最新！ESHRE指南：子宫内膜异位症 Part 2
昨天妇产时间发布了欧洲人类生殖与胚胎学学会年会（ESHRE）于 2022 年 2 月推出的《ESHRE指南：子宫内膜异位症》的第一部分，主要涉及诊断和疼痛治疗，今天则发布这篇指南的第二、第三部分。
文末有总结流程图！
表1 ESHRE子宫内膜异位症指南的主要内容
每条建议都被标记为强或弱，并根据支持证据的强度标记了推荐等级（高⊕⊕⊕⊕，中等⊕⊕⊕?，低⊕⊕??和非常低⊕???）。其中，强的推荐应作为适用于大多数患者的推荐，而弱的推荐则需要讨论和共同决策。此外，某些问题由于证据不足以给出推荐，其结论标记为「结论，非推荐」。良好实践点（GPP）是指 GDG 基于临床专业知识提出的建议。「仅限于研究」的建议是指这些干预措施应仅限于在研究时应用，并应具有适当的预防措施和伦理批准。
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子宫内膜异位症性不孕的治疗
3.1 激素/药物对治疗子宫内膜异位症性不孕有效吗？
对于患有子宫内膜异位症性不孕的妇女，临床医生不应进行卵巢抑制治疗以提高生育力（强，⊕⊕??）。
对于寻求怀孕的妇女，不应仅以提高未来怀孕率为目的进行术后激素抑制（强，⊕⊕??）。
那些不能在手术后立即尝试怀孕或不打算立即怀孕的女性可能会接受激素治疗，因为它不会对她们的生育能力产生负面影响，并且可以改善疼痛手术的即时结果（弱，⊕⊕??）。
在患有子宫内膜异位症的不孕妇女中，除促排卵外，临床医生不应开具己酮可可碱（pentoxifylline）、其他抗炎药或来曲唑来提高自然妊娠率（强，⊕???）。
3.2 对于患有子宫内膜异位症的女性，手术是否能有效增加自然怀孕的机会？
腹腔镜手术可作为改良的美国生殖医学会（rASRM）I / II 期子宫内膜异位症相关不孕的治疗选择，因为它可以提高持续妊娠率（弱，⊕⊕??）。
尽管没有来自比较研究的数据，但临床医生可能会考虑使用腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症性不孕，因为这可能会增加她们自然妊娠的机会（弱，⊕???）。
尽管没有令人信服的证据表明腹腔镜手术治疗深部子宫内膜异位症可以提高生育力，但腹腔镜手术可能是希望怀孕的有症状患者的一种治疗选择（弱，⊕???）。
GDG 建议，应根据是否存在疼痛症状、患者年龄和偏好、既往手术史、是否存在其他不孕因素、卵巢储备和估计的子宫内膜异位症生育指数（EFI）来决定是否进行手术（GPP）。
3.3 哪些患者术后需要辅助生殖技术治疗？
虽然无法制定任何建议，但 GDG 认为应告知女性手术后的怀孕机会。为了确定手术后可能受益于 ART 的患者，应使用 EFI，因为它经过验证、可重复且具有成本效益。同时应考虑其他生育力调查的结果，例如其伴侣的精子分析（结论，非推荐）。
3.4 辅助生殖对子宫内膜异位症性不孕有效吗？
在 rASRM I / II 期子宫内膜异位症性不孕女性中，由于其可以增加妊娠率，因此临床医生可以进行基于卵巢刺激的 IUI，而不是单纯的期待治疗或 IUI（弱，⊕???）。
尽管 IUI 对输卵管通畅的 rASRM III/IV 期子宫内膜异位症性不孕女性的价值尚不确定，但可以考虑使用基于卵巢刺激的 IUI（弱，⊕???）。
子宫内膜异位症性不孕患者可行 ART，尤其是在输卵管功能受损、男性因素不孕症、低 EFI 和/或其他治疗失败的情况下（弱，⊕⊕??）。
无法为子宫内膜异位症女性推荐具体的 ART 方案。可以根据患者和医生的偏好提供 GnRH 拮抗剂和激动剂方案，因为已证明两种方案的妊娠率或活产率没有差异（弱，⊕???）。
患有子宫内膜异位症的女性可以对 ART 的安全性放心，因为与未接受 ART 的女性相比，复发率并未增加（弱，⊕⊕⊕?）。
尽管卵泡抽吸后形成卵巢脓肿的风险很低，但在患有子宫内膜异位症的女性中，临床医生可以在取卵时使用抗生素预防感染（GPP）。
3.5 药物治疗作为辅助生殖治疗子宫内膜异位症性不孕的辅助手段是否有效？
由于其益处尚不确定，因此不建议在 ART 治疗前延长 GnRH 激动剂的给药时间以提高子宫内膜异位症性不孕妇女的活产率（强，⊕???）。
没有足够的证据推荐延长复方口服避孕药（COC）/孕激素作为 ART 预处理的给药时间，以提高活产率（弱，⊕???）。
3.6 手术治疗作为辅助生殖治疗子宫内膜异位症性不孕之前的辅助手段是否有效？
不建议临床医生在 ART 前常规进行手术以提高 rASRM I / II 期子宫内膜异位症女性的活产率，因为其潜在益处尚不清楚（强，⊕⊕??）。
