(完整版)协和内科住院医师手册
1、值班原则1 .夜班工作原则 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重患者夜间病情容易变化有关诊疗的关键问题尽量在白天解决，不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，不要留到后半夜 白班应针对重点患者详细交班，特别是可能出现重大病情变化或需要有创操作（内镜、介入、手术）的患者，应及时通知总住院医师，便于联系相关人员 请示上级医师或申请相关科室会诊时，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确 尽量不更改长期医嘱， 只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及患者总体诊疗计划的问题留给主管医师 重视患者新出现的不明原因的症状和体征 病情判断不明时，处理更应积极，千万不可存在侥幸心理
2、，消极等待。必须有充分的把握才能“先看看再说” 转运危重患者之前必须评估风险，估计可能出现的问题， 做好充分准备（尤其是氧气设备）,并请总住院医师协助，途中密切监测生命体征，缩短转运时问 病情危重，诊断不明或治疗效果不明显时，及时交代病情，争取家属的理解。有效的沟通是降低医疗风险的关键！2 .急诊工作原则 急诊大多数诊疗问题都由住院医师自己独立决定，比病房值班的难度更大，风险更高 与病房不同，急诊工作的首要目标是迅速发现并及时干预可能威胁生命的急症，而不是弄清诊断（“先开枪再瞄准”而不是“先瞄准再开枪”） 重点掌握胸痛，呼吸困难，意识障碍，腹痛，消化道出血和发热的处理必须掌握可能致命和对诊疗时
3、机要求高的急症，如急性冠脉综合征（ACS）、心衰、肺栓塞、主动脉夹层、气胸、肺炎、急腹症、脑血管意外、脑膜炎、休克等 其他专科的患者经常首诊内科，鉴别诊断思路务求广阔 及时预见患者可能出现的问题，提前和家属充分沟通 任何情况下都要保持清醒冷静的头脑 对于任何没有把握的问题，及时请示急诊二线医师心肺脑复苏一般原则1 .必须明确抢救负责人（通常是站在患者头侧负责气道的那个人），每次抢救只有一个负责人！所有人员必须听从负责人的指挥2 .抢救负责人必须 熟悉所有抢救设备 熟练掌握心肺复苏（CPR）,气管插管和中心静脉置管 具有沟通能力：家属，一线医师，兄弟科室，上级医师3.由抢救负责人指定每个人的任务
4、 抢救车/除颤仪/监护仪/硬板/氧气/吸引器 建立气道（简易呼吸器，气管插管） 胸外按压，检查循环 建立静脉通路，给药，留取标本 联系有关人员（上级医师，急诊/ ICU/麻醉科医师，家属） 记录医嘱和抢救时间4胸外按压 将硬板放在患者身下 最佳按压频率为 100次/分，深度为 35cm 按压部位为胸骨中下段 每次按压后必须让胸廓充分抬起 每5个循环的CPR（约2分钟）检查1次脉搏并换按压人,尽量避免中断按压5通气 气管插管前按压/通气 =30/2,每次通气约1秒 每按压30次，通气2次为一个循环，可更换按压人 气管插管后每分钟通气810次，潮气量67ml/kg 过度通气增加胸腔内压，降低复苏成
