护士伦理敏感性的研究进展
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来源：岳鑫彦，王冬华. 中国实用护理杂志，2022，38（19）: 1509-1513. DOI：10.3760/cma.j.cn211501-20210623-01777
作者单位：长沙医学院护理学院
【摘要】 主要从伦理敏感性的定义概念、测评工具、影响因素和干预策略4个方面介绍护士伦理敏感性的研究进展，以期为国内学者的研究和实践提供依据，提高护士伦理敏感性水平，切实提高临床护理服务质量。
【关键词】 综述；影响因素；干预措施；护士；伦理敏感性
护士作为医疗服务机构的主体成分之一，经常经历伦理冲突，常见问题包括知情同意、患者护理的平等、保护患者隐私以及与患者和其他医疗保健专业人员的关系，这些都可能导致护士具有高水平的道德痛苦 [1] ，而道德困境是心理困扰和职业倦怠的根源，严重者可导致护士离职 [2] 。目前，各种决策模式和行为准则已被提出并应用，以使护士更好地应对这些情况 [3-4] ，促进尊重患者的价值观和信仰及其自主权和隐私，这些伦理准则在帮助护士做出符合患者福祉和诚信的最佳利益的决定方面发挥重要作用。然而，为了应用这些伦理准则，护士首先必须能够识别涉及这些特定情况的伦理成分，然后做出决策，在此情况下，护士的伦理敏感性至关重要 [5] ；伦理敏感性是对护理行为的伦理涵义的意识，是产生伦理行为的必要条件 [6] ，提高护士伦理敏感性有助于更好地临床决策，更恰当地应用行为准则，减少职业压力 [7] 。目前，我国对护士伦理敏感性的研究尚处于起步阶段，为此，本文对护士伦理敏感性的相关概念、测评工具、影响因素及干预措施进行综述，以期为进一步开展相关研究，探索更加有效的干预措施，提高临床护理质量提供参考依据。
伦理敏感性概述
1. 伦理敏感性的概念。伦理敏感性（ethical sensitivity，ES）又称道德敏感性。最初由 Rest 提出，之后引起国外学者的广泛关注。随着相关研究的开展，伦理敏感性的概念尚未达成一致且呈动态变化[8] 。目前，伦理敏感性主要有 4 个理论框架。Rest [9] 在道德发展理论的基础上，发展了实证支持的四成分模型。模型包括伦理敏感性、道德判断、道德动机和道德品质。伦理敏感性被定义为“意识到我们的行为如何影响他人”，包括“意识到不同可能的行动路线，以及每条行动路线如何影响有关各方”。伦理敏感性是道德判断（判断行为的对错）、道德动机（将道德价值置于其他个人价值之上）和道德品格（信念、勇气、坚持和克服）的先驱者。Lützén 等 [10] 在一项对心理健康护士的研究中开发了一个概念框架，将道德压力、道德气候和伦理敏感性联系起来，并将其定义为“理解患者的脆弱处境以及意识到代表他们所做决定的道德含义”。Ersoy 和G?z [11] 通过土耳其护士对道德困境的假想场景或“小场景”的反应评估其伦理敏感性，使用国际护士理事会（International Council of Nurses，ICN）的道德规范作为研究的道德框架，将其定义为“识别伦理问题（或不存在伦理冲突时的伦理维度）的能力”。Weaver 等 [12] 开发了伦理敏感性维度的概念模型，认为伦理敏感性是考虑到护理情况的不确定性，基于对伦理行为规范、临床经验、学术学习和自我认识的批判性理解，以智力和同情心做出决定的能力，以及预测后果和采取行动的勇气。尽管目前存在着伦理敏感性的 4 个主要概念，但伦理敏感性是一种需要培养的认知技能、一种决策能力，还是一种对护理行为影响的意识，未来的研究可集中在设计有效和可靠的措施去实施和评估。
