致产房┃不要再开“卧床休息”的医嘱，这涉及到医德问题！

时间：2023-08-15

　　转自：无痛分娩中国行

　　—— 2017-01-12 ——

　　Margaret Baum, MD

　　美国圣路易斯华盛顿大学产科医生

　　Two issues that have come up on this trip that I've never encountered before, but think might be really useful to address on these trips

　　译文：

　　在这次旅行中，我遇到了以前从来没有遇到的两个问题，我想这是非常必要和你交流一下

　　Margaret Baum, MD

　　美国圣路易斯华盛顿大学产科医生

　　1. Bed rest is absolutely contraindicated, always and in every situation. Very dangerous

　　译文：

　　1，在任何情况下，卧床休息是绝对禁忌，几乎没有例外。非常危险！

　　Margaret Baum, MD

　　美国圣路易斯华盛顿大学产科医生

　　2. Health care providers and staff should all be vaccinated against the flu (mandatory in most hospitals and clinics in the US) and all pregnant women should be strongly encouraged to be vaccinated against flu at the earliest opportunity regardless of gestational age. I was told that the vaccine is readily available in China but no one gets it.

　　译文：

　　2，医护工作者都应接种流感疫苗（在美国大多数医院和诊所必须接种疫苗）。不论胎龄，应鼓励所有孕妇尽早接种流感疫苗。据说中国已经有流感疫苗，很容易得到，但没有人用。

　　胡灵群

　　美国西北大学芬堡医学院麻醉科

　　Thank you and I will work on two issues. Could you give me some information and references for the bed rest issue? I will write an article and publish it via our Journal of NPLD-GHI

　　译文：

　　谢谢你，我会强调这两个问题。你有有关卧床休息的参考资料吗？我想在我们的《无痛分娩中国行杂志》上转载一下。

　　Margaret Baum, MD

　　美国圣路易斯华盛顿大学产科医生

　　Yes，ACOG has a very strong statement prohibiting it. I'll email it to you when I get home.

　　译文：

　　有，ACOG有很强的声明禁止它。我回家后给你发邮件。

　　胡灵群

　　美国西北大学芬堡医学院麻醉科

　　Great， I will put it on our journal.

　　译文：

　　太好了，我把它发表在我们的杂志上。

　　Margaret Baum, MD

　　美国圣路易斯华盛顿大学产科医生

　　Here is the ACOG statement on bed rest in pregnancy—basically never to be recommended and may actually be unethical. Most of the obstetricians we encountered recommended it.

　　译文：

　　这是ACOG对妊娠期卧床休息的声明，几乎从不推荐，实际上推荐是不道德的。绝大多数美国产科医生都不推荐。

　　违背职业道德，缺乏数据支持的孕妇卧床休息“疗法”

　　作者：Christina A. McCall, MD, David A. Grimes, MD, and Anne DrapkinLyerly, MD, MA. （妇产科和社会医学与生物伦理学中心，北卡罗莱纳大学医学院）

　　通讯作者：Christina McCall, MD, 妇产科学, CB# 7570, 北卡罗来纳大学医学院，NC 27599-7570;

　　E-mail：camccall@unch.unc.edu.

　　作者声明没有与任何工商企业有利益牵连

　　尽管证据显示卧床休息“疗法”有害无益，但是仍被持续广泛应用。在这篇评论中，我们对Cochrane有关卧床休息的综述进行了总结，从职业道德角度对这种做法提出质疑并建议将其废弃。Cochrane系统性回顾不支持卧床休息用于先兆流产、高血压、子痫前期、早产、多胎妊娠或胎儿生长受限。在其他综述中也有过类似评价。开具卧床休息医嘱违背了自主、善待和公正的职业道德准则。因此，如果使用卧床休息，它应该仅限于正统的临床研究。

　　(ObstetGynecol 2013;121:1305–8)

　　DOI: 10.1097/AOG.0b013e318293f12f

　　尽管证据显示卧床休息治疗有害无益，但依然继续在产科广泛使用。近期综述不支持卧床休息，却未能阻止这种疗法。在美国，每年大约有18%的孕妇在怀孕期间的某些阶段被嘱卧床休息。[1]2009年，对母胎医学专家的一项调查发现，71%早产和近87%胎膜早破被建议卧床休息。具有讽刺意味的是，大多数专家承认，他们并未期待这种疗法有益。[2]由于这种持久的自相矛盾，我们将总结有关文献，对卧床休息的持续存在进行分析解释，并从职业道德角度剖析其继续使用的意义。

