先天性矫正型大动脉转位解剖纠治的外科策略及十年随访的回顾性队列研究

　　先天性纠正型大动脉转位（congenitally corrected transposition of the great arteries，ccTGA）是一种罕见的复杂性先天性心脏病，占所有先天性心脏病的 0.5%～1.0%[]。单纯 ccTGA 早期可无临床症状，可健康存活至成年期，但是承担体循环的右心室功能将进行性衰竭，影响生活质量。ccTGA 的外科治疗方法较多，但以往的生理性纠治临床效果并不理想，文献[]报道 20 年的生存率仅 63% 左右。目前，ccTGA 的解剖纠治越来越成为多数心脏中心的首选，其中远期生存率显著高于生理性纠治。但是，ccTGA 多发的解剖变异对如何进行解剖纠治提出很大的挑战。本研究总结自 2008 年 1 月至 2018 年 12 月在我们心脏中心行解剖纠治的 ccTGA 患儿临床资料，并比较分析不同解剖纠治方式的临床疗效和随访结果。

　　全组共 48 例 ccTGA 患者在上海儿童医学中心心胸外科行解剖纠治，其中男 29 例、女 19 例，月龄 39.2（3～91）个月，体重 13.3（4.3～22.5）kg。所有患儿术前均予超声心动图和心脏增强 CT 或磁共振成像（MRI）检查，19 例同时行诊断性心导管和心血管造影检查。正位心 41 例，中位心 5 例，右位心 1 例，合并室间隔缺损（VSD）28 例，左心室流出道梗阻（LVOTO）或肺动脉瓣狭窄（PS）23 例，Ebstein 畸形 3 例，肺动脉高压（PH）8 例，中度或以上三尖瓣反流 22 例。48 例 ccTGA 按解剖纠治方式的不同分为 2 组：双心室解剖纠治组（39 例）和 1.5 心室解剖纠治组（9 例），两组的术前基本资料见。

　　（1）双心室解剖纠治：依据患者不同的解剖畸形及功能状况，可选择不同的解剖纠治方式：① 若肺动脉瓣发育可，无明显狭窄，可行动脉-心房双调转（double switch，DS）术，通过标准冠状动脉移植、大动脉调换和 Lecompte 换位完成大动脉调转术（arterial switch operation，ASO），心房内调转通过 Senning 或 Mustard 手术完成。当合并肺动脉高压及左心室功能退化时，在 DS 术前需先行肺动脉环缩术（PAB）。双心室解剖纠治组完成 PAB+DS（Senning+ASO）术 7 例、DS（Senning+ASO）术 13 例和 DS（Mustard+ASO）术 2 例。② 若合并 LVOTO 或 PS，可行 Rastelli+心房内调转术。当出现严重肺动脉狭窄，早期紫绀明显，可先行体肺分流术（modified Blalock-Taussig shunt，MBTS 术）以改善缺氧，并促进肺动脉的发育。双心室解剖纠治组完成 MBTS+（Senning+Rastelli）术 3 例，Senning+Rastelli 术 14 例。

　　（2）1.5 心室解剖纠治：依据有无合并 LVOTO 和 PS，在完成 ASO 术或 Rastelli 术后，再行心房板障手术（hemi-Mustard 术），切除房间隔，予代心包补片重新建立分隔，补片长度距离从三尖瓣环最上方点到下腔静脉口，将下腔静脉隔入左房。最后主动脉开放后再施行双向 Glenn 手术，完成 1.5 心室解剖纠治术[]。1.5 心室解剖组完成 PAB+（Glenn/hemi-Mustard+ASO）术 1 例，Glenn/hemi-Mustard+ASO 术 2 例，MBTS+（Glenn/hemi-Mustard+Rastelli）术 2 例，Glenn/hemi-Mustard+Rastelli 术 4 例。

　　两组患者出院后 1、3、6 和 12 个月以及之后每年进行常规随访，包括一般情况和超声心动图评估，对两组患者早期死亡率、住院死亡、术后并发症、生存曲线、心脏功能及再手术情况等进行比较分析。

