一例罕见的不分泌型多发性骨髓瘤分析

　　

　　作者 | 胡敏，陈晓

　　单位 | 河南省人民医院检验科

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　　前? ?言

　　多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种无法治愈的造血系统恶性肿瘤，由恶性浆细胞不受控制的增殖并累及骨髓所致。多个国家和地区，多发性骨髓瘤在血液系统恶性肿瘤中排名第二[1]。随着检测方法的发展和新药的问世，多发性骨髓瘤的检出和治疗也随之得到了改善，我国MM的诊疗指南以2-3年的间隔不断更新，极大提高了患者的缓解率和生存质量。

　　大部分MM患者因浆细胞的恶性增殖，释放大量无功能的单克隆抗体（也称M蛋白）进入循环，沉积在不同的组织器官引发损伤，常见临床表现有贫血、骨痛、高钙血症、肾功不全和骨折等。

　　根据M蛋白分型可分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型。不分泌型MM较为罕见，占MM的1~5%，缺乏特异性临床症状，常以骨破坏起病，容易漏诊和误诊[2]。在临床工作中，我们发现一例不分泌型MM患者，免疫固定电泳阴性结果，与骨髓穿刺活检结果和医生考虑可能诊断方向不符，经过复检和其他结果的相互确认，终被诊断为不分泌型MM。

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　　案例经过

　　患者，女，71岁，2个月前患者无明显诱因出现腰部疼痛，于当地乡镇医院理疗一周后未见明显缓解，随转诊至当地市级医院，腰椎MR提示患者胸腰椎、骶骨多发性骨质破坏，考虑转移瘤，伴T11-L2椎体病理性骨折。而后就诊于地区正骨医院，CT及DR提示T11-L2病理性骨折。为求进一步治疗至我院就诊，门诊以“多发性骨髓瘤？”为平诊入院。

　　体格检查：T36.6°C，P72次/分，R18次/分，BP118/80mmHg。被动俯卧体位，脊柱后凸、腰1-3脊椎棘突及两侧脊旁肌肉压痛、叩击痛。正常面容，皮肤黏膜未见出血点，双肺叩击音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

　　血常规：白细胞4.46×109/L，红细胞3.21×1012/L↓，血红蛋白102g/L↓，血小板144×109/L，红细胞沉降率2mm/h，CRP9.87mg/L。

　　生化检测：总蛋白44.5g/L↓，白蛋白30.8g/L↓，球蛋白13.7g/L↓，谷草转氨酶11.0U/L，谷丙转氨酶20.2U/L，乳酸脱氢酶179U/L，尿素3.12mmol/L，肌酐43umol/L，胱抑素C0.83mg/L，视黄醇结合蛋白26.5mg/L，钙离子1.94 mmol/L↓，β2微球蛋白1.43mg/L，24h尿蛋白定量0.09g/24h。

　　免疫球蛋白定量：IgG2.67g/L↓，IgA0.10 g/L↓，IgM0.05g/L↓。

　　血清蛋白电泳：Alb63.6%，α14.2%↑，α214.7%↑，β11.9%，γ5.6%↓。

　　免疫固定电泳：未见异常单克隆免疫球蛋白。

　　

　　图1 血清蛋白电泳结果

　　结果报出去没多久，血液科医生打电话反馈，该患者骨髓穿刺活检结果显示骨髓中存在kappa限制性单克隆浆细胞（CD38+/CD138+/Kappa+,瘤细胞约占有核细胞的30%），与我们报告的免疫固定结果存在差异。

　　

　　图2 骨髓活检报告单

　　针对医生提出的质疑，我们将该患者的血样找出，复检了免疫固定电泳，同时使用IgD和IgE抗体，结果仍为阴性，未见异常单克隆免疫球蛋白条带。

　　

　　图3 免疫固定电泳结果

　　随后我们查看了该患者血、尿中游离轻链的结果，血清和尿液中kappa轻链轻度增高，kappa:lambda比值异常。骨髓活检结果及骨髓象中均提示异常浆细胞的增多，荧光原位杂交报告中显示存在IGH重排和CCND1/IGH基因融合。

　　

　　

　　图4 血清及尿液游离轻链检测结果

　　

　　图5 骨髓象检查结果

　　

　　

　　图6 荧光原位杂交实验结果

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　　案例分析

　　患者老年女性，无明显诱因出现腰痛，MRI、CT检查均提示存在多发性骨质破坏，考虑转移瘤或多发性骨髓瘤，血常规红细胞计数及血红蛋白提示轻度贫血，血生化检测球蛋白水平偏低，与免疫球蛋白定量结果相符（IgG、IgM及IgM含量偏低），同时免疫固定电泳展示图上免疫球蛋白条带变浅，提示患者体液免疫功能不足或正常免疫球蛋白产生受到抑制，患者的肌酐、尿素氮、胱抑素C、视黄醇结合蛋白和24h尿蛋白定量均在正常参考范围之内，说明肾功能正常，球蛋白水平的偏低并非肾小球滤过膜严重受损所致。血清蛋白电泳显示γ区比例偏低，未见明显异常峰，免疫固定电泳未见单克隆免疫球蛋白条带，β2微球蛋白定量结果在正常范围之内，凝血功能未见异常，血沉结果正常。