　　COCHRANE综述:经验教训

　　在Cochrane图书馆使用关键字“卧床休息”和“怀孕”进行搜索。6篇Cochrane系统回顾不支持卧床休息(表1)。随机对照试验作为临床决策的依据，代表了最高水平的证据(一级)。虽然卧床休息医嘱分有不同程度的活动限制，但本文讨论的焦点是严格卧床休息。简单来说，严格卧床休息是指除了健康保健检查外，其他时间需在家里采用坐位或卧位休息全天，不做家务或提取物品。[3]

　　1.1 证据不足以支持卧床休息用于先兆流产

　　Cochrane综述中的两个试验对不同组别进行了比较。一项研究比较了在家卧床休息组与(无卧床休息)给予人绒毛膜促性腺激素治疗直到妊娠16周，以及注射安慰剂无卧床休息组。另一项研究比较了在家卧床休息、在医院卧床休息和正常活动组。结论是，卧床休息与未卧床休息相比，两者在流产风险上无显著差异。[4]

　　1.2 目前没有证据支持慢性高血压的女性卧床休息

　　在伴有蛋白尿的高血压女性, 严格卧床休息与“一般休息”相比, 其在重度高血压、围产儿死亡和早产等主要结局上无显著差异。在非蛋白尿性高血压女性中，一项包括218例病人的试验表明患重度高血压的风险降低了42%。然而，由于样本量小和较大可信区间，解释结果必须谨慎。值得注意的是，严格卧床休息未被研究。作者认为，“虽然一个小样本试验表明，卧床休息可能减少重度高血压和早产的发生风险，但这一结果需要大样本试验去验证。现有的随机试验证据不支持妊娠期高血压患者常规卧床休息。[5]

　　1.3 没有足够证据支持正常血压的女性卧床休息可以预防妊娠期高血压

　　两项小样本、研究质量有异议的研究被纳入分析, 其中，一项为32名女性、孕28-32周、“中度风险”孕妇的试验表明，每天卧床休息4-6小时会降低子痫前期的发生风险，统计学上有明显差异，而对妊娠期高血压的发生却无影响。另一个样本量为74名女性的研究发现，每天休息30分钟并结合营养补充组比对无休息和服用安慰剂组，前者会降低子痫前期和妊娠期高血压的发生风险。重要的是，严格卧床休息没有被纳入这两项试验研究；而且，由于样本量小，必须严谨解释这些试验结果。作者总结说，“当前证据不足以支持以休息或减少活动来预防子痫前期及其并发症。妊娠期间孕妇是否卧床休息应是个人的选择。”[6]

　　1.4 目前证据不足以支持或反驳卧床休息可预防早产的发生

　　Cochrane分析中有一项对比卧床休息与未做干预的临床试验，发现早产风险无明显差异(小于孕37周)。作者认为，“由于卧床休息对孕妇及其家庭潜在的不利影响，而且增加了医疗系统成本，临床医生不应常规建议孕妇用卧床休息来预防早产的发生。”[7]

　　1.5 多胎妊娠常规卧床休息缺乏科学依据

　　7项试验对多胎妊娠孕妇采用卧床休息进行了评估。卧床休息并没有降低早产或围产儿死亡的风险。一项试验认为卧床休息使住院病人的低出生体重儿数量降低(小于2500克)，但对极低出生体重儿的数量(小于1500克)无影响。文章认为证据不足以支持多胎妊娠孕妇进行常规卧床休息。[8]

