新青年病例版考试辅导病例（二）正常成人安静状态下心排出量的正常值范围

　　病例整理：蒋飞 四川省内江市第一人民医院

　　于学来 浙江省杭州市中医院

　　卜叶波 湖南省益阳市第一中医医院

　　示教病例

　　患者1+年前无明显诱因出现活动后心累、气促，步行100米左右症状即明显，休息后症状缓解，不伴头晕、头痛、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、恶心、呕吐等不适，门诊予以相关治疗后症状缓解不明显，期间患者晕厥一次，不伴四肢抽搐、视物模糊、二便失禁等不适，行心脏超声示：主动脉重度狭窄。患者上述症状反复，为求进一步治疗，遂至我院就诊。自本次发病以来，精神尚可，食欲尚可，夜间休息欠佳，二便通畅，体重无明显降低。平素体健,否认“高血压、糖尿病”病史,否认肝炎、结核等传染病病史。体格检查：体重45kg，身高148cm。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率84次/分，律齐，主动脉瓣膜听诊区可闻及3/6级收缩期病理性杂音。心电图示：窦性心律，左室高电压，ST-T改变。冠脉造影：“冠脉造影未见异常”.心脏彩超：主动脉瓣重度狭窄，继发左室肥厚。患者目前诊断：1、心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄；

　　麻醉诱导：依托咪酯10mg、顺式阿曲库铵20mg、舒芬太尼100ug术中维持：丙泊酚5ml/h,顺阿10mg/h，右美托咪定50ug/h,七氟烷1%，术中间断推注舒芬太尼。主动脉插管、腔房管插管顺利，阻断时间113分钟。复温后泵注多巴胺3ug/kg/min,硝酸甘油0.6ug/kg/min。开放升主动脉后，除颤复跳，心率80次/分左右，体温达到35°后准备调整停机，调整过程中发现右心胀满、心率慢、血压不能维持。

　　提问

　　考虑原因？如何处理？

　　分析：

　　术中TEE测得主动脉瓣前向流速2m/s,压差16mmHg，TEE提示右心胀满，右心收缩差，三尖瓣环收缩期位移11mm（提示右心收缩差，正常值22-24mm）。患者右心胀满，考虑术中右心心肌保护不佳，再次全流量转机辅助循环，调整血管活性药物加用肾上腺素、米力农等强心药物增强心肌收缩力，去甲肾上腺素提高后负荷保证心肌和冠脉灌注。调整后，右心收缩有所改善，心率70次/分，血压维持在90-100mmHg后顺利停机。

　　知识点复习

　　（一）主瓣狭窄的病理生理改变

　　正常成人主动脉瓣口面积为2.6-3.5cm2(主动脉瓣指数为2cm2/m2)。当出现主动脉瓣狭窄时，左室收缩末压增高，跨主动脉瓣压差增大保障了正常的每搏输出量。左室收缩压可高达300mmHg而主动脉收缩压和每搏输出量保持相对正常。这种较高的压差导致心肌压力做功增加及代偿性向心性左室肥厚。

　　当狭窄严重到瓣口面积0.7-0.9cm2(主动脉瓣指数0.5 cm2/m2)时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左室舒张末容积和压力升高，最终导致左室收缩末容积升高和射血分数下降，每搏输出量降低，表明左室收缩功能受损。所有这些变化，特别是心室压力增高，增加了已经受损心肌的氧耗。

　　左室舒张末容积和压力增高导致心肌做功和氧需增加。在此情况下，心肌氧需的两个主要因素(收缩的心肌和收缩时限)均增加。同时由于左室舒张末压升高，造成冠脉灌注压下降，因而心肌供氧减少。最后，冠状动脉血流的文丘里(Venturi)作用可以实际上降低冠状动脉口的压力致使收缩期冠状动脉血液反流。这些因素使得患者即使在不并发冠心病的情况下也特别容易发生心肌缺血和猝死。

　　正常人大约每搏输出量的20%有赖于心房收缩。然而，由于心室顺应性降低和左室舒张末压力增高使心室被动充盈减少，主动脉瓣狭窄患者的心房收缩可提供高达40%的心室充盈量。而这些患者的最初症状常常是房颤。因此，窦性心律和心房对心输出量作用的丧失可使临床表现急剧恶化。