　　髂后上棘骨髓穿刺活检结果显示，骨髓增生减低，免疫组化染色CD38（+），CD138（+），Kappa（+），Lambda（-），CD20（-），CD56（-），P53（+），MUM-1（+），Kappa单克隆浆细胞骨髓瘤细胞占有核细胞的30%。骨髓象检查报告单结果中浆细胞系异常增生，占56.8%，以成熟浆细胞为主。

　　其胞核大小不等，类圆形，核圆形，多偏位，染色质较粗，核仁1-2个，多不清晰，胞浆量丰富，呈蓝紫色，有泡沫感及核旁淡然区，可见双核及巨大多核浆细胞。经CD138磁珠分选富集的浆细胞原位荧光杂交结果显示IGH重排为80%（阈值10%），CCND1/IGH融合基因为87%（阈值10%）。

　　根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》中的诊断标准[3]，活动性MM（aMM）的诊断标准骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明为浆细胞瘤且有SLiMCRAB特征之一，本例患者骨髓中浆细胞比例为30%，且MRI检测胸腰椎、骶骨多发性骨质破坏，符合MM的诊断标准。

　　血清蛋白电泳、免疫固定电泳阴性结果以及血清尿液游离轻链轻度增高与骨髓中30%的单克隆浆细胞可能引起的临床检验结果存在差异，指南的分型中不分泌型骨髓瘤描述为“血清和尿液免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白呈阴性，但克隆性骨髓浆细胞比例≥10%，常以骨破坏起病”，与本例患者的情况相符，因此该患者最终诊断为不分泌型多发性骨髓瘤，并开始“硼替佐米+来那度胺+地塞米松”方案化疗，用药后症状较之前有所缓解。

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　　知识拓展及讨论

　　多发性骨髓瘤是一种血液系统恶性肿瘤，以骨髓中存在恶性克隆性浆细胞为特征，这些浆细胞通常分泌异常的免疫球蛋白导致单克隆性丙种球蛋白病。这种血清蛋白常以完整型（重链+轻链）或轻链型存在，尿中也可存在完整型或轻链型的免疫球蛋白。因此，血清和/或尿中检测到单克隆免疫球蛋白是多发性骨髓瘤(MM)的典型特征之一。

　　然而，一些患者的单克隆免疫球蛋白分泌量低于“可测量水平”(寡分泌型)，另一些患者通过标准血清和尿液免疫固定试验无法检测到单克隆免疫球蛋白（不分泌型）。不分泌型多发性骨髓瘤（non-secretorymyeloma,NSMM）是一种罕见的多发性骨髓瘤类型，发病率在3%左右，虽然具有骨髓单克隆浆细胞增生和相似的临床及影像学表现，因浆细胞不能分泌出免疫球蛋白，缺乏典型的“CRAB”症状，血清和尿液中的电泳常表现为阴性结果，游离轻链的水平可能不高。

　　不分泌型MM应与寡分泌型MM区分开来，寡分泌型MM的血和尿中M蛋白定性为阳性，但M蛋白量小于可测量范围（血清M蛋白量＜10g/L、尿轻链＜200mg/24h、受累血清游离轻链＜100mg/L）。

　　《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》中对临床疑似MM患者的基础检查项目包括血常规、肝肾功、电解质、凝血、血清蛋白电泳（含M蛋白定量）、免疫固定电泳（必要时加做IgD）、β2微球蛋白、C反应蛋白、外周血图片（浆细胞百分数）、血清免疫球蛋白定量（包括轻链）；尿常规、尿蛋白电泳、尿免疫固定电泳和24小时尿轻链，骨髓检查及影像学检查。

　　2016年IMWG疗效标准中的传统疗效标准中也将血清和免疫固定电泳的阴性结果作为疾病缓解程度、定期随访及警惕复发的相关指标[4]。这说明血清蛋白电泳和血清免疫固定电泳在MM的诊断和疗效评价方面的重要作用，但NSMM案例中血液和尿液中可检测M蛋白的缺失会给临床工作带来一定的困惑性，患者后续的疗效评估也难以使用这些常规方法来评价。

　　在这种情况下，流式细胞术、影像学以及更敏感的骨髓评估方法的联合（如质谱分析）使用可能对评估药物疗效及最小疾病残余（MRD）更好的方法。血清游离轻链（FLC）的检测为M蛋白的检出提供了更加敏感的方法，有研究发现血清FLC检测对NSMM诊断敏感性在68%-86%之间，推荐将血清FLC检测应用于诊断“无血清轻链型MM”[5]。

