有话说
北京协和医学院 博士研究生
协和八非著名小编 大长杆君
理论与行为之间的距离，很多时候难以用勇气消弭
各位读者大家好。
很高兴本案例能够让大家对精神病人的知情同意产生关注和思考。看到评论中各位读者对于协和八关注精神病人问题的鼓励和肯定，大长杆君代表协和八伦理学小组向大家表示感谢！
本案例是小编之前真实经历过的案例，患者的管床医生虽然不是小编本人，但是小编也参与了这一患者从入院到出院的全过程。实话实说，这一问题我们站在第三方的角度，从纯粹的伦理学以及法律方面进行探讨，小编所在的医疗团队，确实存在诸多不近人情和不妥之处，这一点，小编表示认可并表示歉意。
但是在实际的临床工作当中，避险往往会成为医疗团队的 「本能反应」。对于这一患者，当我们考虑到其母亲的高龄问题时，我们确实也产生过动摇，考虑过让患者本人进行知情同意书的签署。但是始终有一个绕不开的问题摆在我们面前：
患者如今的精神状况或许是正常的，但是谁也不能保证麻醉及手术的打击，不会让患者在术后出现精神病性症状，从而否认此前的知情同意。
这一切可能带来的风险，再让我们考虑到本身就已经十分忙碌的临床工作压力，或许不近人情的，但是确保 稳妥的行为，是让我们更能安心进行临床工作的一种动力和安慰。
我们 并不否认工作当中出现的 「不合适」，也并不是希望每一位读者都认可我们的行为，我们希望能够通过这样的一个案例让大家开始关注精神病人知情同意，乃至精神病人的各种日常权利保护。 我们也呼吁能够有更加全面、妥善和可操作的法律与流程能够让我们未来面对这一问题时不再犹豫和困惑。
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网友热议
精神病患者确实有特殊性，但也不应片面对待
这个其实是个伪命题。如果以全面而复杂的观点看，可能：
1）根据精神卫生法四十八条，综合医院不得推诿其他疾病的治疗，但这个推诿很难判定
2） 一些精神障碍的症状期（如精神分裂症的急性期或残留期）法律上不认为他有完全的行事责任能力，因此他不能为自己签字，否则违背了医疗伦理的自主原则，同时容易产生法律问题。
3） 虽然缓解期的患者有完全的民事能力，但这种能力的判定未必与综合医院有关。综合医院可能为了规避法律问题而需要司法鉴定（司法精神医学），但这个不具现实可行性。另一种符合实际的方法或许是要求精神科出具评估（会诊-联络精神医学）。
4）如果评估发现患者一段时间内没有显著影响功能的症状，医生可能可认为他处于缓解期。
但我认为，这个问题可以看得更简单：
1）即使不是精神障碍患者，任何人在大手术或术中的麻醉或并发症都可能导致意识状态的变化及伴随精神障碍（麻醉谵妄或手术谵妄）或其他情况，以至于患者行事责任能力受限。所以患者应在术前指定医疗代理人。
2） 这个代理人一般是按照民法典的原则和顺序从亲属中产生。患者也可指定代理人。
3）监护人也可授权其他人代理。
所以，这个案例中的精神分裂症可看作是个伪命题。可把它换做“老年人”甚至“任何人”。医院的决策可能有不合理之处，但也是医疗中的常规操作。 我们应注意精神障碍患者的特殊性，但不应该片面，以至于凡事都以精神障碍解释。
——张英诚
首先，未将麻醉同意书一同签署，医院在知情同意上肯定是有责任的。
然而更大的争议在于，此名患者到底是否有完整的民事能力签署自己的知情同意书？若是患者处于社会功能正常的状态，患者本人签署知情同意书诚然可以将成本降到最低，但随之而来的是院方需要承担更高的风险。
记得《人间世》抗疫特别节目中，有老师感叹，疫情是少有的治疗时不需要考虑患者的经济水平等方面、能够放手一搏的情况，因为此时是医患之间目标最一致、双方最互相信任的时候。也许只有在医患双方都没有什么顾虑的时候，才能在各个方面大展拳脚。
——的爪子
个人认为法务团队脱离人情实际，唯法是从，导致患者对于医疗团队的不满。法务团队 可以让患者自己签署同意书同时录音录像即可。让一个90高龄老人来回奔波签字确实有点不近人情。
——奚健（湘雅微创脊髓脊柱）
篇幅原因本处只展出部分网友热议评述，更多精彩内容请见上期案例篇评论区，如果您有任何想法也欢迎在下方评论区提出~
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法治在线
北京市华卫律师事务所
律师 聂学、王姗姗
本案例涉及到 精神病人的民事行为能力问题和代理问题。
所谓民事行为能力，是指人以自己独立行为取得民事权利、承担民事义务的能力。 每个人都有民事权利能力， 但会因为年龄、智力、疾病、药物等因素而暂时或者永久不具有民事行为能力。 这时需要他人代为民事行为，才能取得民事权利，享有民事义务。
《民法典》
第二十一条不能辨认自己行为的成年人为无民事行为能力人，由其法定代理人代理实施民事法律行为。
八周岁以上的未成年人不能辨认自己行为的，适用前款规定。
第二十二条不能完全辨认自己行为的成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认；但是，可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。
根据《民法典》，是否具有民事行为能力， 关键在于是否能够辨认自己的行为，即是否能够理解自己行为的意义和后果等。
是否精神病人，并非判断是否具备民事行为能力的标准。
