猝不及防的脑空气栓塞，该如何诊疗？
*仅供医学专业人士阅读参考
刀割样疼痛后咯血，突发意识障碍，凶险万分！
撰文 | 龙泓羽
反复发热、头痛1年余，这个病因不简单！
面对突发意识障碍的患者，应该如何进行诊疗？快速找到病因？下面我们一起来回顾一下中南大学湘雅医院神经内科龙泓羽医生的优秀病例。
一、病例介绍
邓某，男，48岁，工人，因“咳嗽、气促、发热半月”入院。
▌现病史：
?2021-12-14，干咳，胸痛，发热寒战，最高40°C，活动后气促。
?2021-12-16，抗感染治疗后咳嗽、气促加重，间断发热，咳痰。
?2021-12-20，细菌性肺炎合并结缔组织相关性肺炎？加强抗感染、甲强龙抗炎，症状无好转。
?2022-01-03，至中南大学湘雅医院。精神差，食欲可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显下降。
▌既往史、个人史、婚育史、家族史：有煤矿工作和尘肺病史。2021年12月14日新冠疫苗加强针。否认传染病、高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认药物及食物过敏史、无吸烟史，无长期毒物接触史。余个人史、婚育史、家族史无特殊。
▌入院体查：
?生命体征平稳。
?肺部查体：双侧胸廓对称呈桶状，触觉语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及较多湿啰音，右肺多于左肺。
?神经系统查体：神清，语利，颅神经阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，病理征阴性，感觉及共济运动检查正常。
▌入院辅助检查：
?血气分析：pH（T）7.46，pO2（T）67.0mmHg；
?血常规：WBC 11.7x109/L，NE 83.5%，RBC 4.64x1012/L，PLT 299.0x109/L。
?血脂：TC 2.71mmol/L，TG 7.05mmol/L，LDL 4.65mmol/L。
?凝血、ESR：纤维蛋白原4.99g/L，ESR 79.0mm/h。
?ANA谱+狼疮全套：抗nRNP/Sm、抗SSA、抗SSB、抗核抗体（1：320，颗粒型），抗Ro52均阳性。
?大小便常规、肝肾功能、免疫全套+RF+CRP+抗O测定+抗CCP抗体测定+抗中性粒细胞胞浆抗体+输血前常规检查正常。
?肺CT：1、右中肺、左上肺舌段及双下肺大片炎症，双侧胸腔少量积液；2、提示职业性疾病（尘肺）并双肺多发纤维硬结灶。
?支气管镜：双侧支气管粘膜炎症；双上肺粘膜灰斑形成，结合职业病史考虑碳末沉积。
▌入院诊断：
1、肺部病变（结缔组织相关性肺炎?）
2、肺部感染
▌初步治疗：入院后给予莫西沙星抗感染等治疗。
▌入院诊疗经过：
1月5日急查影像学：头胸部CT示：1. 双侧颅顶部脑沟裂多发低密度灶，性质待定；2.气管插管术后改变；3. 双肺多发病变，可符合尘肺表现；4. 双肺多发感染性病变，左下肺病变：坏死性肺炎？肺脓肿？5. 左侧液气胸。
二、病情分析
▌突发意识不清往往猝不及防，应该如何进行诊疗？
（a）查看生命体征、一般体格检查、即刻心电图；
（b）快速进行神经系统查体，评估GCS评分；
（c）急查头部CT、完善脑电图、头部MRI平扫+DWI；
（d）快速抽血（血糖、电解质、肌酐、尿素氮、凝血功能、血小板、白蛋白、肝功能、快速药物筛查等）；
（e）其他实验室检查（包括血培养、肾上腺及甲状腺功能、凝集试验、高一氧化碳血症、特殊的药物浓度等）；
（f）必要时进行腰椎穿刺。
▌根据VITAMIN原则考虑诊断：
▌因此，该病例考虑：
定位：广泛大脑皮层
定性：脑血管意外、免疫相关脑炎、肺栓塞、缺血缺氧性脑病
▌根据当天急查的头部CT寻找线索：
CT提示双侧额顶脑沟裂内可疑多发低密度灶，CT值为-20U至-30U，考虑积气，空气栓塞可能性大。
▌之后再次复查头部CT及MRI：
1月10日头CT：1. 双侧顶部脑沟裂多发低密度灶较前基本吸收，考虑积气。2. 右侧额顶枕叶及左侧顶叶低密度灶，右侧额顶枕叶脑组织肿胀。
1月12日 头MRI：1. 脑内多发异常信号灶，静脉性梗死可能，2. 颅脑 MRA未见明显异常。