5、功率，应予避免 在保证有效通气的前提下，气管插管并非必须，尤其是复苏的最初数分钟6除颤除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，对室颤/无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤 电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触，供氧设备离开电击部位至少1 m 电击前须明确是室颤/室速，避免对PEA/心脏停搏进行电击7努力去除可逆病因（6H 和 6T） 6H: hypovolemia 低血容量， hypoxia 低氧,hydrogenion 酸中毒，hyper/hypokalemia 高钾低钾血症，hypothermia 低体温，hypoglycemia 低血糖 6T: trauma 创伤，cardiac
6、tamponade 心脏压塞，tension pneumothorax 张力性气胸， coronary thrombosis 冠脉血栓，pumolnary thrombosis 肺栓塞，toxins 中毒高级心脏生命支持（ACLS）1 大声呼叫帮助，立即开始基础心脏生命支持（BCLS） A :手法开放气道（仰头抬颌） B:予2次通气（简易呼吸器） C:检查脉搏，开始胸外按压 D：除颤2使用除颤仪快速判断心律 室颤/室速：除颤1次后开始CPR PEA/心脏停搏：立即开始 CPR3开始ACLS A :气管插管 B:确保气道通畅和有效通气 C:建立静脉通路（外周静脉，中心静脉，骨穿 卜予肾上腺素/血
7、管加压素、抗心律 失常药、起搏器、其他循环支持措施 D:鉴别诊断（6H和6T）4 .常见心源性猝死类型包括：室颤/室速、PEA、心脏停搏。根据不同类型选择不同复苏流程（见下），必要时转换为其他流程5 .复苏成功的标志是自主循环恢复（RSC）。脉搏出现室颤和无脉室速1 .直接除颤（双相200J,单相360JL 5个循环的CPR（约2分钟）一检查心律一肾上腺 素1mg 一除颤（能量同前）一 5个循环的CPR 一检查心律一肾上腺素1 mg一除颤（能量同前）2 .静脉用药肾上腺素lmg静推q35min,可用血管加压素 40U代替第1次或第2次 肾上腺素3 .3次除颤仍不成功予抗心律失常药首选：胺碘酮3
8、00mg快速静推，无效可再推150mg,次选利多卡因首剂1. 0-1. 5mg/kg静推，随后0. 50. 75mg/kg静推，最多3次， 总量最大3mg/kg硫酸镁12g静推（尖端扭转室速、多形室速）电机械分离（PEA）1 .立即开始ACLS,同时给药肾上腺素lmg静推q35min血管加压素：40U静推1次，代替第1次或第2次肾上腺素2 .若PEA为慢心率予阿托品lmg静推q35min,最多3次3 .关键是纠正可逆病因6H和6T心脏停搏1 .在各类心源性猝死中复苏成功率最低。预后不良2 .立即开始ACLS肾上腺素1mg静推q3-5min阿托品1mg静推q35min,最多重复3次血管加压素：4
9、0U静推1次，代替第1次或第2次肾上腺素3.5个循环后检查心律，若转变为室颤/室速，则予以电击，若仍为停搏，则继续复苏检查复苏操作的质量寻找并处理可逆病因（同PEA）复苏后支持1 .努力去除可逆病因（6H和6T）2。治疗性低体温（33 C ）有利于缺氧脑病的恢复3 .严格控制血糖可能有利于脑功能恢复。但无具体建议4 .脑功能恢复不良的预告因素 24h后仍无角膜反射 24h后瞳孔仍无对光反射- 24h后仍无疼痛回避- 24h后仍无运动反射- 72h后仍无运动反射解读肝功能1 .定义广义的肝功能除肝酶 （AST、ALT、GGT、ALP）外还包括合成功能（ALB、pre-ALB、 PT）和转运功能（