2. 伦理敏感性的测评工具。（1）道德敏感性问卷（Moral Sensitivity Questionnaire，MSQ）。最初由Lützén 等 [10] 为精神科护士设计，后修订以用于不同群体的护士。包括人际取向、构建道德意义、仁爱、自主性、经历道德冲突和对医学知识和护理原则的信任 6 个维度，共 30 个条目。采用 Likert 7 级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”依次计 1～7 分，得分 30～210 分，得分越高，伦理敏感性水平越高。该问卷总 Cronbach α 系数为 0.78，具有较好的信度。该量表被翻译为日语、韩语、土耳其语、葡萄牙语等多种译本在全世界范围内广泛应用。（2）道德敏感性问卷修订版（Moral Sensitivity Questionnaire-revised，MSQ-R）。Lützén 等 [13] 于 2006 年对 MSQ 进行更新修订形成 MSQ-R，包括道德负担感、道德力量和道德责任 3 个维度，共 9 个条目，采用 Likert 6 级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”依次计 1～6 分，得分 9～54 分，得分越高，伦理敏感性水平越高，后被翻译修订为日语、韩语、葡萄牙语等多种译本广泛使用。我国学者 Huang 等 [5] 通过跨文化调适及测试形成 MSQ-R 中文版，包括道德责任和力量、道德负担感 2 个维度 9 个条目，总 Cronbach α 系数为 0.82，各维度 Cronbach α 系数为 0.68～0.82，分半信度为 0.71～0.76。汉化版 MSQ-R 在护士的初步应用中信效度较好，以后的研究中应扩大样本，更大范围地进行该量表的信效度检验，并根据我国文化背景不断修正和完善，使之更加符合我国国情。
护士伦理敏感性的影响因素
1. 人口统计学因素。护士人口学资料中的性别、年龄、工作年限、学历对其伦理敏感性存在影响。有学者指出，女性比男性具有更高的伦理敏感性 [14] ，在《关怀伦理理论》中，男性和女性的伦理推理思想不同，一般认为，男性倾向于从正义、不正义和义务的角度来判断引导行为，而女性较为感性，倾向于从仁义关怀角度去照护病人 [15] 。Khalighi 等 [16] 对 110 名 ICU 护士伦理敏感性现状调查显示，ICU护士年龄越大、工作年限越长，伦理敏感性越高，护士年龄越大、工作年限越长，其阅历和临床经验越丰富，工作中更易识别和应对潜在伦理问题。此外，学历也是伦理敏感性的影响因素之一 [5] ，教育水平在一定程度反映护士的基础知识、基本技能、自身要求知识结构状况，接受过高等教育的护士更能接受新的护理观念，愿意更好地护患沟通，因此伦理敏感性更高。
2. 心理社会因素。（1）共情。共情与护士伦理敏感性的关系引起国内外学者的关注，研究表明共情与伦理敏感性呈显著正相关，共情是预测护士伦理敏感性的主要因素，尤其体现在护士道德责任和力量方面 [17-18] 。高水平的认知共情对患者的护理产生积极的影响，通过理解他们的情绪和需求来改善护理质量。管理者可通过加强情感教育使护士对患者的个人需求更加敏感，更大程度上促进护士同理心和人性化护理能力 [19] 。（2）工作满意度。工作满意度与伦理敏感性呈正相关，是伦理敏感性的影响因素，对护士提高护理质量至关重要 [20-22] 。护士工作满意度不高是管理者常面临的问题，Palazo?lu和Ko? [20] 对 236 名急诊科护士伦理敏感性的现状调查结果显示，仅有 47.5%的护士对工作满意度评价为中等满意。当护士对自己的工作感到不满意时，就会倾向于疏远患者和护理任务，增大了发生伦理冲突的可能性，进而导致职业倦怠甚至产生离职行为 [22] 。组织应采取相关措施提高护士工作满意度，让护士以更积极的态度和激情从事护理工作，提高护理服务质量。
