【论著】▏联合检测CK5／6、CK14和表皮生长因子受体对基底样三阴乳腺癌的诊断

时间：2023-06-10

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　　在上周的论文下载排行榜中，3D打印技术、三阴乳腺癌、超前镇痛等主题分别名列前三位。TOP 1《3D打印技术在医学教育的应用》一文大家已有阅览，本期小编为您献上任新瑜，袁礼，吴焕文，梁智勇等老师们的又一项关于三阴乳腺癌的新研究，发表于《协和医学杂》2017年第8卷2-3期，一睹为快吧～

　　任新瑜袁礼沈松杰

　　吴焕文陆俊良梁智勇

　　中国医学科学院北京协和医学院

　　北京协和医院病理科乳腺外科

　　通信作者：梁智勇

　　协和医学杂，2017,8(2-3):154-160

　　三阴乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是一组以雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）免疫表达阴性为特征的乳腺癌,预后较差，异质性大［1］。基底样乳腺癌(basal-like breast cancer, BLBC)是一类乳腺癌分子亚型［2-3］，与TNBC具有重叠交叉。判断BLBC需进行基因表达谱检测，成本高昂并且对样本质量要求较高，难以应用于临床。研究发现免疫组织化学检测基底样标记物，如角蛋白CK5/6、CK17、CK14、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、c-kit、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等，可有效替代基因检测［4-5］。本研究采用文献［6-8］推荐的最常用三种指标CK5/6、CK14、EGFR单独及联合检测TNBC标本，计算其敏感性及特异性，并对基底样及非基底样TNBC的临床特征及预后进行对比，以期对TNBC进行更清晰的分类，便于临床更好认识TNBC，使患者得到更恰当的治疗。

　　资料与方法

　　资料

　　2000年1月至2011年12月北京协和医院收治的经组织病理学证实的115例TNBC患者及乳腺组织标本，回顾性分析其临床及病理资料。根据CK5/6、CK14、EGFR三者联合检测结果，将所有TNBC患者分为基底样TNBC和非基底样TNBC两组。本研究获得北京协和医院伦理委员会同意。

　　观察指标

　　检测指标：单独检测，两两检测及三者联合检测CK5/6、CK14、EGFR。两两联合检测阳性指2个指标中任何一个阳性则判定为基底样TNBC，三者联合检测阳性指3个指标中任何一个阳性则判定为基底样TNBC，以三者联合检测阳性为金标准，计算3个指标单独或两两联合检测的敏感性与特异性。

　　生存期指标：（1）总生存期（overall survival， OS）：自手术之日至死亡日期；（2）无病生存期（disease free survival，DFS）：自手术之日至第一次局部复发/远处转移或者最后一次随访，所有病例随访至2016年6月1日。

　　免疫组织化学染色及判读

　　所有病理切片用福尔马林固定、石蜡包埋，免疫组织化学染色前切成2 μm厚涂胶白片备用。免疫组织化学染色在Ventana Benchmark XT 自动染色机(Ventana Medical Systems Inc., Tucson, AZ)上严格按照操作说明进行。本实验所评估的所有抗体信息及免疫组织化学染色最佳条件见表1。按照抗体说明书，分别设阳性对照组、同型阴性对照组及实验组。

　　苏木素-伊红染色切片（Hematoxylin and Eosin, H&E)由两位病理大夫复读，确认病理诊断及病理特征，例如肿瘤大小、组织学类型、分级、增殖指数及淋巴结转移状况。免疫组织化学检测结果由两名经验丰富的病理大夫独立判读。CK14与CK5/6阳性判读标准为≥5%肿瘤细胞膜或细胞浆有棕黄色颗粒；EGFR阳性为≥10%肿瘤细胞膜有棕色颗粒染色。如判读结果不一致，则两位判读者同时进行复判，仍意见不统一则剔除此病例。

　　统计学分析

　　应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料比较采用χ2 检验。生存分析用Kaplan-Meier plot log-rank或log-rank检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

　　结果

　　CK5/6、CK14和EGFR单独检测及联合检测基底样三阴乳腺癌灵敏性及特异性比较

　　115例TNBC对CK5/6、CK14、EGFR的阳性表达情况各不相同，有的病例只表达其中一个指标，有的可表达其中2个指标，少数病例三者皆表达（图1）。CK5/6阳性率为29.6%（34/115），CK14阳性率为21.7%（18/83），EGFR阳性率为60.9%（70/115）。CK5/6 与CK14联合检测病例阳性率为36.5%（42/115），EGFR与CK14联合检测阳性率为63.5%（73/115）, CK5/6与EGFR联合检测阳性率为67.0%（77/115）。CK5/6、CK14和EGFR三者联合检测，阳性率最高，为67.8%（78/115）。以三者联合检测结果作为金标准，计算各个指标单独检测及两两联合检测的敏感性和特异性，结果发现单指标检测中，EGFR敏感性及特异性最高。EGFR联合其他二者能提高检测的敏感性及特异性，其中EGFR联合CK5/6敏感性（98.7%）和特异性（100%）最高（表2）。