10、TBIL、CHO） ALT并不能完全反映肝脏损伤程度，应结合 TBIL、ALB和PT 一起判断2 .肝功异常的分类 肝细胞损伤：AST/ALT T TBIL / ALP T 胆汁淤积：TBIL（DBIL 为主卜 GGT 和 ALP T AST/ALT T 单纯黄疸：cBIL T ,其余肝酶正常 浸润性肝病： ALP/TBIL（ mol/L）63 .肝细胞损伤- ALT2 : 1, AST 多 300U/L非酒精性脂肪性肝病：AST/ALT1 , ALT3 , CKT）、甲亢、Wilson病（年龄1000U / L:急性病毒性肝炎、休克/缺血、药物/毒物4 .胆汁淤积肝外胆管梗阻：胆石症、壶腹周
11、围肿瘤结石导致梗阻大多 TBIL256.5 科 moL/L肿瘤（如胰头癌）梗阻通常TBIL513科moL/L肝内胆汁淤积：病毒性肝炎、药物、PBC、PSC、浸润性肝病（肿瘤/脓肿/肉芽肿 卜全身性感染、胃肠外营养、手术后5 .单纯黄疸间接胆红素T产生过多：溶血（多85.5科mol/L）、血肿吸收、肺栓塞结合障碍：甲亢、药物 （利福平）、Gilbert综合征（多105拷贝/ml（HBeAg阴性者104）；ALT 2倍上限；干扰 素治疗需ALT10倍上限，TBIL2倍上限；ALT4。+或，则需要抗病毒治疗乙肝肝硬化代偿期：HBV DNA 105拷贝/ml（HBeAg阴性者104）, ALT 一或T
12、乙肝肝硬化失代偿期：HBV DNA（+）,ALT 一或T ;干扰素治疗禁忌 IFN a-2b或拉米夫定：20%40%的患者复制标记物转阴、肝功能正常；长期治疗可发生耐药一换为恩替卡韦 肝移植：术前1-3个月予拉米夫定并长期维持，术中予抗 HBV免疫球蛋白（HBIG）并维持 至术后，疗程不明确 筛查肝癌：高危患者（40岁、男性、慢性乙肝或肝硬化、ALT持续升高）每36个月复查AFP和超声3.丙型病毒性肝炎 传播：经皮肤感染远多于性接触感染，20%无明确感染途径 潜伏期：13个月 肝外表现：冷球蛋白血症、HCV相关淋巴瘤、吓咻病 自然病程急性感染：黄疸25%,亚临床75%,暴发性肝炎罕见转归：50
13、%80%发展为慢性感染，20%30%发展为肝硬化，每年约2%5%发展为肝细胞肝癌 血清学抗HCV抗体：感染后6周内出现，无保护作用HCV RNA :活动性感染的标记物 诊断急性感染：HCV RNA阳性土抗HCV抗体阳性慢性感染：抗 HCV抗体及HCV RNA均阳性感染恢复：抗 HCV抗体阳性，HCV RNA阴性 治疗抗病毒治疗：ALT/AST持续T, HCV RNA阳性，肝活检提示活动性炎症和/或部分纤维 化表现治疗方案：IFN & +利巴韦林（疗程2448周）预示疗效好的因素：非基因型卜HCV RNA水平低、无肝硬化、 10倍上限或AST 5倍上限+球蛋白2倍上限肝活检显示桥状坏死中等剂量泼
14、尼松+硫口坐喋吟.或大剂量泼尼松单药治疗原发件胆汁性肝硬化（PBC）1 .多见于中年女性。可合并其他自身免疫病（干燥综合征）2 .诊断 起病隐袭，早期无症状，逐渐出现乏力、瘙痒、黄疸 TBIL升高，直胆为主；95%的患者 AMA（M2 亚型）阳性 需与其他淤胆性疾病鉴别：肝外胆管梗阻、淤胆型肝炎、原发性硬化性胆管炎等3.治疗首选熊去氧胆酸1315mg/（kg d）无效者考虑秋水仙碱土甲氨蝶吟、肝移植其他肝病1 .酒精性肝炎 特征：转氨酶通常 2 治疗：戒酒、高蛋白低脂饮食 糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎预后适应证：判别值 4.6X（PT-对照）+TBIL（mg /d1）32或有肝T脑病（无消化