3. 组织环境因素。（1）科室。Kavurmacl 和 Tan [21]的调查结果显示，ICU 护士伦理敏感性得分较低，这与 Borhani 等 [14] 的研究结果一致。原因可能是 ICU 护士更易面临道德冲突和道德困境，增加了护士的工作压力源和焦虑感，而伦理敏感性与护士工作压力和焦虑呈负相关，因而降低了 ICU 护士的伦理敏感性 [6] 。（2）工作场所文化。积极的工作场所文化是护士对伦理问题的意识最重要的促成因素 [20,23] 。包括接受并鼓励护士参与医疗决策、完善的继续教育体系、与其他医务人员交流意见的机会等。管理者应鼓励护士与拥有丰富临床经验的医护人员进行交流，组织伦理论坛或研讨会，从同事或组织中获取支持，促进伦理敏感性的发展。（3）层级组织氛围。层级组织氛围是降低护士道德敏感性的因素 [23] ，即层级约束或层级中权力的缺乏干扰了护士的伦理决策过程，使护士对伦理问题处理的意识下降。Huang 等 [23] 采用访谈形式对护士伦理敏感性进行现状调查显示，受访护士在工作中为了“和谐”选择对不良护理行为视而不见，在医院层级制度的约束下，护士不愿意承担风险去挑战和质疑权威。在此情况下，如何培养护士的道德勇气，并明智地应对组织中的伦理冲突，未来有待进一步研究和解决。
护士伦理敏感性的干预策略
1. 基于 ADDIE 模型开发临床教育课程。ADDIE 为分析（Analysis）、设计（Design）、开发（Development）、实施（Implementation）和评估（Evaluation），是许多教育者用来开发教育课程的教学设计模型，其模型的程序包括：分析阶段，教育者识别学习者的需求，关注对期望结果与学习者现有知识和技能之间的差异；设计阶段，开发学习目标、教学方法和材料等，用于确认学习目标是否与预期目标一致，以及教学方法是否很好地适应学习目标，然后创建教学资源；最后，在实施该计划后，教育者评估教学资源是否满足学习者需求 [24] 。2020 年，Kim 等 [25] 使用 ADDIE 模型开发了一个 7 期的伦理项目，先通过 100 名临床经验＞2 年的护士确定各科室伦理问题后，再经过4 轮护士深度访谈后确定每期主题：在临床环境中分享个人伦理问题；了解有关伦理决策的过程；查明临终护理中的伦理问题；查明家庭照顾方面的伦理问题；学习交流技巧；培养合乎伦理的领导技巧；反思建立临床伦理实践意义的自我意识，对 17 名护士进行 2 周 1 次的伦理教育项目，结果显示，采取 ADDIE 模式的护士其临床伦理问题的敏感性和信心较高，提高了与患者、同事的沟通技巧，有利于改善护士人际交往，提高对患者的护理质量。因此，护理教育者应鼓励和支持护士学习伦理相关知识，大力开展关于 ADDIE 模式的伦理教育相关课程，把伦理相关知识引用到教育学习中，使临床实习计划与理论教学形成系统，建立相应的评价体系，通过学习经验、实践考核及问卷调查的结果，建立一个科学的评价标准与方法，不仅能正确反馈教育培训结果，还能为下一步教育培训提供方向。
2. 伦理研讨会。2018 年，Lee 等 [26] 对 35 名护士开展了为期 6 个月的伦理研讨会干预，2 次/月，2 h/次，6 次会议的主题分别为：什么是护理伦理；什么是伦理思维；护理组织中的关系伦理学；关于临终关怀和姑息治疗或临终患者维持生命治疗的决定法；新护士的伦理意识与经验丰富的护士的伦理意识；护理伦理实践对我意味着什么？经过为期 6 个月的干预后，试验组护士的道德敏感性有所提高，不道德行为得分明显下降，正如 Amiri 等 [27] 的研究，更高的伦理敏感性会增强护士的临床伦理判断力并减少不道德的护理行为。伦理研讨会有利于护士自我反思，因此管理者应定期举办多层次、多渠道、多模式的有关各种伦理状况的培训、会议、专家讲座和教育来提高护士的伦理敏感性，将伦理思想和决策作为护理职业的一部分，以应对不断变化的社会医疗环境。