　　多发性骨髓瘤患者随着疾病进展可能发生如下几种情况：失去分泌原始M蛋白的克隆细胞群（NS逃逸）、克隆细胞不分泌任何水平完整Ig分子只分泌轻链（轻链逃逸）或转变成另一群分泌类别不同类别的M蛋白的克隆群（类别转换）。因此，尽管血清蛋白电泳及免疫固定电泳在NSMM中可能呈现的阴性结果，后续随着患者病情的改变，这两项检验项目仍有其应用的价值。

　　Gao等人在2015年的报道中提到，一例初始诊断为NSMM的女性患者在经历了“硼替佐米+地塞米松”治疗后达到了完全缓解（CR），5个月之后疾病复发，再检血清蛋白电泳发现在γ区有单独异常峰，免疫固定电泳显示该单克隆条带为IgDλ[6]。

　　回顾文献报道，类别转换的案例较少，但仍存在IgG型、IgA型向IgD型转变的案例，这也提示我们在日常工作中应注意常规阴性的免疫固定电泳结果与临床表现不符时要加做IgD及IgE的抗体检测，避免因类别转换导致的漏报。

　　与分泌型MM相比，NSMM患者表现的更年轻，更少发生贫血、肾功不全及骨髓浸润，骨病的存在和程度相似，高钙血症较为少见，预后表现相似，无单克隆免疫球蛋白的分泌不是一个独立性的预后因素，但正因为缺乏特征性临床表现，NSMM诊断更困难，拖延的疾病病程可能导致贫血等不良临床事件的发生[7]。

　　影响NSMM免疫球蛋白分泌的分子机制目前知之甚少，有研究发现，作用于链内或链间的二硫键的轻链恒定区的变化或在可变区的单个氨基酸替代导致了免疫球蛋白分泌障碍；也有研究表明，在高突变可变基因中终止子的存在，与框外或异常链接相关的分泌性V(D)J重排，以及异常类别转换重组伴随重链外显子的截断事件发生与免疫球蛋白分泌异常有关。也有学者假设，非分泌型表型与分泌“有毒性”免疫球蛋白细胞劣势筛选有关，这些细胞中异常免疫球蛋白的错误折叠和组装增加了内质网应激压力从而失去了生存优势。

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　　总? 结

　　本例患者未表现炎症状态（ESR、CRP、白细胞计数正常），免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳γ区成分减低，免疫固定电泳显示IgG、A、M及轻链Kappa，Lambda条带变浅，提示患者免疫功能偏低，患者的肾功能正常，24h尿蛋白定量不高也提示免疫球蛋白的低水平并非蛋白从尿液中丢失所致，骨髓中恶性浆细胞的增值（浆细胞占有核细胞比例30%）抑制了正常浆细胞的生长和功能性免疫球蛋白的分泌，从而造成了免疫麻痹。

　　在临床工作中，当出现与临床症状不符的检验结果时，应大胆假设，小心求证，这样才有助于发现和认识到更多罕见病例类型。NSMM作为MM的罕见类型，其生物学机制尚未完全清楚，诊断和监测更多的依赖于PET/CT扫描和骨髓检测，在强烈怀疑有多发性骨髓瘤可能但血和尿中没有发现异常单克隆球蛋白的时候，应考虑到NSMM的可能，并及时求助于血液科医生，避免延误诊断和治疗。

　　参考文献

　　[1]Wang S, Xu L, Feng J, et al. Prevalenceand Incidence of Multiple Myeloma in Urban Area in China: A NationalPopulation-Based Analysis. Front Oncol. 2020;9:1513.

　　[2]Bladé J, Kyle RA. Nonsecretory myeloma,immunoglobulin D myeloma,andplasma cell leukemia. Hematol Oncol Clin NorthAm.1999;13(6):1259-1272.

　　[3]中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)[J].中华内科杂志,2022,61(5):8.

　　[4]Kumar S, Paiva B, Anderson KC, et al.International Myeloma Working Group consensus criteria for responseand minimal residual disease assessment in multiple myeloma. LancetOncol. 2016;17(8):e328-e346.

　　[5]Haratake D, Kanno K, Ichinohe T, Ito M.Case of non-secretory multiple myeloma eventually diagnosed by18F-FDGPET/CT. Clin Case Rep. 2022;10(6):e05628.

　　[6]Gao L, Li Q, Kang J, Li C, Zhou J.Non-secreting multiple myeloma switches to IgD of lamda type: a casereport and review of literature. Int J Clin Exp Med.2015;8(9):16984-16990.

　　[7]Migkou M, Avivi I, Gavriatopoulou M, etal. Clinical characteristics and outcomes of oligosecretory andnon-secretory multiple myeloma. Ann Hematol. 2020;99(6):1251-1255.