15、道出 血或感染）推荐泼尼松龙 40mg qdX4w, 46w内减量2 .非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）多有代谢综合征多无明显症状，少数可进展为肝硬化- AST/ALT1 , ALT T 1000U/L 伴 LDH MT6 .遗传代谢性 Wilson病：铜蓝蛋白升高、尿铜升高、K F环 血色病：血清铁蛋白明显升高 糖原累积病：低血糖，高尿酸，高血脂，高乳酸，发育迟缓7 .心血管源性 布加综合征：肝静脉或下腔静脉梗阻 右心衰、缩窄性心包炎、限制性心肌病 肝小静脉闭塞症（VOD）:肝肿大、触痛、体重增加、黄疸、腹腔积液；病因包括造血干细 胞移植、化放疗、药物（含野百合碱的草药，例如三七 ）药物肝损
16、害1 .肝损害的定义 ALT T 3倍上限 ALP T 2倍上限 TBIL T 2倍上限，伴任何 ALT或ALP T2 .肝损害分类肝细胞型ALT T1混合型I ALP T +AL1T1淤胆型I ALP T +TBIL T1解热镇痛| 心血管1,心血管对乙酰氨基酚1卡托普利1氯口比格雷NSAIDs1依那普利1伊贝沙坦心血管1维拉帕米1 抗生素胺碘酬1 抗生素1阿莫四林+克拉维酸洛沙坦1克林霉素1红霉素他汀类1吠喃妥因1特比奈酚抗代谢磺胺1磺胺类别喋吟醇ITMP-SMX1 管体类甲氨蝶吟1-神经精神类1 雄激素抗生素1卡马四平雌激素异烟肿1阿米#口服避孕药口比嗪酰胺|曲口坐酮神经精神类利福平I硫
17、嚏喋吟酚曝嗪神经精神类1 赛庚嚏二环类抗抑郁药丙戊酸钠1氯内嗪帕罗西汀/氟西汀1其他奥美拉嚏11环抱菌素阿卡波糖1他巴口坐13 .危险因素成年儿童、女性 男性、肥胖、营养差、基础肝病4 .基本原则 Hy S law药物肝损害一旦出现黄疸，往往病情严重 肝损害与药物剂量有关（可预测）或无关（不可预测） 可疑药物使用应在肝损害之前，但不同药物潜伏期相差很大 停药后肝功大多恢复，但最初数天/数周还可能继续加重再次服用可疑药物可迅速出现严重肝损害（免疫机制介导），也可能因为产生耐受性而不发生肝损害诊断药物肝损害之前需除外其他肝病5.处理 预防重于治疗：了解药物副作用，定期复查肝功 及时停用可疑药物，向
18、药物不良反应中心报告 其他：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁，淤胆可试用糖皮质激素终末期肝病1 .慢性肝病分级和预后 慢性肝病的Child-Pugh分级分值123脑病分级无1-2级（轻度意3-4级（明显意识紊乱/嗜睡）识紊乱/昏迷）胆红素（mg/dl）2.3腹水无早期、易控制难控制白蛋白（g/dl）3.52.8-3.5对照几秒）6总分分级1年、2年生存率5-6A100%,85%7-9B80%,60%10-15C45%,35%该分级不适用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化） Child-Pugh肝功能分级对于预后的意义2 .肝性脑病常见诱因和分期 常见诱因I分期II 1.产氨增加：蛋白摄入、G旧、感
19、 | I期：轻度意识模糊，睡眠I染、低钾、代碱、便秘、低氧I倒错I 2.药物：酒精、安定类、阿片类 | n期：疲倦、定向力障碍I 3.容量不足：过度利尿/放腹水|出期：嗜睡，但可唤醒I 4.其他：门脉/肝静脉血栓、肝细胞癌| IV期：昏谜治疗去除诱因最为重要乳果糖1530ml potid或白醋灌肠，目标 35次软便/d3 .肝肾综合征诊断标准和分型1诊断标准111分型111.Cr133mol/L 或 Ccr40ml /mi1 2.除外休克、感染、容量不足、肾1毒性药物、肾后梗阻1 3.停止利尿并扩容后肾功能无好转4 .无蛋白尿或血尿5 .尿 Na2倍并22mol/L ,或 Ccr J 50%并
