中南大学湘雅三医院医疗保障中心医保政策宣传手册（病友版）

时间：2023-07-13

　　医保基本政策篇

　　问：参保人员“七不准”包括哪些内容？

　　答：1、不准伪造住院、购药票据和医药费用清单等材料骗取医疗保险基金；

　　2、不准提供社保卡、医保卡及身份证给他人或医疗机构骗取基金；

　　3、不准为任何单位、个人和医疗机构的骗保行为作伪证；

　　4、不准为了体检、疗养、陪护等挂床住院或虚假住院；

　　5、不准利用医疗机构的优惠活动来套取医疗保险基金；

　　6、不准隐瞒第三方责任事故报销医药费；

　　7、不准故意少报或配合单位瞒报缴费基数。

　　问：什么是起付标准？

　　问：什么是政策自付？

　　答：即按政策规定的自费部分：包括特殊检查、特殊治疗、乙类药品的自费部分、全自费药品、超标准床位费以及基本医疗保险政策明确规定不予支付的各种其他费用。

　　问：什么是比例自付？

　　答：比例自付是指参保人员实际发生的医疗费用减去“政策自付”、“起付标准”后，再根据分段自付的比例计算出的个人自付费用。

　　问：什么是年度封顶线？

　　问：什么是大病互助？

　　答：大病互助是以参保人员个人缴纳为主，互助互济性质的一种保险形式，用于解决超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。湖南省直医保年度大病互助最高限额为30万元，长沙市及所辖县市医保年度大病互助最高限额为45万。

　　问：医保结算年度如何计算？

　　答：每年1月1日至12月31日为一个“医保结算年度”，大学生城居医保每年9月1日至次年8月31日为一个“医保结算年度”。

　　问：急诊抢救费用能否纳入医保报销？

　　问：住院办理医保手续需要准备哪些资料？

　　问：哪些情况就医所发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金支付范围？

　　答：生育、工伤、他伤、犯罪、交通、医疗事故，职业病的医疗和康复；出国或赴港、澳、台地区期间；未经批准在非定点医疗机构、非定点零售药店和本地区外的医疗机构、药店就医购药的；超出规定的病种目录、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的；其他违法行为导致病、伤、残的。

　　意外伤害篇

　　答：湖南省直医保、城乡医保病人特药申报操作流程：病人挂专科特药责任医师门诊→专科特药责任医生根据病人提供的申请资料，核实病人身份和本院HIS病历资料，按政策要求填写《湖南省大病保险特药使用申请表》→特药责任药师审核（挂临床用药咨询号）→医保办审核→定点药店拿药。

　　长沙市及所辖区县医保病人特药申报操作流程：病人挂专科特药责任医师门诊→专科特药责任医生根据病人提供的申请资料，核实病人身份和本院HIS病历资料，按政策要求在门诊医生工作站外挂浏览器登录“长沙市大病保险特殊药品支付管理系统”，特药责任医师凭用户名和密码登录填报《长沙市大病保险特药使用申请表》→特药责任药师登录特药系统审核（挂临床用药咨询号）→特药责任医师开具处方→相应特药协议药店打印《长沙市医疗保险特药使用申请表》→医院药物咨询门诊签字盖章→医保办审核盖章→医保局审核通过后即可享受特药待遇。

　　特药报销政策：6万元以内（含6万元）城镇职工报销70%、城乡居民报销60%，6万元以上12万元以内（含12万元）城镇职工报销60%、城乡居民报销50%。年度超过12万元的特药费用不纳入医保支付范围。

　　特殊病种门诊篇

　　问：什么是基本医疗保险特殊病种门诊补助？

　　答：基本医疗保险特殊病种门诊补助（特门）是党和政府本着“以人为本”的原则，针对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费的部分补助。需按照规定程序申报，并经规定程序审核批准。

　　问：办理特殊病种门诊需要提交哪些资料？

　　答：我院为20种农村重大疾病的定点医院，分别是：儿童先心病、儿童白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗（限0-6岁）、急性心肌梗塞、慢性粒细胞白血病、

　　肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、血友病、I型糖尿病、尿道下裂、苯丙酮尿症PKU限0-14岁）、唇腭裂、甲状腺功能亢进等，具体政策查询请登录http；//www.xy3yy.com(中南大学湘雅三医院官网医保专栏中南大学湘雅三医院城乡居民医保重大疾病医疗救治病种补偿政策)。

　　2、已达到出院标准但患者拒绝出院所发生的医疗费用；

　　3、治疗非工伤疾病所发生的医疗费用。

　　答:长沙市工伤保险职工住院需提交《长沙市工伤保险工伤职工住院治疗申请表》，主管医生填报交工伤职工报单位审批签字盖章后交医保办，湖南省直工伤病人填报《工伤职工再次住院申请表》，使用内置材料的工伤病人由主管医生在系统里填报《内置材料备案登记表》、工伤病人出院前由主管医生在系统中填报《非工伤费用申报表》上级医生审核后报医保办审批。

　　答：患者持身份证、社保卡（长沙市及所辖县市医保）、准生证（终止妊娠带（结婚证）到护士站进行生育（妊娠期满20周后）、节育备案登记，湖南省直医保节育住院不需要进行节育备案登记，出院时按政策规定报销医疗费用。长沙市及所辖县市灵活就业医保病人、城居医保病人节育住院不能纳入医保报销。