　　病情持续发展，主动脉瓣指数降至0.5cm2/m2以下导致进一步的射血分数下降和左室舒张末压升高。当左房压超过25-30mmHg可导致肺水肿，常会出现猝死。对于存活的患者，进行性的肺动脉高压最终将导致右室衰竭。

　　练习思考题

　　1.重度主动脉瓣狭窄的跨主动脉瓣平均压力阶差至少应大于（ ）

　　A.35mmHg

　　B.40mmHg

　　C.45mmHg

　　D.50mmHg

　　E.55mmHg

　　2.主动脉瓣中度狭窄时瓣口面积为（ ）

　　A. 0.5～1cm2

　　B．1.0～1.5cm2

　　C．1.5～2.0cm2

　　D．2.0～3.0cm2

　　E．3.0～4.0cm2

　　3.主动脉瓣狭窄导致猝死的常见原因（ ）

　　A．心排血量不足致脑供血不足

　　B．急性心肌缺血致心室颤动

　　C．主动脉瓣口面积缩窄至1cm2左右

　　D．急性左心衰竭

　　E．急性心肌缺血致心肌梗死

　　4.下列哪些经胸超声心动图提示患者存在主动脉瓣狭窄：

　　A.

　　

　　B.

　　

　　C.

　　

　　D.

　　

　　E.

　　

　　（二）麻醉诱导及维持过程中血流动力学要求

　　左室射血的后负荷的大部分来自狭窄的主动脉瓣，因而是固定的。体循环血压降低对减小左室后负荷作用甚微。然而，主动脉瓣狭窄患者的肥厚心肌极易发生内膜下缺血。冠脉灌流有赖于足够的体循环舒张期灌注压的维持。用α-肾上腺素能受体兴奋剂提升血压对总的前向血流几乎毫无影响(心室射血的主要阻抗来自主动脉瓣)，但它可以增加冠脉灌流，防止严重血压下降引起的猝死。

　　练习思考题

　　5.以左室后负荷增加为主要病理生理改变的是（ ）

　　A.二尖瓣狭窄

　　B.二尖瓣关闭不全

　　C.主动脉瓣狭窄

　　D.主动脉瓣关闭不全

　　E.三尖瓣狭

　　6.可发生阵发性晕厥的心脏病是（ ）

　　A．主动脉瓣狭窄

　　B．慢性主动脉瓣关闭不全

　　C．肥厚型心肌病

　　D．急性心肌梗死

　　E. 房间隔缺损

　　（三）麻醉诱导后出现快速性心律失常处理原则

　　主动脉瓣狭窄的患者不能很好地耐受心率过快或过慢。心率过快可导致冠脉灌流减少；而在这些每搏输出量受限的患者，过慢的心率可限制心输出量。但如果必须作出选择的话，稍慢的心率(50-60次/分)较偏快的心率(超过90次/分)为好，因其可留有一定的收缩时间来射血通过狭窄的主动脉瓣。任何性质的心动过速都必须即刻处理，对于快速室上性心律失常，可给予异搏定1-2mg/次或心律平1mg/kg/次，如无效，特别如出现ST段改变应电击复律，因为心动过速和有效心房收缩的丧失均可导致病情的严重恶化。心室兴奋性增高也应积极予以治疗，因为对于严重心律失常乃至室颤的患者电复律很难成功。

　　练习思考题

　　7.主动脉瓣重度狭窄患者手术过程中患者出现快速心律失常首选（ ）

　　A．电除颤

　　B．去氧肾上腺素

　　C．西地兰

　　D．硝酸甘油

　　E. 肾上腺素

　　（四）主动脉瓣复跳及停机困难处理原则

　　复跳困难的原因主要为：术前存在严重心肌损害；心脏增大（尤其是左心室肥大）；开放主动脉后灌注压偏低（≤50～60 mmHg）；术中心肌保护不良或主动脉阻断时间过长 ；冠脉进气 紧急救治处理与体会：避免低温和酸碱电解质失衡；提高灌注压（≥80mmHg）；血管活性药物和心肌营养药物 ；使用β受体阻断剂降低心肌兴奋性；胸内按压助心脏排空；抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）；冠脉排气；适当延长体外循环辅助时间。心肌缺血症状重，心功能尚可，狭窄解除后，因左室舒张功能降低，心率70次左右，心率不宜太快，左室容量负荷适宜，维持适当后负荷。必要时可使用主动脉内球囊反搏(intraaortic balloonpump，IABP)，它可以在增加舒张期平均压力的同时降低左心室射血的后负荷，而前者对于冠状动脉的灌注是至关重要的。IABP反搏通过降低后负荷和增加舒张期压力可以减轻继发于体外循环过程中保护不当的心肌功能不全。