20、 20ml/min ;常用，1诱因，预后差1 n型：肾功能缓慢恶化1治疗根本治疗：肝移植米多君（管通）联合奥曲肽：初步证实有效且副作用小大剂量白蛋白（50/d）肾脏替代治疗4.自发性细菌性腹膜炎（SBP）细菌性腹膜炎定义及分类分类11PMN/mm31I11腹腔积液培养1尢菌性11| 2501I1+1继发性腹膜炎112501I11 +（混合感染）1腹透相关性腹膜炎11501I1+1培养阴性的中性粒细胞腹腔积液112501I11非中性粒细胞细菌性腹腔积液112501+1 SBP占肝硬化腹腔积液的10% 30% SBP表现：发热（70%）、腹痛（60%）、脑病加重（50%）、麻痹性肠梗阻、低血压；1
21、3%无典 型临床表现 危险因素：腹腔积液总蛋白 42. 8mol/L、GIB泌尿系感染、中心静脉导管、既往 SBP史（半年复发率40%） 诊断依据腹腔积液细胞学 +病原学检查中性粒细胞（PMN） 250/mm3 （敏感性和特异性均 90%）腹腔积液革兰染色：阳性率5%20%腹腔积液培养（血培养瓶法）：G一杆菌70%、G+球菌30%治疗补充白蛋白：可降低肾衰发生率，改善预后经验性抗生素：头抱曝的 29 iv q8hX5d;若症状缓解停药；症状持续则重复腹穿预防性抗生素既往SBP门诊患者：环丙沙星 750mg po 1次/周高危住院患者：诺氟沙星 400mg qd或磺胺1#qd肝硬化合并GIB患者
22、：予iv头抱曝曲至 GIB控制后改为t氟沙星 400mg bid x 7d急性胰腺炎（AP）常见胆石症酒梢高脂血症不常见解剖或遗传因索：乳头肌功能不艮、乳头旁憩空、 胰腺分裂症、od -抗胰蛋白酶缺乏药物：化疗药、抗反转录病毒药、喋嗪类、磺胺 ERCP 感染：柯萨奇病毒、眠腺炎病毒,CMV, HIV、蛔呗免疫：自身免疫性胰腺炎、PBC、SLE、F燥综合征高钙血痕外伤2、诊断要点:血清淀粉酶和脂肪酶?T 3倍正常上限有利于诊断 AP,但T程度与病情无相关? 脂肪酶T持续时间较淀粉酶长，特异性较高? 约25 %的AP淀粉酶正常? 诊断AP后淀粉酶持续T :病情反复、胰腺局部并发症、肾功能不全、巨淀
23、粉酶血影像学检查? 超声常因肠胀气而难以观察胰腺? CT有助于确诊AP? 胰腺薄扫CT也曾强(起病72h后)有助于AP分级? CRP发病48h后150mg7 L,提示胰腺坏死AP分型轻症胰腺炎(MAP)重症胰腺炎(SAP)器官衰竭无有局部并发症无有RANSONS符合3条符合3条APACHE II 评分200mg/dlLDH350U/LAST250U/L胆源性胰腺炎年龄70岁WBC18000血糖 220mg/dlLDH400U/LAST250U/LCa+8mg/dlPaO24mmol/l 液体需要6LHct 下降 10%BUNF高 2mg/dlCa+4mM 液体需要4L符合标准：1-2条（病死率
24、1%）; 3-4条（15%）; 6条（100%）CT表现分级评分正常A0胰腺实质改变，腺体局部或弥漫性肿大B1胰腺实质或周围炎性改变，胰周轻度渗出C2胰周渗出明显，胰腺实质内或胰周单个区域积液D3胰腺内外广泛积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿E45、CT分级坏死面积评分：V 33% 2分；33%-50% 4分;50% 6 分总分与病死率：3% 0-3分；6% 4-6 分；17% 7-10 分腹腔积液腹腔积液1. 鉴别诊断静水压升高（门脉高压）肝前性：门脉血栓/瘤栓、区域性门脉高压 肝性：肝硬化、肝癌、肝小静脉闭塞肝后性：布一加综合征、右心衰、缩窄性心包炎血胶体渗透压降低：低白蛋白血症毛细血管通透性