能够辨认自己的行为，能够正确理解自己行为的意义和后果，即便是精神病人，也具有相应的民事行为能力，能够独立进行相应的民事行为。
非精神病人，若因疾病或者药物等原因，不能辨认自己的行为，也不具有民事行为能力，不能独立进行民事行为，而应当由监护人代为行使民事权利，履行民事义务。
鉴于患者既往精神病史，可考虑邀请精神科医生会诊，评估患者是否能够辨认自己的行为。如果确认患者能够辨认自己的行为，则患者本人具有签署知情同意文书的行为能力，可以自行行使知情同意权。如果确认患者不具有辨认自己行为的能力，则应当由近亲属代为行使知情同意权。
考虑现实的医患关系，考虑患者将进入丧失民事行为能力的麻醉状态，有必要建议近亲属参与知情同意。而患者母亲是否必须亲自行使知情同意权呢？
答案是否定的。患者母亲可以委托他人行使知情同意权，即法律规定的委托代理。患者母亲可以签署授权委托书，委托自己信任的完全民事行为能力人如护工、朋友等，作为受托人，代替自己履行知情同意权，并承担代理行为的后果。
《民法典》
第一百六十一条
民事主体可以通过代理人实施民事法律行为。依照法律规定、当事人约定或者民事法律行为的性质，应当由本人亲自实施的民事法律行为，不得代理。
第一百六十二条
代理人在代理权限内，以被代理人名义实施的民事法律行为，对被代理人发生效力。
第一百六十三条
代理包括委托代理和法定代理。委托代理人按照被代理人的委托行使代理权。法定代理人依照法律的规定行使代理权。
公共卫生治理项目执行主任
律师 贾平
关于精神障碍的定义
《中华人民共和国精神卫生法》第83条第一款规定，精神障碍是指由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或者社会适应等功能损害。第二款规定，严重精神障碍，是指疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。第三款规定，本法所称的监护人，适用民法相关规定。
精神障碍的诊断和病人权利
《精神卫生法》第27条规定，“精神障碍的诊断应当以精神健康状况为依据。 除法律另有规定外，不得违背本人意志进行确定其是否患有精神障碍的医学检查”。本案中，张某10年前被确诊为精神分裂，但近三年未再发作阳性症状，和医生交流时对答切题、流利。 这种情况，显然已经不再属于精神障碍，只能是属于有过精神分裂史，因此医院本身不应依照历史记录做出其可能有精神障碍（精神障碍诊断只能由从事精神障碍诊疗的专业机构做出，见《精神卫生法》第25条），进而做出其没有或者缺少行为能力的判断；进而，该法 第48条规定，“医疗机构不得因就诊者是精神障碍患者，推诿或者拒绝为其治疗属于本医疗机构诊疗范围的其他疾病”。本案例中，医疗机构的行为对于患者而言，有失公允，让他承担了不成比例的成本，事实上构成了推诿。
对精神障碍患者实施的治疗程序
《精神卫生法》第43条规定， 医疗机构对精神障碍患者实施导致人体器官丧失功能的外科手术等治疗措施的，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准；因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。
从本法措词看，《精神卫生法》仅仅对导致人体器官丧失功能的外科手术等做出了征询患者或其监护人同意，或伦理委员会批准的规定。《民法典》第22条规定，“……限制民事行为能力人……可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为”。 本案例中，对患者进行骨折复位是让患者纯获益的行为，患者已经明显不是无民事行为能力人，因此，患者本人签署知情同意书是没有问题的。
对问题的变通解决方式
1）风险控制。《精神卫生法》第40条赋予了医疗机构实施一定的保护性医疗措施的权利，规定 “精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人”。因此医疗机构不必因患者精神状态可能给自己或他人带来伤害为由，作出其他不必要的就医限制。
2）医院可以根据《精神卫生法》第43条之规定，通过医院伦理委员会批准治疗。本案例中，患者已经承受伤痛，其母行动不便且签字程序繁琐，对患者本人病情造成了延误，不仅有僵化实施保护医疗机构的政策的嫌疑，缺乏必要性，也有可能因病情延误而产生新的法律风险。
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伦理学视角点评
北京协和医学院 张迪
人文学院讲师 生命伦理学博士
哦
本案例站在不同人群的角度上来看会有不同的想法与见解，对医疗团队行为的或褒或贬都有道理和意义。当一位精神病人出现在病房当中，医疗团队需要的帮助显然会比平时更多。我们也希望能够通过这一案例，让更多的医疗或非医疗从业人员能够正视与重视精神病人的种种权利。请看本期伦理学讲解~
文中图片均来源于网络
编辑：大长杆君
点评：
北京协和医学院 人文学院 张迪
北京协和医学院 博士研究生 大长杆君
北京市华卫律师事务所 律师 聂学、王姗姗
公共卫生治理项目执行主任 律师 贾平
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审核：曼陀罗华、如日中天