　　1.6 对单胎妊娠且怀疑胎儿生长受限的孕妇，证据不支持卧床休息可改善生长情况

　　一项研究(样本量为107例的孕妇)用超声评估胎儿生长受限的孕妇，比较卧床休息与行走组，结果两组的出生体重无明显差异[11]。

　　其他评论：重点介绍相关危害

　　2.1 最近的综述未发现可靠数据支持妊娠期“治疗性” 卧床休息[2,9]。

　　卧床休息不仅明显无益, 而且可能有害, 包括静脉血栓形成、骨质疏松、肌肉萎缩、产妇体重减轻和孕产妇心理问题。

　　2.2 静脉血栓栓塞是卧床休息最危险的副作用之一

　　卧床休息时静止不动，易静脉淤血，促使血栓形成。一项研究发现，孕期卧床休息的孕妇血栓发生率明显高于非卧床休息者, 相对风险为19(95%可信区间[CI]5 - 80)。[3]此外, 随之而来出现其它生理效应, 包括骨骼脱钙、肌肉无力和肺不张。一项针对孕妇骨小梁丢失(通过双能x线吸收测量法)的研究发现，校正后的平均丢失量，卧床休息孕妇为4.6%，而非卧床休息孕妇为1.5%。[9]

　　2.3 卧床休息带来巨大的精神负担

　　孕妇与家人分离并且担心胎儿的健康。[2] 常见的社会心理影响表现为抑郁症状，包括焦虑、敌意和烦躁不安。一项孕妇住院卧床休息的纵向研究发现, 产前抑郁症状随着孕周增加而逐渐减少。[9]不幸的是，如果一个女性误认为坚持卧床休息会影响结局，也许她会自责。

　　2.4 卧床休息可能有害于家庭利益

　　在家的孩子要忍受看管人的频繁更换，可能会出现叛逆行为。[2]配偶除了承担平常的家庭责任外还增加了额外家务，导致焦虑和疲惫。[2]失去薪酬导致的经济负担使家庭烦恼雪上加霜。对患者来说，失去家庭收入和失业的威胁可引起焦虑。

　　考虑到这些因素，美国妇产科医师学会声明，“对于先兆早产的病人，虽然曾建议卧床休息及补充液体，但是这些措施并未证明对预防早产有效，不应常规推荐。此外，潜在的危害, 包括静脉血栓栓塞、骨骼脱钙、体能降低和失业等带来的负面影响不应被低估。”[10]其他作者们则进一步认为，由于卧床休息有害无益，根本不应开此医嘱。[9]

　　产科实践中的惯性

　　对于产科卧床休息医嘱持续存在的现象，有几种可能的解释。担心被诉讼可能促使卧床休息医嘱的持续使用。当无治疗方案时，临床医生一个常见的反应是“做些什么”—“治疗的必要性” 。没必要的干预措施，如卧床休息，可能会使病人(有时是医疗服务人员)觉得是为了 “拯救”胎儿。然而，如果患者出现肺栓塞等并发症，卧床休息可能反而增加诉讼的风险。由此反映了继续使用有害无益医疗措施的不合逻辑性。

　　有些医务人员可能认为，虽然缺乏干预措施有益的证据，但不足以改变惯例。此外对胎儿几乎无风险的干预措施似乎是可以接受的。但上述观点有三个显而易见的误区。第一，它反应出一种与妊娠有关的“风险扭曲”理论。也就是说，它致力于对胎儿风险的关注和对孕妇风险及负担的规避。的确，如果一种干预可能对胎儿有利，孕妇常常甘心情愿去接受这种负担。第二，这种观念将孕妇和胎儿看成不同的个体，当作两个独立的病人。然而事实上，卧床休息的严重风险，如静脉血栓、孕产妇抑郁症、虚弱等，作为“母亲”风险比胎儿生长受限对胎儿产生的影响更大。所有的风险对孕妇及胎儿均产生影响。第三，这种观点反映了对掌控生产的冲动、干扰倾向以及惧怕静观其变的心理，从而忽视了干预可能带来的危害。

　　伦理学问题

　　生物伦理学上，三类道德问题(常称为“道德准则”)通常用于指导实践。卧床疗法违背了上述三项道德准则。首先是自主性，这需要尊重患者的价值观、行为习惯和决定。对于卧床疗法，医务人员需要尊重患者做岀的决定，无论是知情同意还是拒绝＂治疗性＂卧床休息。这样一来，孕妇需要得到适当的信息，包括干预措施缺少有利证据和潜在的风险，并给予知情同意。

　　为卧床休息患者提供知情同意存在挑战。医务人员的建议可能会对患者的决定有很大的影响。仅是提议医疗干预的行为本身都可能被理解为一种暗示性的建议，尤其是未交待解释风险或受益的时候。另一情形是，医务人员推荐卧床疗法而根本不与患者商讨。