25、增加：结核、肿瘤混合性：胰腺炎2. 血清一腹腔积液白蛋白梯度 （SAAG）$人人6=清段18 一腹腔积液ALBSAARll g /L:门脉高压性腹腔积液（特异性97%）SAAG25g/L且SAAG ll g /L:心源性腹腔积液门脉高压性腹腔积液非门脉高压性腹腔积液1、肝硬化、酒精性肝炎、肝癌、妊娠脂肪肝、爆发性肝衰、肝小静脉闭塞2、布-加综合征、右心衰、缩窄性心包炎3、门静脉血栓/瘤栓、区域性门脉高压4、黏液水肿1、肿瘤：腹膜、妇科、肠道2、炎症：结核、肠穿孔/梗阻/缺血3、胰源性/胆源性腹腔积液4、肾病综合征5、自身免疫病6、高嗜酸细胞综合征3. 治疗非门脉高压性腹腔积液：治疗原发病为主门
26、脉高压性腹腔积液? 建议限钠w 2g/d,低钠血症需限水w 1000ml/d? 利尿：螺内酯（安体舒通）+吠塞米（速尿）（剂量5: 2）。每23d增加剂量，吠塞米1261211251211250 120Cr(umol /L)正常正常120正常或升高处理利尿限Na;谨慎利尿扩容；停止利尿限Na;腹穿+白蛋白腹泻腹泻1. 定义大便次数或含水量T ,或总量200g/ d急性w 3w,慢性3w2. 急性腹泻鉴别诊断鉴别塔断感染性（85%）非感染性（15%） 病毒（60%）J诸如病毒、轮状病毒、腺病毒y cmv （免疫抑制） 细菌（20%）W毒素：金葡、鹿难梭菌、毒 乱、大肠杆落j侵袭性痢疾、沙门菌，空
27、肠 弯曲菌，大肠杆菌 寄生虫（5%）J贾第虫、阿米巴y隐抱子虫（HN + ）食物过敏 肠内营养 炎性肠病 乳糖不耐受 肠易激综合征 大便失禁 慢性腹泻早期 药物（抗生素、化疗药.咖啡、 NSA3、秋水仙碱、河蓟）治疗绝大多数患者仅需要支持治疗，不需应用抗生素应用抗生素的指征：高热，腹痛、脱水、黏液脓血便、近期使用抗生素、病程 5d根据初步大便检查判断腹泻病因Wit细菌侵袭寄生虫炎性肠病大便WBC+大便OB+镜检+-3. 慢性腹泻评估病情：夜间腹泻常提示严重器质性病变鉴别诊断（5Ms）? Medication（药物）：同急性腹泻? Malabsorption（吸收不良）? 胰源性：慢性胰腺炎?胆
28、源性：胆汁合成J、胆汁淤积、肠道细菌生长T?肠源性：小肠淋巴管扩张、失蛋白肠病、嗜酸细胞性胃肠炎、乳糖不耐受? Mucosal abnormalities（ 黏膜病变）?炎症性：炎性肠病，放射性肠炎? 非炎症性：成人乳糜泻（对麦胶过敏、脂肪泻、缺铁性贫血、疱疹样皮炎、小肠绒 毛萎缩）、Whipple病（T.Whipple感染、发热、脂肪泻、淋巴结大、关节炎、CNS改变、皮肤色素沉着、女性罕见）? Motility（ 胃肠动力）：IBS、甲亢、糖尿病、硬皮病? 肠易激综合征（IBS）:成人患病率lO% 22%? 罗马出标准：过去 3个月腹痛3d/ m+下 2条（排便次数改变；大便性状改变； 便后
29、腹痛缓解）?HorMones（分泌性腹泻广促胃液素、缩胆囊素、胰高血糖素、降钙素、血管活性肠肽治疗：对因治疗；部分患者需要静脉营养4、住院患者腹泻常见病因：抗生素相关性腹泻（包括假膜性肠炎）、肠内营养或药物? 辨梭状芽胞杆菌（C.diff）感染：包括无症状带菌者（占感染人群的2/3）、假膜性肠 炎和中毒性巨结肠ELISA法检测粪便C. diff毒素，诊断假膜f肠炎敏感性94%,特异性99%尽可能停用所有抗生素，可加用肠道益菌（整肠生）和乳酸菌素口服甲硝口坐500mg tid 或万古霉素 125mg qid ,疗程l 01 4d治疗结束后不需复查 C.diff毒素，其阳性可持续数周缺血性肠病缺血