　　练习思考题

　　8.每搏输出量的正常值范围约为（ ）

　　A、50～80ml

　　B、60～80ml

　　C、40～100ml

　　D、大于120ml

　　E、80～110ml

　　9.正常成人心排出量的正常值范围为（ ）

　　A、3～4L／min

　　B、4～6L／min

　　C、3．5～8L／min

　　D、6～9L／min

　　E、5L／min

　　10.有关左心室射血分数的描述，错误的是（ ）

　　A、射血分数用来反映左心室的泵血功能

　　B、EF=SV／EDV

　　C、EF静息状态下不小于50%

　　D、EF=SV／CO

　　E、左室射血分数受心脏后负荷的影响，但是它反映左心室收缩功能的可靠指标

　　参考答案

　　1. B

　　2. B 答案解析：

　　

　　3. E 答案解析：症状（出现晚）--主动脉瓣狭窄三联征：呼吸困难，心绞痛，晕厥；

　　1.呼吸困难（肺淤血--左心衰）

　　2.心绞痛（心肌缺血甚至导致猝死）

　　3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）（用力时）

　　4. B.C.D.E

　　答案解析:

　　A:正常主动脉瓣正常开放

　　B:主动脉瓣开放受限，大动脉短轴切面显示舒张期瓣膜闭合的缝隙（箭头）

　　C:退行性病变所致主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶活动受限，二尖瓣活动尚可

　　D: 心尖三腔心切面显示主动脉瓣叶增厚，回声增强，收缩期主动脉瓣口为五彩高速射流束

　　E:心尖五腔心切面显示主动脉瓣峰值流速大于4m/s

　　5.C 答案解析：左室后负荷增加主要有两个因素：

　　1、高血压，左心室前负荷为容量负荷，后负荷指的是压力负荷，当后负荷增加时，最常见的是血压升高，此时心脏泵血需要克服患者的高血压，然后将血液泵到主动脉及其分支，为各重要脏器供血、供氧。病人血压过高，心脏就会克服许多阻力，久而久之就会出现左室肥厚、室间隔肥厚，进而导致左心衰竭。

　　2、主动脉瓣狭窄时，当主动脉瓣出现狭窄，心脏泵血也会受阻，要使泵血打开狭窄的主动脉瓣膜，才能有效地把左心室的血泵出来，所以重度的主动脉瓣狭窄也会给左心室带来很大的后负荷。

　　6. A.B.C.D 答案解析：呼吸困难、心绞痛和晕厥是主动脉瓣狭窄的典型三联征。慢性主动脉瓣关闭不全患者常有体位性低血压。晕厥罕见。肥厚型心肌病。特别是梗阻性肥厚型心肌病，由于心排血量减少可发生阵发性晕厥，常为青年猝死的原因。急性心梗发生严重心律失常时可伴乏力、头晕、晕厥等症状。

　　7.A

　　8.B

　　9.B

　　10.D 答案解析：射血分数是指每搏量占左室舒张末容积(EDV)的百分比，静息状态下，正常人EF值至少应≥50%。

　　[ 文字部分滑动，图片固定 ]

　　有奖原创病例征集

　　新青年麻醉论坛病例版有奖原创病例征集活动进行中，欢迎各位同仁参与并投稿。

　　精品病例讨论微信群：邀请制，定期进行病例讨论和内部交流，凡在论坛发布或向版主提交原创病例者（请注明姓名，单位，微信，以word文件发送至版主邮箱）受邀加入。

　　病例管理团队：有充足的业余时间和一定的专业能力，愿意积极参与病例数据库和相关事业群建设，有志向与新青年一同成长进步的精英。

　　联系人：

　　卜版主 微信号：buyebo

　　蒋版主 微信号：figo1277636690

　　邮 箱：280373937@qq.com

　　声明

　　本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。

　　▲ 更多精彩内容，请关注新青年服务号