▌最终诊断：
1、颅内静脉空气栓塞
2、重症肺炎（免疫相关性可能性大）
3、I型呼吸衰竭
4、血气胸（左侧）
5、休克（低血容量性可能大）
6、矽肺
三、讨论
空气栓塞是空气进入脉管系统所致。该病虽罕见，一旦发生可能造成灾难性后果。
▌复习空气栓塞常见原因：
▌空气栓塞分为静脉空气栓塞和动脉空气栓塞：
静脉空气栓塞：空气进入体静脉循环并到达右心室和肺循环，又称肺空气栓寨，轻微静脉空气栓寨很常见，常常只有轻微症状，可自行消退；重症型：急性右心衰、意识丧失、休克和心跳骤停。
动脉空气栓塞：空气进入动脉循环导致侧支循环不足的器官缺血，后果通常比静脉空气栓寨更严重；受累部位通常为脑部。
▌空气栓塞发生的条件：
空气源和脉管系统之间存在直接交通；压力梯度使空气容易进入循环，并不导致血管出血。
▌空气是如何进入大脑静脉系统？
肺的血供（两套系统）
?功能性的肺循环——肺动脉、肺静脉
?营养性体循环——支气管循环（支气管动脉、毛细血管网和支气管静脉）
?绝大多数咯血的责任血管为支气管动脉，属于体循环。
支气管动脉 → 支气管静脉 → 奇静脉 → 上腔静脉→ 颈静脉 → 颅内静脉系统
▌脑空气栓塞的诊断：
同时存在空气、脉管系统的直接交通和压力梯度。
突然发生的低血压、缺氧、心动过缓、意识障碍等症状。
影像学等辅助检查。
▌脑空气栓塞的治疗：
考虑头低位，左侧卧位（使右室流出道位于右心室最低）。
通过中心静脉导管回抽空气。
快速扩容提高中心静脉压力。
降低或停止吸入麻醉剂（可弥散入气泡增加气泡体积）。
肾上腺素维持心输出量。
★ 专家点评
黄清教授：
该病例从病史采集、病情演变、疾病进展、体格检查、定位定性诊断、以及该疾病的病理生理机制、发生疾病的病因、找病因的过程，龙泓羽医生都阐述得很详细，这场病例汇报非常精彩。
建议：
1. 空气栓塞并不少见，但严重的空气栓塞是罕见的、更是致命的，如若列举出空气栓塞常见的原因，尤其是医源性操作和手术过程中容易引起空气栓塞的情况，对于临床医生来说将是很好的警示作用；
2. 目前有无进行空气栓塞的早期诊断以及预防方法，如若予以总结并展示将更好；
3. 患者发生空气栓塞，是肺大泡等肺部原因引起，还是身体的其他疾病所致，进行多学科诊治将能更好的明确患者发生脑空气栓塞的原因。
杨杰教授：
该患者本身有肺炎、尘肺、结缔组织病，同时有新冠疫苗接种史，患者咯血后病情急剧变化，根据患者病情，临床首先考虑肺栓塞可能，进一步检查头部CT，结果显示大量的脑沟回低密度影，头部MRI显示不按脑动脉分布的神经细胞毒性水肿病灶，因此考虑临床上较少见的是静脉空气栓塞，空气从咯血处逆流进入大脑静脉系统。
这个病例给予临床医生很大的警示作用，特别是今后在临床上一些侵入性操作时动作要轻柔，避免发生空气栓塞，一旦出现病情变化要想到空气栓塞的可能。
专家简介
杨杰教授
中南大学湘雅医院神经内科主任医师，硕士研究生导师。
湖南省农工民主党主任委员，湘雅农工党副主委。
湖南省脑血管病临床研究中心成员、湖南省脑血管病介入学组成员、湖南省医学会神经病学中枢神经系统感染性疾病学组委员。
主攻脑血管疾病，是湘雅医院疑难性脑血管疾病、心源性脑卒中、脑转移癌、疑难脊髓疾病多学科联合门诊团队的专家成员，同时擅长血管性痴呆、头痛、失眠 、癫痫 、中枢神经系统感染等疾病的治疗。
为多项省自然科学基金、省科技厅项目负责人，多项国家自然科学基金参加者，以第一作者发表论著20 余篇，SCI收录1篇、Medline收录3篇，核心期刊 20余篇。
作者简介
龙泓羽
龙泓羽，男。中南大学湘雅医院神经内科副主任医师，医学博士，助理研究员，湖南省抗癫痫协会成人癫痫专委会委员。2013年毕业于中南大学湘雅医学院，毕业后在中南大学湘雅医院神经内科开展临床、科研和教学工作。长期在临床一线从事神经系统疾病诊断与防治，主攻癫痫的基础和临床研究。先后主持国家自然科学青年基金、湖南省自然科学基金项目。以第一作者或通讯作者发表SCI论文20余篇。
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责任编辑丨织星
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