30、性肠病1 .定义慢性肠缺血? 小肠缺血：又称肠绞痛”；病因多为肠系膜动脉粥样硬化；表现为反复餐后腹痛,体重下降? 结肠缺血：病因多样；表现为轻中度腹痛、腹部压痛、腹泻、血便；多呈一过性、 常自发缓解急性肠缺血疾病SAMESAMTNOlMVT发生率50%15% 25%20%5 %病因房颤、心脏增大、心梗、瓣膜赘生物长期动脉粥样硬化+急性动脉闭塞低血容量、休克、血管活性药物门脉高压、易栓症、感染、腹腔肿瘤SAME :肠系膜上动脉栓塞； SMAT肠系膜一卜.动脉血栓形成;NOI :非阻塞性肠缺项MVT肠系膜静脉血栓形成2. 急性肠缺血临床表现共同特点? 早期：腹痛剧烈、定位模糊、症状体征? 晚期：腹
31、膜刺激征、高 AG代酸、LDHF淀粉酶TSAME急性腹痛+心脏疾病土剧烈呕吐/腹泻SAMT既往肠绞痛+急性腹痛土血便土发热NOI:动脉粥样硬化+容量不足，常为原发病所掩盖MVT急性腹痛+高凝倾向3. 影像学检查腹平片：早期正常，出现肠梗阻时病死率78%超声：特异性90%,敏感性70%,远端血管栓塞敏感性低CT血管造影：敏感性 普通CT或超声选择性腹腔血管造影：金标准4. 治疗SAME? 有腹膜炎表现：手术取栓并切除坏死肠管? 无腹膜炎表现：手术取栓、溶栓、抗凝? 病死率71%,改善预后的关键是早期发现并处理SAMT手术取栓NOI:恢复容量+必要时手术MVT抗凝肠内和肠外营养1 .原则：只要胃肠
32、道允许，应尽可能选择肠内营养2 . 肠外营养（PN）与肠内营养（EN）的比较ENPN优点保留消化和免疫功能，花费J,感染J,应激性溃疡和消化道出血J作为EN禁忌时的替代缺点误吸、腹泻、对？肖化道什-定要求需要静脉通路、消化道黏膜屏障功能Jr、感染T、严重并发症t3 、 适应证与禁忌证EN适应证：营养不良+预计 4d不能经口进食EN绝对禁忌证：完全性肠梗阻、肠缺血EN相对禁忌证：短肠综合征，高流量胃肠痿，妊娠剧吐，骨髓移植，胃肠道无功能同时血白蛋白低于28g/LPN适应证=EN禁忌证4、 关于EN和PN的建议在患者血流动力学稳定之前不应进行EN或PN有肠鸣音并不是EN的前提，也不是判断 EN有效
33、的标志如果患者34d内能恢复经口进食， EN或PN并无益处没有证据表明PN能够降低病死率或减少并发症5、 EN与PN的选择能安仝有效地利用巴肠道?香营养支持6周?否空肠造樱鼻倒管营养支持a23周？误吸风险高?能用外周静脉?鼻空肠管鼻胃管中心峥脉输注 外周静脉输注6、基本公式大多数病人每日热卡需要量为25-35kcal/kg总热卡=葡萄糖（g） X 3.4+氨基酸（g） X 4.0+脂肪（g） X 9.0氮平衡=24小时蛋白质摄入（g） /6.25 （ 24小时尿氮（g） +4）7、肠外营养常用配方每日摄入蛋白质1.0-1.5g/kg ,葡萄糖不超过5g/kg，脂肪不超过2g/kg （脂肪热卡不
34、超过总热卡的60%中心静脉输注：15%t萄糖，5%M基酸，5%旨肪（总热卡1160kcal/L，渗透压1250mosm/L） 外周静脉输注：5%t萄糖，5%K基酸，5%1旨肪（总热卡820kcal/L ,渗透压900mosm/L） 某些疾病（烧伤，肿瘤以及脏器衰竭）的病人应考虑特殊配方8、并发症：EN误吸：抬高床头、减慢输注速度腹胀：胃内容物产生速度 100ml/h或2倍输入速度，提示 EN失败，可减慢或暂停输入，考虑促动力药、鼻空肠管或空肠造痿? 腹泻：减慢而不是暂停输入；除外其他原因腹泻（如假膜性肠炎）；考虑止泻药PN? 导管相关并发症：见“危重疾病：中心静脉导管? 代谢并发症：高血糖，高
