诺华天价CAR-T疗法进入美国医保泡汤，并被询问利益输送问题
此前相关文章：天价的诺华CAR-T疗法，按疗效付费，会坑到谁？
关键事件
2017年8月底的时候，诺华CAR-T疗法Kymriah在获得FDA正式批准后定下了一次性治疗费用为47.5万美元的天价（CAR-T治疗潜在副作用风险很高，47.5万美金并不包括巨额的支持治疗费用），提出了按疗效付费的原则，并且据说在和联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）协商进入医保的事情：患者如果治疗有应答（respond），在第一个月末付费。诺华当时制定的这一天价和所谓按疗效收费做法虽然充满争议，但也算是红红火火了。
可以进医保，1个月有应答的患者比例也不低，单个患者收费又高—诺华高管估计心理美滋滋，真是亦可赛艇啊—就等着大卖吧。咨询机构Evaluate Pharma也曾预测Kymriah 2018年的销售额能达到1.59亿美元。然而，诺华2018年4月份发部的第一季度报告显示，Kymriah一季度销售仅1200万美元，连预测销售额的1/10都不到，该数据表明接受诺华CAR-T治疗且在1个月末有应答的患者预计不超过30个（当然不排除还有4月份会付款的患者）。
更狗血的事件来了，2018年7月10日，即本周一，Politico 援引内部电子邮件报道，CMS悄然停止了诺华公司CAR-T治疗项目按疗效付费进入医保的方案。特别值得指出的是，国会民主党人询问诺华是否为了达成（按疗效收取47.5万美金进入医保）的协议而向特朗普前律师Michael Cohen支付了120万美元的款项。
不到一年的时间，估计诺华也没想到自己咋就从去年9月份的红红火火变成了今年的恍恍惚惚呢！
politico报道原文：https://www.politico.com/story/2018/07/09/cms-quit-test-of-pricey-cancer-treatment-amid-concerns-over-industry-role-674086。
Fiercepharma报道原文：https://www.fiercepharma.com/pharma/cms-cancels-value-based-pricing-plan-novartis-kymriah-report
两个缩写的介绍，本文会频繁的使用：
CMS：联邦医疗保险和医疗补助服务中心
HHS：美国卫生福利部
关于诺华120万美元利益输送
今年5月，诺华公司承认，曾经向美国总统特朗普的私人律师Michael Cohen支付了120万美元的佣金，让他为该公司提供医疗政策方面的咨询服务。但是诺华一方面号称这120万美元是在新任CEO上任之前支付的，新任CEO并不知情（所以求放过？）；另一方面又辩解说，这120万美元和诺华CAR-T进入医保没有任何关系等等。
根据Yahoo今年5月11日的报道，120万美金对于诺华整个利益输送的盘子来讲也就是毛毛雨啦：That $1.2 Million Payment to Trump's Lawyer Wasn't Even a Drop inthe Bucket for Novartis。报道原文链接https://www.yahoo.com/news/1-2-million-payment-trump-164638365.html。
诺华为了让CAR-T进入医保，进行了各种“努力”，引发外界质疑
根据Politico的报道，我们按时间顺序捋一下诺华为CAR-T所做的各种努力吧。有没有利益输送，背后有多大的利益输送，这些利益输送是不是包括在“药物高昂的研发费用中”，各位自行评价吧。
2017年5月诺华接触了美国总统特朗普的私人律师，并支付了120万美金给特朗普的前私人律师。与此同时，FDA正在对诺华CAR-T进行审评。
2017年8月30日，在诺华CAR-T疗法获得FDA审批的同一天，CMS马上发表了声明，表示他们在和诺华协商创新的支付模式，CMS和药厂的这种默契程度真是闻所未闻啊。CMS的申明原文链接https://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-releases/2017-Press-releases-items/2017-08-30-2.html。