不建议临床医生在 ART 之前对卵巢子宫内膜异位症进行常规手术以提高活产率，因为目前的证据显示没有益处并且手术可能对卵巢储备功能产生负面影响（强，⊕⊕??）。
可以考虑在 ART 之前进行子宫内膜异位症手术以改善子宫内膜异位症相关疼痛或便于取卵（GPP）。
在 ART 之前对深部子宫内膜异位病灶进行手术切除的决定应主要以疼痛症状和患者的偏好为指导，因为由于缺乏随机研究，其对生殖结果的有效性尚不确定（强，⊕???）。
3.7 哪些非医疗管理策略对子宫内膜异位症性不孕有效？
关于不孕症的非医疗策略，没有明确的证据表明对子宫内膜异位症妇女的任何非医疗干预措施将有助于增加妊娠的机会。由于潜在的益处和危害尚不清楚，因此无法给出建议以支持任何非医疗干预（营养、中医、电疗、针灸、物理疗法、运动和心理干预）来提高子宫内膜异位症女性的生育力（结论，非推荐）。
3.8 子宫内膜异位症是生育力保存的指征（卵巢组织/卵母细胞）吗？
对于病变广泛的卵巢子宫内膜异位症患者，临床医生应与其讨论生育力保存的利弊。子宫内膜异位症女性生育力保存的真正益处仍然未知（强，⊕???）。
3.9 子宫内膜异位症对妊娠和产科结局有何影响？
不应仅以治疗子宫内膜异位症为目的而建议患者怀孕，因为怀孕并不总能改善症状或减缓疾病进展（强，⊕???）。
子宫内膜异位症的表现在怀孕期间可能会改变。如果怀孕期间的超声发现非典型的子宫内膜异位症，建议将患者转诊到具有适当专业知识的中心（强，⊕???）。
临床医生应意识到，子宫内膜异位症女性妊娠早期发生流产和异位妊娠的风险可能会增加（强，⊕⊕??）。
尽管少见，但是临床医生应意识到妊娠期子宫内膜异位症相关并发症的可能。由于这些发现是基于低/中等质量的研究，这些结果应谨慎解释，目前不能确定是否应增加产前监测或劝阻妇女怀孕（强，⊕⊕??）。
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子宫内膜异位症的复发
4.1 对接受子宫内膜异位症治疗的患者，二级预防对疾病复发和疼痛症状有用吗？
当患有子宫内膜异位症的女性需要手术时，临床医生应进行卵巢囊肿切除术，而不是引流和电凝，作为子宫内膜异位症相关痛经、性交困难和非经期盆腔疼痛的二级预防。然而，应考虑卵巢储备功能减少的风险（强，⊕⊕??）。
临床医生应考虑在术后使用左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）（52 mg）或复方激素避孕药至少 18～24 个月，以用于子宫内膜异位症相关痛经的二级预防（强，⊕⊕??）。
对卵巢子宫内膜异位症手术后不急于妊娠的女性，建议临床医生提供长期激素治疗（例如复方激素避孕药），以对子宫内膜异位囊肿和子宫内膜异位症相关症状的复发进行二级预防（强，⊕???）。
为预防深部子宫内膜异位症的复发及相关症状，术后可考虑长期给予激素治疗（弱，⊕???）。
临床医生可为患有深部子宫内膜异位症的女性进行 ART，因为 ART 似乎不会增加子宫内膜异位症的复发（弱，⊕⊕⊕?）。
4.2 子宫内膜异位症反复发作或症状反复发作的患者应如何治疗？重复手术对子宫内膜异位症相关症状有效吗？
任何激素或手术都可用于治疗子宫内膜异位症女性反复出现的疼痛症状（弱，⊕???）。
图 1 子宫内膜异位症性不孕的建议
EFI=子宫内膜异位症生育指数
图 2 子宫内膜异位症与妊娠的建议
作者：欧阳振波
策划：dongodng
插图：作者
题图：站酷海洛
参考文献
[1] members of the Endometriosis Guideline Core Group, Becker CM, Bokor A, et al. ESHRE Endometriosis Guideline Group. ESHRE guideline: endometriosis[J]. Hum Reprod Open, 2022,2022(2):hoac009.
[2] 汤海瑜, 高天旸. 子宫内膜异位症的诊疗--解读欧洲人类生殖及胚胎学会 (ESHRE) 新指南 [J]. 中国生育健康杂志,2015,(2):176-180.
[3] 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南（第三版）[J]. 中华妇产科杂志,2021,56(12):812-824.
[4] 李霞, 袁航, 黄文倩, 陈婷婷, 等.2018 年法国妇产科医师协会/法国国家卫生管理局《子宫内膜异位症管理指南》解读 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2018,34(11):1243-1246.