高危人群筛查及脑卒中核心症状知晓度调查表(北京协和医院)-彭斌-院外非科研干预-

　　国家重大公共卫生项目——脑卒中高危人群筛查和干预项目( GN-2016F000 4) 1 /7 GN-2016F000 4(适用于 2016 年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查) ?国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:201 6 .09 2016 年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查表脑卒中核心症状知晓度调查(适用于选定的既往城市社区和农村乡镇 40 岁以上人群整群抽样调查) 知情同意:我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目,同意将数据用于国家卫生行政部门的统计、分析和科研等工作。签名: 调查机构名称: 本次调查时间: □□□□年□□月□□日现场质控员:联系电话: 一、基本信息调查员: 人口学信息姓名:性别:〇男〇女民族:族身份证号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况:〇未婚〇已婚〇丧偶〇离婚〇其他兄弟姐妹:人子女:人居住状况:〇单独居住〇只与配偶同住〇只与子女同住〇与配偶及子女同住〇与他人同住(其他亲戚或照料者同住) 〇养老院〇其他受教育程度:〇小学及以下〇初中〇中专/高中〇大专/大本〇硕士及以上职业( 退休前职业):〇国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人〇专业技术人员〇办事人员和有关人员〇商业、服务业人员〇农、林、牧、渔、水利业生产人员〇生产、运输设备操作人员及有关人员〇军人〇不便分类的其他从业人员本人年均收入:〇 5千元以下〇5千-1万〇1万-2万〇2万元以上主要医疗付费方式: 〇城镇职工基本医疗保险〇新城镇居民基本医疗保险〇新型农村合作医疗〇商业医疗保险〇全公费〇全自费〇其他社会保险〇贫困救助〇其他 通讯及联系方式户籍地址:省市区/县街道/村邮编(选填): 现居住地址:省市区/县街道/村邮编(选填): 联系手机:联系电话:电子邮箱(选填): 主要联系人姓名:与本人关系:〇父母〇配偶〇子女〇兄弟姐妹〇其他: 联系人手机: 本次调查时状态调查方式:〇面对面〇电话本次调查是否为被调查者本人:〇否, 提供信息者与被调查者之间关系:〇父母〇配偶〇子女〇兄弟姐妹〇其他: 〇是是否失访: 〇否〇是, 失访原因:〇失去联系〇拒绝参加调查〇其他: 是否死亡: 〇否〇是国家重大公共卫生项目——脑卒中高危人群筛查和干预项目( GN-2016F000 4) 2 /7 GN-2016F000 4(适用于 2016 年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查) ?国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:201 6 .09 脑卒中核心症状知晓度调查 1、您知道以下几种表现可能代表发生何种疾病? 是否知道“口角歪斜;一侧肢体无力;说话含糊不清”代表发生何种疾病? 〇知道〇不知道(备注:要求筛查对象回答疾病名称,并由问诊医务人员判定,其中,回答“脑血栓”、“脑缺血”、“脑梗死”、“脑梗塞”、“脑溢血”、“脑出血”等都属于知道。) 2 发生上述情况应该怎么办?(单选) 〇在家观察是否改善〇通知家人,等他们一起上医院〇立即拨打 120 急救电话 3您家中或亲属或同事是否有这种疾病患者(单选) 〇有〇没有 4 您从什么途径获得有关知识(可以多选) □报纸□电视□