　　基底样三阴乳腺癌与非基底样三阴乳腺癌临床及病理特征比较

　　115例TNBC患者中，78例为基底样TNBC，37例为非基底样TNBC，平均患病年龄为（50.7±13.6）岁，年龄＜40岁者26例，≥40岁者89例。以40岁和50岁为临界值分别进行分析，结果发现年龄大小与是否为基底样TNBC无显著相关性(P＞0.05）。单因素分析发现，基底样TNBC与肿瘤大小、P53、Ki-67指数、复发与否无显著相关性（P均＞0.05）。基底样TNBC与组织学类型有显著相关性，在78例基底样TNBC中,70例为非特殊类型的乳腺浸润性癌，占所有基底样TNBC的89.7%（P=0.023）。8例其他类型的基底样TNBC包括1例浸润性导管与小叶混合性癌、1例浸润性小叶癌、1例腺鳞癌、2例黏液癌、3例髓样癌。基底样TNBC还与组织学分级密切相关，高级别肿瘤基底样TNBC阳性率显著增高（P=0.001）。所以，形态学观察基底样TNBC常有推挤性的边界及中心地图状坏死区域，呈实片状或巢状生长,肿瘤细胞异型性大，核分裂多，常见病理性核分裂，间质有较多淋巴细胞浸润（图2）。78例基底样TNBC中淋巴结阳性者为37例，占总人数的47.4%，而在非基底样TNBC中淋巴结阳性率仅为27.0%(表3)。

　　基底样乳腺癌无病生存期和总生存期分析

　　 78例基底样TNBC患者中有40例复发（51.3%），高于非基底样TNBC复发率（40.5%），但统计学无显著性差异（P=0.190）。生存分析显示，基底样与非基底样TNBC的DFS无显著性差异（P=0.227）。在随访过程中，26例基底样TNBC死亡（33.3%，26/78），是非基底样TNBC死亡率（13.5%，5/37）的两倍之多（P=0.019）。生存分析发现，基底样乳腺癌患者OS显著短于非基底样TNBC患者（HR=0.363， 95% CI: 0.139～0.947，P=0.038）。

　　讨论

　　TNBC常常预后较差，部分是因其具有更强的侵袭力，部分是因其对激素治疗无效、缺乏靶向治疗药物。在常规工作中可依靠ER, PR 免疫组化阴性、HER-2免疫组化或荧光原位杂交阴性来确定与发现TNBC［9］。BLBC是基于基因表达谱（Gene expression profiling，GEP）分析定义的一类乳腺癌分子亚型。约70%的TNBC具有基底样表型，约70%的BLBC不表达ER、PR或HER-2［10］。TNBC与BLBC的重叠与交叉使得人们对这些肿瘤的定义、特征和生物学行为产生的一定疑惑。为了更好地了解BLBC的生物学行为及寻找更有效的治疗方法，有必要将这两种类型乳腺癌区分开。人们多数赞同用表达一种或多种高分子量基底样角蛋白来识别基底样分化。文献中推荐了多种免疫组织化学标记物来识别BLBC，如角蛋白CK5/6、CK17、CK14、EGFR、c-kit、VEGF等［11-12］。即便如此，临床常规不可能将种类繁多的基底样标记物一一检测。这些标记物中以CK5/6, CK14和/或EGFR最受推崇［13］。所以本研究选择这三种标记物来识别TNBC中的BLBC。

　　本研究首次在国内利用3种基底样标记物在大样本TNBC中进行BLBC的筛选。实验表明三者联合检测可有效识别基底样TNBC，总体阳性率67.8%，与国外文献报道的50%～75%的阳性率相符［14］。但临床工作中，各个实验室受自身条件所限，有时不能够将所有标记物全都检测。所以，本研究以三者联合检测结果作为金标准，对3种标记物单独检测及两两联合检测的敏感性及特异性进行了统计及比较。有研究显示CK5/6是乳腺癌肿瘤细胞中最常表达的基底样角蛋白，EGFR检测BLBC的阳性率从45%～70%不等［15-17］。而本研究结果表明，单独检测CK5/6阳性率仅有29.6%，而EGFR的阳性率为60.9%，与文献一致。CK5/6敏感性及特异性分别为43.6%及45.7%，EGFR的敏感性与特异性都较高，分别为89.7%与82.2%。单独检测CK14的阳性率最低，只有21.7%，其敏感性与特异性也较低，分别为30.5%及37%。任何形式的两两联合检测阳性率均高于单独检测标记物的阳性率，且敏感性及特异性也均相应提高。值得一提的是，在两两联合检测中，EGFR与CK5/6组合得到了最接近于金标准的阳性率，敏感性达到98.7%，特异性达到100%，EGFR与CK14组合次之，CK5/6与CK14组合敏感性与特异性相对最差。此结果提示，在实验室条件受限时，可首选EGFR与CK5/6组合或仅用EGFR便可最大限度筛选出基底样TNBC。

　　通过对比基底样TNBC与非基底样TNBC，本研究发现二者除了在免疫表达方面有重叠外，临床特征也有很多相同之处。例如年龄特征、肿瘤大小及复发与否，基底样TNBC与非基底样TNBC差异无统计学意义（P＞0.05）。病理学特征方面，二者在P53阳性表达及Ki-67指数之间差异无统计学意义（P＞0.05）。但基底样TNBC在组织学类型、分级、淋巴结转移、死亡率及DFS与非基底样TNBC差异有统计学意义（P均＜0.05）。84.3%的基底样TNBC为非特殊类型的导管癌；分级越高具有基底样亚型标记的可能性越大（P=0.001）。基底样TNBC具有更高的淋巴结转移阳性概率（P=0.029）及更高的死亡率（P=0.019)。生存分析显示基底样TNBC的OS显著缩短，与国外报道相符，支持基底样TNBC具有更差的预后，进一步验证了临床工作中识别筛选基底样TNBC的必要性［18-22］。

　　本研究为回顾性研究，尚存在不足之处，例如因为时间较久远，组织块消耗，造成某些临床指标缺失，导致部分数据不完整。另外由于资金不足，不能对样本一一进行分子检测以确定真正的基底样TNBC数量，可能遗漏个别基底样TNBC病例。

　　参考文献略

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