2017年9月28日，CMS召开了一个会议，参会人员涉及到HHS总法律顾问办公室、CMS创新中心、诺华公司的律师和其他人，讨论的内容是：只有在患者接受一个月的治疗有积极反应时，CMS才可能支付Kimraya的医疗保险。
CMS的官员对诺华这一疗法的支付方式表现出极大的热切和支持，使得HHS的律师认为2017年9月28日会议是非常不明智的/“inadvisable”，因为这种会议应该在公众场合发生，这可能意味着是（CMS）对外部方（诺华）的“预先决定的承诺”/ "pre-decisional commitments"。HHS律师还表示，他们对诺华与CMS的互动感到“惊讶和担忧”，CMS对诺华公司表现出“异常的恭恭敬敬”。
HHS律师没有意识到具体的法律风险，但他们写道，过早的讨论可能会“提高监督的风险”，带来“强化审查”，“导致人们认为并非所有利益相关者都得到公平对待”。
对于诺华这一价格体系以及幕后操作的其他评论
援引politico部分报道：
1、临床医生：“对于评估复杂的癌症治疗疗效而言，1个月是一个不切实际的时间节点，这实际上相当于给了诺华一张兑现期为一个月的支票而已。”
2、血液学家Vinay Prasad评论：
如果报销的目的是激励药厂制造更好的药物，那么有人会说，最好的支付方式就是：我们（在治疗一开始）就为每个患者付钱，但诺华必须给那些在一年内过世或复发的人退款。对于诺华来说，一个月的（付费）门槛是“非常有利的，或者可能是最有利的时间点，但从付款人的角度来看并不是理想的。这才是大实话啊，毕竟最懂这个药物机理的是诺华，实施治疗让患者在1个月末“有应答”的也是诺华。就像靶向药物的赠药时间起始点，总是正正好好卡在患者对这个药物耐药的节点上，不早不晚。所以说，买的永远没有卖的精啊！
为什么说诺华这一定价策略是利令智昏，自己坑自己呢？
诺华利益输送就不多说了，反正这种操作在医药行业早已经司空见惯了，结果就算是坐实，也就是向政府交巨额罚款而已，讽刺的是，最后这些罚款也是患者买单而已。
诺华的这个所谓按效果付费的定价措施无论从战略战术上都是昏招，诺华既不是第一个提出按效果付费的药厂（当然CAR-T并不算是真正的按疗效付费，就是为巨额收费搞个噱头而已），也并非第一个利令智昏的药厂了。临床有很多已经研发出来了的药物，经常因为公司管理人员的贪婪和昏聩制定了错误的战略战术，导致药物即使研发出来了，也并没有在商业上取得（原本可以取得的）更大的成功甚或导致失败。
所谓按效果付费（Outcomes-Based Contracts，OBCs)是指支付方（例如CMS）在一个指定的时期内将某类药品纳入报销范围，并同时收集接受该治疗的用户数据，以分析该药品是否确实降低了该保险计划下所有使用该药品用户的整体医疗费用，如属实，支付方就不再要求药企返还部分药品的款项，如果证明无效，药企必须按照约定的折扣价格返还部分药品销售收入。
强生的多发性骨髓瘤化疗药物万珂（Velcade）是较早进行这一付费方式的，当年因为药价太贵，英国不同意其进入报销名单，于是强生提出如果有效就付钱，无效则退款的做法，后来被支付方接受了。当然了，一开始，强生建议英国政府为那些对Velcade表现出最小应答（25%）的患者支付治疗费用（通过血清M蛋白检测进行评估），但是英国相关机构认为这还是太贵不划算，于是将范围缩小到只有对Velcade治疗有部分缓解（50%）和完全缓解（症状体征完全消失且持续4周以上）的患者支付费用。
这种根据效果支付的办法后来被叫做Velcade Response Scheme。这种按效果支付分摊风险的做法背后的逻辑是：药企需要证明药品的效果，才能保证病人使用量的增加。
因此，诺华这个（1个月有应答就付费47.5万美金的）举措实际上并不能真正算是基于价值的医疗或按效果付费。随便给个什么化疗之类的治疗，说不定都有部分患者或少数几个患者在1个月的时候有应答，凭什么CAR-T就可以因此在第一个月末收取47.5万美金？这就是为什么Politico会援引临床医生的如下评论：“对于评估复杂的癌症治疗而言，1个月是一个不切实际的时间节点，这实际上相当于给了诺华一张兑现期为一个月的支票而已。”
此外，在临床实施上，因为诺华选择的并不是金标准：生存时间，也不是完全缓解或部分缓解，而是在1个月末是否有应答（以及相应的是否支付费用）。这就使得临床医生的执行可能成为一个道德困境，毕竟还是由临床医生建议患者接受这个治疗，诺华自己并没有这个处方权。执行的困境在于：如果患者主治医生建议患者接受CAR-T治疗，1个月末患者确实有反应，但在支付47.5万美金以及其他支持治疗费用之后，患者在较短的时间内去世/复发了，相信对于介绍该患者接受CAR-T治疗的医生来讲，是巨大的道德困境。并且只要发生过一例这样的事件，医生就会有心理阴影，毕竟医生和诺华都不能准确的提前预测每个患者对CAR-T治疗的反应。