　　第二个需要考虑的是善待，即医生为患者的健康舒适着想，并为她们的最佳利益尽力而为。反之，医护人员有不伤害的义务。换言之，就是不能以医疗干预的方式伤害到患者。

　　持续卧床休息可能导致不良的生理和心理影响，这与善待不符。卧床休息并非无害，它对女性已构成了负担。它使女性产生了错觉，一旦发生不良事件，患者可能会推测，如果严格执行卧床休息医嘱，就会有不同结果。举例来说，先兆流产妇女可能会因没有绝对卧床休息而自责由于胎儿染色体异常引起的不可避免流产。

　　最后，卧床休息与公正的伦理准则产生冲突。公正要求临床医生待人一视同仁，医疗上不可歧视。Cochrane有许多关于妊娠分娩的文章，但有些事实经常会以一种无视母亲利益的形式而被选择性忽略或解释。例如，任何对胎儿有害的发现通常会立即禁用(如咖啡因或各种药物)，而对孕产妇产生危害、对胎儿相对安全的东西则被忽视或应用于临床时相当滞后、缓慢。

　　卧床休息也是对社会医疗资源公平分配的挑战。在1993年，产前卧床休息的社会成本估计为10.3亿美元/年，调整消费者物价指数后相当于16亿美元/年左右。(http://www.bls.gov/data/inflation_calculator.htm). 每多花费1元在毫无根据和有害的实践上，就少花费1元在有益的干预措施上，如戒烟、避孕和疫苗接种。因此，对于有限的资源，无效的实践会对公共健康产生负面影响。

　　摒弃旧规，不再卧床

　　由于卧床休息“治疗方案”有害无益，持续使用与医疗实践的职业道德准则相悖。鉴于卧床休息是一种有风险和未被证实的干预措施，有必要将其仅限用于规范的临床研究中。研究需要相关医学伦理委员会审查批准。卧床休息研究对象，需要书面的知情同意。只有这样，才有助于解决卧床休息带来的伦理问题。研究参与孕妇必须通过知情同意书的签订表明自己对临床试验研究性质的了解。拒绝参与研究的孕妇也不会因卧床休息担负其潜在的危害。此外，用于限定临床试验研究的医疗资源投入也会更有意义，使我们的病人从中完全获益。

　　参考文献

　　[1] Goldenberg RL, Cliver SP, Bronstein J, Cutter GR, Andrews WW, Mennemeyer ST. Bed rest in pregnancy. Obstet Gynecol 1994;84:131–6.

　　[2] Bigelow C, Stone J. Bed rest in pregnancy. Mt Sinai J Med 2011;78:291–302.

　　[3] Sciscione AC. Maternal activity restriction and the prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010;202:232.e1–5.

　　[4] Aleman A, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003576. DOI: 10.1002/14651858.CD003576.pub2.

　　[5] Meher S, Abalos E, Carroli G. Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.:CD003514. DOI: 10.1002/14651858.CD003514.pub2.

　　[6] Meher S, Duley L. Rest during pregnancy for preventing pre-eclampsia and its complications in women with normal blood pressure. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD005939. DOI: 10.1002/14651858.CD005939.

　　[7] Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. The Cochrane Data-base of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003581. DOI: 10.1002/14651858.CD003581.pub2.

　　[8] Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. The Cochrane Database Systematic of Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD000110. doi: 10.1002/14651858. CD000110.pub2.

　　[9] Maloni JA. Lack of evidence for preion of antepartum bed rest. Expert Rev Obstet Gynecol 2011;6:385–93.

　　[10] Management of preterm labor. Practice Bulletin No. 127.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;119:1308–17.

　　[11] Say L, Gulmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Bed rest in hospital for suspected impaired fetal growth. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art. No.: CD000034. DOI: 10.1002/14651858.CD000034.

　　中文引用：于红刘宇燕. 违背职业道德，缺乏数据支持的孕妇卧床休息“疗法”（译文）【J】. NPLD-GHI. 2017 Feb 11; 4(2):11

　　英文引用：McCall CA, Grimes DA, Lyerly AD. “Therapeutic” bed rest in pregnancy: unethical and unsupported by data (Chinese Version). .J NPLD-GHI. 2017 Feb 11; 4(2):11

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