【热议】大夫，我疼，给点吗啡吧｜请您评评理 · 协和八
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吴先生，55岁男性，因双下肢剧烈持续疼痛来X院就诊， 自诉既往就诊于各级医院，大大小小的检查已经查遍了，也搞不清楚自己两条腿疼的原因，目前只能自行服用各类“止疼药”来缓解一点疼痛，否则路也走不了，觉也睡不着。门诊医生考虑其病情复杂，病因不明，决定将其收入病房进行详细诊治。
入院后，患者下肢疼痛自诉仍然十分剧烈，入院后查体双足背动脉搏动良好，直腿抬高试验阴性；辅助检查见双下肢动脉超声、CTA未见各支血管狭窄或闭塞，腰椎MRI未见马尾神经根受压，仅见L4-L5椎间盘膨出。 因诊断尚不明确，现阶段只能给患者对症止痛治疗。但是患者仍然对止痛治疗的反应不佳，即使止痛治疗已经升级为最大剂量的阿片类止痛药，吴先生还是常常抱怨疼痛不已，要求将止痛药加量。 因担心患者是麻醉药物成瘾，医疗团队曾暂时强制停用相关止痛药物，患者因剧烈疼痛而出现休克，经抢救后复苏。
现患者因为疼痛难以缓解情绪暴躁，加之之前的停药事件，对医疗团队产生了极大的不信任感，常常不配合甚至干扰医护正常工作，并且影响其他患者休息。患者家属因为工作原因并不经常来医院。
面对目前的情况，你会如何与患者沟通？下一步你又会如何去做？
文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~
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医疗指征
1986 年，世界卫生组织（WTO）发布了一项癌症疼痛治疗策略，该策略基于非阿片类药物、阿片类药物、强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论。尽管已经发布了 20 年，WTO 癌症疼痛缓解方案依旧是疼痛控制的主要参考依据。根据 WTO 指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度、轻度 - 中度、中度 - 严重三个级别。阿片类止痛药可以与非阿片类药物联合使用，如扑热息痛或非甾体类抗炎药（NSAIDs）。
对于慢性非癌症疼痛患者，必须仔细权衡后利弊后再决定是否开始阿片类药物治疗。
仅当存在下列情况时，才可用阿片类药物治疗慢性非癌症疼痛：
●其他治疗镇痛效果不充分，或无法使用(例如，对非阿片类镇痛药存在禁忌证) 且
●疼痛对患者的功能和/或生存质量产生不利影响， 并且
●阿片类药物治疗利大于弊 且
●已与患者讨论过阿片类药物治疗的所有利弊和替代方法
试用阿片类药物治疗之后， 只有在充分证实有益时，才能 继续用药。
尽可能酌情将阿片类药物与非阿片类药物和非药物疗法联合使用，从而以所有药物的最低有效剂量达到治疗目标。若患者因为一些情况而无法使用非阿片类镇痛药[如非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)和对乙酰氨基酚]，例如肾病、出血风险高、同时使用阿司匹林或抗凝药，以及一些胃肠道疾病，则限制阿片类药物用量可能特别困难。
网友热议
明确疼痛的病因是第一要义
权衡利弊后可暂予止痛药物。但病例也表明止痛药物量也在不断增加，但患者自觉疼痛程度并没有缓解，辅助检查没有支持疼痛的诊断，是否可进一步心理测评评估。另外可以中医针灸辅助止痛试探性治疗，观察疼痛反应。总之没有找到原因的治疗总是不会达到满意效果。
——魏秀秀
这种病来说，首先我觉得MDT很重要，结合团队来解决患者当前的疼痛症状，其次来明确患者疼痛的原因，标本兼治。
——丫丫
镇痛是必须的，但是精神心理因素应加入考虑
考虑是不是躯体化疼痛障碍，首先要认同患者的疼痛，要不患者依从性更差，每次他要求用药时就给予生理盐水或者维生素B族药物，主要治疗药物给予抗焦虑药和心境稳定剂。
——杨（山琼水静）
在“生物-心理-社会（-环境）”医学模式逐渐发展、心身疾病逐渐受重视的当下，对于本案例中的患者，建议其接受心理干预也许是一种“曲线救国”的思路。
毕竟我国对drugs的管控之严举世皆知，国人也铭记那段屈辱的历史，药物成瘾与随之而来的戒断反应亦需考虑，且现在最大剂量的吗啡类药物都疗效不佳，继续使用镇痛药弊大于利，因此不建议继续使用镇痛药。
但出于缓解矛盾的考虑，进行心理干预的同时采用placebo代替镇痛药比单纯停药也许更加有助于治疗的进行。
——
的爪子
患者的心态因为长期疼痛困扰，已经发生很明显的变化，暴躁易怒，那么现在急需暂时先行解决的问题就是缓解疼痛，尤其是本文主角那种不会马上影响生命的情况，优先给予止痛，这也是治疗的很重要一部分。
——L
感觉上面的评论都比较理论化，任何的解释都是拖延和废话。。目前国内情况是，医生和患者沟通只能是在短期内进行，病人需要的是在短期内获得最好的效果，所以，如果不能快速明确疼痛原因，只能尊重患者的意愿。。。然后如果可能，转上级医院明确诊断治疗。。。。
——RiverDance
篇幅原因本处只展出部分网友热议评述，更多精彩内容请见上期案例篇评论区，如果您有任何想法也欢迎在下方评论区提出~
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临床一线
北京协和医院
内科 白面馒头
从理论上来讲，本例患者在常规镇痛上已经接近了指南中所允许的极限，任何加大剂量或联合其他中枢性镇痛药的行为均会超出适应证，因此本例为一例典型的超适应症用药问题。
从例子中所提供的信息来讲，目前该患者初步排除了血管性和神经性疼痛的可能病因，但更加完善的检查可能依然能够提供一些病因上的证据，但是在等待检查的过程中，该患者的疼痛不能被忽视，因此镇痛治疗是重中之重。
考虑到患者既往不规律的镇痛药物使用史，以及病因不明的慢性疼痛给患者带来的思想和心理上的负担。精神心理因素在其中的作用也是非常值得我们注意，心理医学科的会诊，甚至是要提上日程的一件事。在心理医学科医师的帮助下，一些抗焦虑与心境稳定剂的使用可能对本例患者的镇痛有着1+1＞2的效果。
总体而言，良好的沟通是一切临床工作开展下去的根本，尤其是在患者目前与医疗团队产生了一定的不信任的当前，充分与患者交代下一步的治疗方案，并详细解释之前停药事件，医疗团队的考虑和对患者痛苦的充分共情，是修复医患关系的重要一步。
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伦理学视角点评
北京协和医学院 张迪
人文学院讲师 生命伦理学博士
毒麻药物的使用不同于一般临床用药，除了要考虑到一般的适应证与禁忌证等问题以外，毒麻药物可能产生的成瘾性也是我国法律重点管控的一个方面，但是患者的病痛不能被我们所忽视，当患者真正需要更多的镇痛药，而我们却不能随意应允患者时，伦理问题随之而生，如何思考，请看本期伦理学讲解~
编辑：大长杆君
点评：
北京协和医学院 人文学院 张迪
北京协和医院 内科 白面馒头
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审核：如日中天、 曼陀罗华
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