35、渗性脱水，代谢性酸中毒，氮质血症，电解质紊乱（高磷,低钾，低锌，低铜），肝功能受损，非结石性胆囊炎? 胃肠道黏膜萎缩一屏障功能下降一细菌移位一感染常用公式肺功能和呼吸力学肺泡氧分压 PAO2=（760-47） XFiO2 （ PaCO2/0.8）肺泡动脉氧分压梯度 PA-aO2=760XFiO2 （PaCO2/0.8） PaQ （正常值：5-25或年龄PA-aO2 t ： V/Q失调，弥散障碍，右向左分流。PA-aO2-： FiO2下降，通气不足。死腔占潮气量的百分比（Vd/Vt） = （ PaCO2PetCO2）/PaCO2 （正常值：0.3-0.5, PetCO2：呼气末CO2分压）气道阻
36、力（R） = （ PpeakPplat） /流量（5%。5止）（正常值：10）肺顺应性=Vt/ （Pplat-PEEP） （mL/cmH2O）（正常值：50-100）血流动力学参数心排出量（CO） =HRCOX血红蛋白x SaO2 （%） - SvO2 （%）体循环阻力（SVR）=（平均动脉压中心静脉压）/每搏输出量80,（正常值：800-1200dyness/cm5）肺循环阻力（PVR）=（平均动脉压肺动脉楔压）/每搏输出量80,（正常值：120-250dynes s/cm5）肾脏CCr= （140年龄）X体重（kg） / （SCrX72）（女性 0.85）, CCr= UCrX尿量（ml/
37、24hr） / （SCrX1440）Na 排泌分数：FENa=（尿 Na+/血 1# Na+） / （尿 Cr/血 1# Cr） M00%, （0.8 +实测Ca+渗透压：=（2XNa+） + （血糖）+ （BUN） + （酒精）（单位均为 mmol/L ,正常值：270-290）血清阴离子间隙（AG） = Na+-Cl -HCO3,（正常值：8-16mmol/L ）校正阴离子间隙（白蛋白血症）= AG+ （4血清白蛋白）X2.5阴离子间隙（ AG）=（阴离子间隙12） +HCO3,（正常值23-30mmol/L） AG30：代谢性碱中毒（体内存有过多的HCO3） AG23:非阴离子间隙增宽的
38、代谢性酸中毒（体内 HCO3过少）尿阴离子间隙（UAG）=尿Na+ +尿K+尿C口UAG0:肾丢失HCO3 （肾小管酸中毒）诊断试验患病（+）未患病（一）诊断试验（+）A真阳性B假阳性诊断试验（）C假阴性D真阴性敏感性=A/ （A+C）;特异性=D/ （D+B）,假阳性=B/ （A+B）,假阴性=C/ （C+D）阳性预计值=A/ （A+B）;阴性预计值=D/ （C+D）（预期值不仅取决于敏感性和特异性，还取决于患病率（验前概 率）阳性似然比=敏感性/ （1-特异性）；阴性似然比=（1敏感性）/特异性常用静脉泵入药物1. 硝酸甘油(5mg/ml) ： 50mg+NS40ml/iv 泵入，从 0.6ml/h (10 g/min)开始，可用到 200 g/min2. 单硝酸异戊酯( 10mg/10ml) ： 50mg( 50ml ) /iv 泵入， 5ml/h ( 5mg/h)3. 硝普钠(10mg/支粉剂)：50mg+NS50ml/iv 泵入，从 0.6ml/h (10 g/min)开始，可用到 200-300 g/min4. 多巴胺及多巴酚丁胺 (20mg/2ml)：(体重KgX3) mg加NS至50ml/iv泵入,1