道德困境的主要原因还是因为收费巨大，且1个月末有应答并不意味着患者就能获得完全缓解或部分缓解。即使CAR-T进入医保，患者也需要自行支付30%的费用，即约15万美元，以及其他支持费用，这对大多数美国家庭来讲是巨款，美国也不是一个爱储蓄的国家。如果医保不报销，那么患者家庭可能需要支付的费用高达60万或更多，能支付得起的患者，也就少之又少了。当医生面对如此道德困境的时候，算不算诺华聪明反被聪明误，自己给自己挖坑呢？
反驳此前DISS我们的部分人的观点
尽管我们一再申明并不反对药厂对药物收取合理的价格，毕竟商业就是商业。但是还是有不少家中有矿的人、认为自己巨懂药和医学伦理等的人，毫无逻辑和道理的DISS我们。根据现在各种实锤信息，诺华目前有没有坑到别人不好说，至少是确确实实自己坑了自己一把。
具体Diss的谁可以阅读此前文章《天价的诺华CAR-T疗法，按疗效付费，会坑到谁？》下的评论。这也是非常有代表性的药厂过度洗地派观点了。但是即使是在网上混，良心和大脑如果不能两样都带着，至少总是要带一样的。
1，@qc3。您在评论中所谓的“定价不是药企说了算的，而是各方博弈的结果。中国或许医疗服务费用低廉，不代表这就是对的。至于医学伦理，并没有违反任何原则，可能只是违背了很多人的惯性思维。“是毫无逻辑的。
请问药价是患者说了算嘛？谁给您勇气让您觉得自己懂国内国外的服务价格体系的？无论国内还是国外，各项定价是患者和其他利益方博弈的结果？还是药厂输送利益的结果？诺华各种利益输送导致的这一定价策略都还没有医学伦理问题的话，要怎样才算医学伦理问题？您这惯性思维还真是令人惊悚呢！
请问这120万美金是患者掏腰包输送给特朗普的私人律师的？诺华替谁背黑锅啦？Science杂志2018年7月5日连发两篇报道，揭露药企为了药品过审，向FDA审评员以及参与审评的医生输送直接和间接的经济利益，其中不乏向个人输送高达100万美金以上的案例。既然药厂不可能有利益输送，您是想说Science杂志都报道假新闻吗？Science报道可是实锤满满，包括哪几家知名大药厂向具体对象支付了多少钱，什么形式支付的，都报道得清清楚楚。您去Diss一下Science杂志啊，我们这影响力哪能和Science比啊！如果看不懂英文您可以某度翻译啊。Science第一篇相关文章：《隐藏的冲突？制药公司在药品审批后向FDA审批顾问支款项引发伦理问题》，原文链接http://www.sciencemag.org/news/2018/07/hidden-conflicts-pharma-payments-fda-advisers-after-drug-approvals-spark-ethical。
Science第二篇相关文章：《FDA的旋转门：制药公司经常雇佣让其药品成功审批的FDA员工》，原文链接http://www.sciencemag.org/news/2018/07/fda-s-revolving-door-companies-often-hire-agency-staffers-who-managed-their-successful
2、@愤青咸鱼 您评论中所谓“商业行为，你情我愿，给患者一个机会，何来坑到谁之说“，更是基本常识错误。
您能在现代社会生存下来，难道道德和法律约束没起到任何作用，全靠的是你情我愿？现代社会不是只有“你”和“我”，“你”和“我”的信息和资源也经常是高度不对称不对等的。
您在淘宝/京东和各种App买东西怎么不私下联系买家呢？这不也是典型商业行为你情我愿嘛？小交易而已（对比47.5万美金），有坑也不怕啊，干嘛还要第三方信用体系为您担保和负责呢？潘金莲和西门庆属于你情我愿吗？那武大郎就活该了？虽然您认同这点，还是希望您不至于某天落到武大郎的境地中。魏则西通过百度搜索，然后去部队医院接受细胞免疫治疗，这中间的几方难道就不算你情我愿了？这就没道德问题和法律问题？毒品交易、诱骗大学生网贷、骗捐等行为在交易时不是你情我愿？这就没道德问题和法律问题了？3、@arch，您评论中说“真的还是别科普了。诺华的cart是个体治疗的，先不说研发，就是是采集细胞回输病人体内如何可以保证回输细胞质量就需要无数人力物力的。这个定价根本没那么夸张。况且北美好像也要纳入医保。“ 非常搞笑。
