预防术后咽喉痛，最佳方法是什么？
图片来源 | 百度图片
『术后咽喉痛(POST)』是全麻术后很常见的并发症，发生率为14.4%-62%，让患者术后不适加重，降低了患者满意度。术后咽喉痛很大程度上具有自限性，相比于发生后去干预，预防发生才是上策。
通常用于防治POST的局部药物包括非甾体抗炎药( NSAIDs )、皮质类固醇、利多卡因、甘草和N-甲基-d-天冬氨酸( NMDA )受体拮抗剂( 包括氯胺酮和镁 )。
那么基于不同的作用机制，最佳的预防药物是什么？
一项系统评价和网状Meta分析总结了包括2019年之前的所有关于局部预防用药的RCT研究，比较了六种局部药物预防气管插管术后咽喉痛的疗效，并进行了排序。如下表。
表不同时间段不同药物对预防术后咽喉痛的疗效排名
研究纳入了62项随机对照试验(其中至少73%为双盲)，共包括6708名受试者，比较了6类药物和安慰剂。结果表明5种局部预防疗法 ( 甘草 、 糖皮质激素、NSAIDs，镁和氯胺酮)都是有效的，而利多卡因的疗效不太明确。
与安慰剂相比，前5种药物在研究的4个术后时间间隔内POST发生率均有显著差异，利多卡因与安慰剂只有在2-3h有显著差异。每种药物在各自不同的时间间隔内排名的轻微变化可能是由于药理学机制或成分组成的差异引起的。
POST的发生机制认为是气管插管或外伤性喉镜检查等损伤咽喉部之后的炎症反应。所以具有镇痛和抗炎作用的药物可能是全麻下气管插管后预防POST的『最佳选择』。
图 | 正常咽喉部黏膜
『利多卡因』是预防POST最常用的药物之一，应用方式多种多样。相应的浓度也不尽相同［如气管导管套囊内注入利多卡因（2%~10%），导管外涂利多卡因乳膏（4%），静脉注射利多卡因（1.0~1.5 mg/kg）或者作为喷雾应用（4%~10%）］。
然而关于局部应用利多卡因来预防POST的研究结果相互矛盾。近年来，越来越多研究否认利多卡因在缓解术后咽喉痛的益处，认为局部应用利多卡因的副作用在术后早期可能会增加POST的发生。
利多卡因乳膏中含有的添加剂防腐剂，如可引起过敏反应的葡萄糖酸氯己定、羟苯甲酸甲酯和羟苯甲酸丙酯，它们是可引起过敏性皮炎的化学过敏原，也可形成固态沉积物。所有这些添加剂都会刺激呼吸道，增加咳嗽和POST的发生率。
『甘草』以其抗炎和抗过敏的特性而闻名。它是一味重要的中药材，从甘草属植物中提取，主要活性成分包括甘草苷、甘草酸等，具有抗炎抗过敏、中枢和外周镇咳、促进溃疡愈合等功效。
甘草酸通过作用于肾上腺，肾上腺分泌皮质醇来达到抗炎效果。此外甘草酸可抑制环氧化酶活性、前列腺素形成和血小板聚集，从而阻碍炎症过程。虽然长期全身使用甘草酸硒与假醛固酮增多症、高钾血症和高血压有关，但局部使用甘草酸相关的短期不良事件尚不清楚。
由于人们普遍认为POST是由于气管插管或者拔管时黏膜损伤引起炎症反应的过程，『甾体类药物』的应用能修正受损组织炎症反应进程。
动物实验表明皮质醇可以缓解长时间气管插管致咽喉部炎症反应，原理是抑制炎症细胞增殖和迁移，通过稳定细胞膜的完整性抑制炎症因子的释放，并且还能抑制成纤维细胞的增殖。
不同的甾体类药物可以通过多种方式发挥作用，包括：静脉注射地塞米松，导管或者套囊外涂抹曲安西龙，术前吸入氟替卡松或者布地奈德，均可降低POST的发生率，减轻严重程度等但其应用的安全性和有效性是有限的。
对于NSAIDs，其药物种类繁多，目前研究最多的是盐酸苄达明，它的副作用较小，通过抑制前列腺素系统发挥抗炎作用，可用于预防辐射诱导的黏膜损伤和治疗严重的口腔疾病。
无论是把盐酸苄达明喷涂到气管导管上还是直接喷涂到咽喉部或者用盐酸苄达明配制的溶液漱口均可以减轻POST的发生，且药物剂量越高，减轻POST效果越明显。
然而，盐酸苄达明会造成局部刺激（如患者会出现麻木感和烧灼感或者是局部针刺感等），因此将药物喷涂于导管套囊比直接喷涂于口腔咽喉部更加符合舒适化医疗的理念。
NMDA受体不仅存在于中枢，也存在于外周，因此可能抑制由外周伤害性感受器引起的中枢敏化，也有可能抑制炎症激动外周NMDA受体。『镁剂』是『NMDA受体拮抗剂』，其作用效果优于氯胺酮，吸入柠檬酸镁剂或者静脉注射硫酸镁均可减轻POST。
这篇系统综述表明，利多卡因不是外用预防POST的最佳药物，甘草酸、皮质类固醇、非甾体抗炎药和NMDA受体拮抗剂(氯胺酮和镁)在研究的4个术后时间间隔内与术后咽部疼痛减轻有关，所有这些都可以根据麻醉医师的临床经验和患者的喜好选择，推荐用于减轻术后咽部疼痛。
此外一些非药物治疗，如通过选择型号较小的气管导管，加热软化气管导管，监测气管套囊的压力，合理使用管芯，避免暴力操作等也可减少POST的发生。有关POST的预防，需要更多的重视和临床研究，来进一步完善麻醉管理。
参考文献
[1]张晓敏杨宁彭雅雯黄英徐卉. 成年人全身麻醉气管插管术后咽喉痛防治的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2018, 039(009):900-904.
[2]Comparative efficacy of 6 topical pharmacologicalagents for preventive interventions of postoperativesore throat after tracheal intubation: a systematicreview and network meta-analysis. Anesth Analg 2021;133(1):58-67.
内容 | 宁 芳
编辑 | 舍 予
新青年APP 1.3版来了
实用工具-麻醉帮手，欢迎关注！ https://m.xqnmz.com/
新版APP更新内容：
1、全面优化内核，提高流畅度
2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义
3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具
4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能
5、开放手机绑定，全平台支持手机号、微信登录，下线QQ登录