　　此研究在中国临床研究试验注册中心注册，注册号：ChiCTR-IPR-17012001；且经上海儿童医学中心伦理委员会审批（SCMCIRB-Y2019059）。

　　利用 SPSS 22.0 和 R 语言（3.6.2 版本）统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料以率（%）的形式表示，组间比较采用卡方检验；生存曲线采用 Kaplan-Meier 方法。P<0.05 为差异有统计学意义。

　　双心室解剖纠治组 39 例，早期有 3 例死亡，早期死亡率为 7.7%。1 例（PAB+Senning+ASO 术）因心脏衰竭，后予体外膜肺氧合（ECMO）辅助后仍死亡，1 例（Mustard+ASO 术）因严重心律失常反复心室颤动死亡，另 1 例（Senning+Rastelli 术）因多脏器衰竭伴严重感染死亡。早期并发症 7 例，包括心律失常 2 例、胸腔积液 3 例，另外板障梗阻 1 例（Senning+ASO 术）和Ⅲ度房室传导阻滞（Senning+Rastelli 术）1 例予再手术干预。

　　1.5 心室解剖纠治组无 1 例死亡，早期并发症 4 例，包括反复胸腔积液 2 例，伤口感染 1 例，右侧膈肌麻痹 1 例予再手术干预。两组共计 7 例行 PAB 左室锻炼的患者，术前平均年龄为（2.3±1.5）岁，PAB 平均时间为（8.6±3.7）个月，平均跨肺动脉压差（56.5±18.7）mm Hg，二期双调转术后除 1 例早期因心力衰竭死亡，其余恢复良好。与双心室解剖纠治组相比，1.5 心室解剖纠治组的体外循环时间、主动脉阻断时间、气管插管时间及 ICU 滞留时间缩短，差异有统计学意义（P<0.05，）。

　　术后随访时间 5.4（0.5～10.4）年，共失访 4 例（失访原因均为电话无法联系）。双心室解剖纠治组在中期死亡 2 例，1 例术后 1 年因严重心律失常猝死，1 例术后 3 年因并发急性心功能衰竭而死亡，其 1 年、5 年及 10 年的生存率分别为 88.2%、84.0% 和 84.0%。1.5 心室解剖纠治组无 1 例死亡，两组患者的生存曲线差异无统计学意义（P>0.05，）。双心室解剖纠治组术前中或重度三尖瓣反流病例（43.6%，17/39）均得以明显改善，术后仅有 4 例存在中度三尖瓣反流，中期严重并发症 3 例，包括板障梗阻 1 例（Mustard+ASO 术）、Ⅲ度房室传导阻滞 1 例（Senning+ASO 术）和右室流出道管道狭窄（Senning+Rastelli 术）1 例均予再干预。1.5 心室解剖纠治组术前中或重度三尖瓣反流（55.6%，5/9）亦显著得以改善，术后仅 1 例中度三尖瓣反流，中期无严重并发症，暂无手术再干预患者。全组其余患儿中期随访生存质量均较为满意，平均左心室射血分数为 65.0%，心功能分级（NYHA）仅 2 例为Ⅲ级，其余均为Ⅰ～Ⅱ级（）。

　　ccTGA 是一种房室连接和心室大动脉连接均不一致的复杂性先天性心脏病，若无合并 VSD，血流动力学正常。80% 以上的 ccTGA 会合并其他畸形，其中 60%～80% 为 VSD，50% 为 PS，15%～50% 发生传导系统障碍[]。由于 ccTGA 患者是右心室与三尖瓣承担体循环，仅进行生理性纠治仍不可避免进行性加重的体循环右室功能障碍[]。自上世纪 90 年代起提出解剖学纠治后，ccTGA 的解剖纠治已成为多数中心的首选方法，与生理性纠治相比具有更好的生活质量[-]。由于 ccTGA 的解剖变异很大，导致手术方法也众多，而如何选择合适的手术方式进行解剖纠治将明显影响 ccTGA 的治疗效果。