您懂个毛线的医疗和个体治疗！现代医学让您健康的活到现在，靠的是个体治疗？您从小到大打的各种疫苗、发烧感冒吃的药等等，哪一样是为您量身定制的？ 魏则西接受的细胞免疫治疗，人家也说个体化治疗呢，结果怎样呢？再说您做了多少科普？有什么资格喷我们不能科普？ 定价不夸张？您家里有几个矿的话，那就随手掏出500万美金随便给患者治啊，于患者于诺华于整个人类都是功德无量呢！再说北美怎么纳入医保了？4、@ 小白菜，不知道您干了什么天怒人怨的事情，被知乎永久禁言。但您在评论中说” 你还是别科普了大兄弟，比较医你懂，药你不懂。一方面是作为一个新的技术，诺华需要收成本，二是，外企收费策略一贯如此。或许你论点对，但是论据我觉得不对的“。
您觉得自己更懂药物的证据在哪里？您显然连基本的价格体系都不懂。您这是生活在火星呢，外企一贯按疗效收费了？诺华这个算得上真正按疗效收费吗？再说我们论据哪里不对了，欢迎您指正啊！光是觉得有用的话我们还要脑子和理智干什么呢？
5、@pundit， 您在评论中说“真不懂这位答主的逻辑。诺华治疗方案，给已经陷入绝境，预期生存周期只有半年的患者带来了希望好不好？ 定价不高的话，前期投入怎么收回？ 新药和新方法的开发投入是巨大的，也许一百个投入里只有一个能上市。“让人无语。
您说的“新药和新方法的开发投入是巨大的，也许一百个投入里只有一个能上市”，您有具体统计数据吗？就只有制药有风险？所以您的所谓逻辑在哪里？您所谓的希望就等于1个月末有反应就支付47.5万美金，再加上巨额的支持治疗/辅助治疗费用，而且之后的疗效还不明确？临床试验得出来的数据，都是高度筛选和受控的情况下得出的数据，可以认为是实际临床医疗基本不可能达到的数据。
很多时候是药价高，才导致”研发费用“高的，可不是”研发费用高“，药价才高的。反正打算定一个高价，什么费用（包括各种巨额的利益输送）都计算在研发费用里不就行了嘛！？诺华输送给特朗普前律师的120万美金，对于诺华就是毛毛雨而已，在诺华看来不就是3个CAR-T患者的治疗费用嘛！所以，别把逻辑弄反了，各种过度洗地！所谓第一粒药XX亿美金的模型预估不是利益相关方给出来洗脑洗地的？诺华输送这些利益不算在研发费用里面？Science这个月的两篇文章是假新闻？
结语
医药公司和医院运营都是一门生意，本质是患者花钱延续自己的生命，减轻自己的痛苦，因为医疗的复杂性，很难说是对等的交易，即使这样医药公司和医院收取合理的费用也无可厚非的，但以各种借口赚取暴利或疗效差还收费贵就问题极大了。无论如何，既然在商言商，也就意味着认赌服输，很多患者花高价用了药物没什么用，也没去找药厂麻烦啊。不要总是又做又立的，没得让人恶心。
人们一说药价高，药厂过度洗地派立刻就说“我们研发费用很高”，“新药失败率很高”，“xx药物治愈了多少患者”……之类的说辞。但从来不说各种利益输送被罚款的事情，各种给医生贿赂不合规操作被罚款的事情，也不说大多数药厂都赚的盆满钵满的事情。要说倒闭的药厂，什么生意没有失败的？别说药物研发有风险，开个水果摊/煎饼摊/饭店就没有倒闭的风险了？所以卖您500元一个苹果/煎饼可以吗？吃药就比吃饭更重要？
按照药厂过度洗地派的说法，药厂是整个地球上：
1、 最愚蠢/运气最坏的—因为你们总说新药研发失败远远多于成功啊！那不是蠢就是总是运气差或者两者兼而有之啊！否则怎么解释？
2、 最坚持、最高尚的治愈系天使—因为即使总是失败远远多于成功、总是赚不到钱，你们也总强调药厂治愈了多少患者啊！
请问各位砖家，具有上述特性的是一种什么生物？
最后，药厂过度洗地派总说药物高价是因为要覆盖其他失败的药物研发成本。那么，请问对于很多支付了大笔费用但是药物没有起作用的患者和家庭，谁为他们遭受的失败/损失买单了？有多少家庭因为癌症治疗高昂的费用（所有治疗费用中，药费总体占比最高）但药物并没有起什么作用而家破人亡！但是药厂退家属一分钱了吗？药厂延长其他家属的生命值了？药厂为家属免费提供其他治疗了？您告诉我们，家属该通过什么方式覆盖他们的失败和损失呢？
医疗费用问题是一个全球性的难题，如果要想满足各方面的需求的话，基本是无解的。药厂收取合理费用无可厚非，即使这样药厂也不是天使，就是生意而已；但如果因为贪婪和昏聩为不确定的疗效收取天价并进行各种幕后操作的话，那就接近恶魔了，而且是愚蠢的恶魔。
Reference：
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