3. 共享决策教育。共享决策是指在循证信息的基础上，医护人员与患者充分讨论决策选项及患者的价值观取向和偏好，最终双方达成一致决策的过程 [28] 。Jo 和 An [29] 对 41 名 ICU 护士进行了为期 4 周的关于临终患者共享决策的教育，2 次/周,1 h/次，前 10 min 根据 8 个主题之一在临床环境中提出问题，后 50 min 护士提出拟议的方案和整理，结束后由实施者检查评估。干预结果显示，对护士进行短期的共享决策教育是可行可用的，接受共享决策教育干预后，护士的伦理敏感性及参与决策的能力显著提升，同时护士的临终关怀行为有所改善。共享决策作为以患者为中心的护理模式的一部分，医院管理者应重视对医护人员的共享决策教育干预，以期改善临床护理服务质量，推动我国医疗事业的发展。
4. 伦理授权计划。Malac 和 Karezto 模型是护士伦理授权最常见的范例之一，该模型将授权定义为一种内部动机的行为，自治、善行、不违法和公正是指导伦理决策的四大原则 [30] 。Jamshidian 等 [31] 基于 Malac 和 Karezto 模型对 60 名护士进行 3 期伦理授权干预研究，在干预后即刻和干预经过两个月后对参与护士伦理敏感性进行测定，参与护士伦理敏感性得分显著高于干预前，有效促进了 ICU 护士的伦理决策，然而，干预后 2 个月护士的伦理敏感性得分低于干预后即刻的伦理敏感性得分。Borhani等 [32] 研究结果表明，护士伦理培训的后续跟进对提高其道德敏感性有显著效果。伦理授权计划在改善临床情况中的伦理决策过程有着积极影响，在未来的研究中，确定提高护士伦理敏感性的最佳教育时间和持续时间值得研究。
5. 加强管理者支持和临床监督。Berggren 和 Severinsson [33] 基于整体护理模式在瑞典西南部地区医院的 2 个医疗病房对 15 名护士进行的临床监督干预（75 h），临床监督采用分组方式，每组 5 名护士，每周接受 1 次 1.5 h 的监督，干预结束后对参加临床监督干预的护士进行访谈，访谈时间约 1 h，受访者回答开放式问题：“你能告诉我你在护理过程中是如何做决定的吗?” “哪些因素影响你的决定?”以及“临床监督在哪些方面影响了您的决策?”等。结果表明，有效的临床监督可以使护士提高工作满意度，促进护理核心能力的发展，提高伦理敏感性与决策能力，减少职业压力和倦怠。管理者应根据单位的实际情况，提供以伦理问题和伦理决策为重点的临床护理监督，对伦理敏感性较低的护士，应特别指导帮助，通过监督给他们机会去计划、反思和评估自己的工作状况，培养采取明智行动的勇气，以应对组织中的冲突，并帮助这些护士以合理的方式处理伦理问题，提高伦理敏感性，减少职业压力和倦怠，提高优质服务水平 [34] 。
综上所述，目前国外已有学者对护士伦理敏感性进行了不同程度的探索，且多集中于现况调查研究，研究对象多为临床护士，缺乏关于社区和养老机构护士的研究报告；现况调查大多为横断面研究而纵向研究较少。虽然国外出现了少量的干预研究，但整体的干预人数和范围均较少，主要以对护士的临床教育干预来探讨，提示今后应该在完善现况调查研究的基础上，着重加大干预性研究的投入。与之相比，我国目前对护士伦理敏感性的研究尚处于初级阶段，对护士伦理敏感性的关注和相关研究十分有限，且国内护理教育者和管理者对伦理敏感性能力重视不够，缺乏针对性教育和培训。国内护士伦理敏感性的评估工具主要源于国外汉化后的量表，以护士为研究对象的大样本验证未见报道，且东西方具有不同的文化价值观和信仰，今后的研究应不断扩大样本并根据我国文化背景进行修订和完善。
参考文献（略）
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《中国实用护理杂志》
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