　　ccTGA 最常见的合并畸形主要为合并 VSD 或合并 PS，而双调转术可实现双心室解剖纠治。对于合并 PS 且严重缺氧患者，可先行体肺分流术，择期再行双调转术（Senning-Rastelli 术），而若临床症状不明显，可建议随访至学龄前再行手术矫治，以降低因 Rastelli 手术而更换带瓣管道的频次以及因传导阻滞而安装心脏起搏器的风险[]。若无肺动脉狭窄，ccTGA 的手术时机则取决于 VSD 的大小，对于限制性 VSD 或无 VSD，应早期干预，一旦出现左心室功能退化，则应先行 PAB 进行左室功能锻炼后再行双调转术。国外有中心建议 2 岁以内 PAB 效果最佳，一旦年龄超过 12～15 岁将失去左室锻炼的机会[]。亦有中心提出在新生儿期进行预防性 PAB，以预防左室退化和解剖右心室衰竭，一组 11 例新生儿术后仅 1 例接受解剖根治，术后效果满意，其余 10 例患儿正在等待或准备接受解剖根治[]。本组接受 PAB 的平均年龄为 2.3 岁，除 1 例术后因心功能衰竭死亡，其余病例中期随访均恢复良好。

　　双调转术早期死亡率与生理性纠治相比并无差别，但中远期生存率显著增高，10～20 年生存率 75%～85%，未再手术率 49%～95%，>86% 患者心功能分级（NYHA）为Ⅰ～Ⅱ级[]。本组双心室解剖纠治的 10 年生存率为 84%，与国外多数中心报道相似，且中期随访三尖瓣功能明显好转。但双调转术早期并发症较多，据文献[-]报道心房内调转术 Senning 或 Mustard 术后板障梗阻发生率为 5%～7%。本组双心室解剖纠治术后板障梗阻发生率为 5.1%。近期有中心提出改良的 Senning 术可避免发生板障梗阻，但随访时间较短，仍待进一步随访评价[]。

　　双调转术并不适合所有 ccTGA 患者，如心脏位置异常、三尖瓣畸形、右室发育不良等，以往对这类患者的治疗主要选择单心室纠治，虽然早期可获得较满意的生存率，但是远期生活质量并不理想[]。2004 年美国贝勒医学院首先报道了一种改良双调转术，即使用 hemi-Mustard 心房内调转术+Rastelli 术组成的 1.5 心室解剖纠治[]。这种手术方式适应证更为广泛，尤其适合于行 Rastelli 不稳定、合并右心室发育不良或功能不全和中度及以上三尖瓣反流患者。这种手术的优势在于，双向 Glenn 可以减轻右心负荷，对于左心功能不良也有好处，可以减少左心室到肺动脉的血流。本研究中 1.5 心室解剖纠治组均采用这种术式，术后未出现 1 例死亡，且三尖瓣反流明显减轻，近中期临床效果满意。由于 hemi-Mustard 相对简单，本组手术时间亦显著缩短，与双心室解剖纠治相比手术转流时间、气管插管时间以及 ICU 滞留时间均显著缩短，且术后并发症发生率较低，未发生板障梗阻。据报道，接受 Rastelli 手术的患者，Glenn/hemi-Mustard 手术可延长管道使用的寿命，10 年内无需 RV-PA 管道修复的比例达 100.0%[]。本组术后亦无出现管道更换的患者，但随访时间尚有限。

　　综上所述，依据 ccTGA 不同的解剖特点采取个体化的解剖纠治策略，无论双心室解剖纠治或 1.5 心室解剖纠治均可获得满意的手术效果，中期生活质量良好，若患者合适，Glenn/hemi-Mustard+ASO/Rastelli 术因其更低的手术死亡率和术后并发症发生率可能将获得更好的治疗效果。

　　利益冲突：无。