伦理要点整理

　　1. 行动者——针对某种目的——行动、手段——后果 2. 道德价值：人的品性/行动对他人或社会所具有的道德评价意义。 3. 道德现象：能被人感知的，有善恶、正邪、荣辱等评价意义的社会现象。 4. 伦理行动：目的善、手段善、后果利大于弊 5. 伦理学与法学异同点：（1）同：对人的行动进行规范；维护一定的社会秩序；涉及自身或他人人格、尊严、利害。（2）异：法学—社会利害行动；条文合法性；强制性惩罚 伦理学—人一切行动；公共卫生理性、正当性；非强制性惩罚、舆论、良心谴责。 6. 医学伦理学对医疗卫生、生命科学领域道德现象系统思考、研究应用性、实践性、规范性；研究范围：临床伦理、研究伦理、公共卫生伦理论证（辩护）：证明选择或不选择某行动方案的正当理由； 符合已有规范： 如无规范可依，就能被伦理原则、理论支持 且该方案可普遍化（利于人类社会进步） 7. 实质性伦理问题substantial ethical issues——目的，应该做什么？ 8. 程序性伦理问题procedural ethical issues——手段，应该怎样做？ 9. 道德冲突moral conflict：道德原则与义务、道德价值冲突。 10. 基本理论：①后果论：行动的后果能给最大多数人带来最大幸福快乐。 后果——行动对其接受者和利益攸关者合乎逻辑的、自然产生的直接或间接效应 计算净总量=利的总量-害的总量②道义论：deontology行动的目的、手段遵循良心、信念或规则。③美德论theory of virtue：行动者拥有美德，能自觉做出稳定的伦理行动。美德——在一定社会条件下经过长期道德实践而逐渐形成的、有利于集体或社会及其成员的发展和进步的优秀道德品质。④生命论：对人的生命的根本观点（1）生物学生命：从受精卵开始到最后死亡，遗传学上有连续性。（2）人格生命：在社会关系中扮演一定社会角色的有自我意识的实体。生物学基质——人脑（意识）环境基质——人类社会关系作为一个社会人的资格品格的总和——价值、尊严、基本道德品质分类：i生命神圣论 ii生命质量论——生命：生理、精神、智力；生活：对己作用、生活满意度——临床决策——活着、理解交流能力、生活自理、没有疼痛痛苦、能获得满足感。 iii生命价值论——内在自我（自我判断）生命存在质量；外在（社会）——为社会创造物质、精神财富。 11. 基本原则——汤姆.比彻姆、邱卓思尊重——自主-知情同意；隐私不伤害有利————权衡利弊——最优化原则公正——分配公正、回报公正、程序公正 12. 尊重自主者，承认其有权持有自己的观点，以及根据自己的价值观、信念做出选择、采取行动。自主者：思想自主-思考理解信息；意愿自主-目的、理性选择；行动自主-不受他人控制承认：尊重的态度——倾听、耐心；尊重的行动——有义务提高/维持其理性选择的能力——共同决策（知情同意）。 13. 知情同意：尊重患者的自主性，有利于医患关系 14. 完全民事行为能力人——≥18岁，或者16-18岁，有自己收入，完全民事行为能力人 8-18岁，限制民事行为能力人，无签字权，但有认同权签字顺序：未成年人——父母—祖父母/外祖父母—兄姐 无/限制民事行为能力人 成年人监护人：配偶—父母/子女—其他近亲属 15. 同意的能力：要取得患者同意（书面）时，当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（代表患者做出决定，维护其最佳利益）签字患者因病无法签字时，应由其授权人签字 16. 患者无/具有潜在自主性或同意能力：①无思想意愿自主性——代理人②无行动自主性——授权委托他人 17. 理解受限因素：患者本身理解力；患者本身情绪；对医生的信任度 18. 如何促进理解？①尊重、理解患者的无知、焦躁、木讷②解释说明、书面、家属、求问、测试 19. 自由同意：不受他人（医生、家人）强迫、诱惑政策法规、经济条件、家庭文化——个人自主与家庭文化冲突——个人本位优于家庭本位；家庭支持不应取代患者自主权。 20. 知情同意形式：暗示、口头、书面对患者生活身心造成影响—有利不伤害违背尊重原则时 21. 保护隐私——不允许他人随意侵入的领域----身体隐私、信息隐私保密——为患者保密--①与患者利益冲突；②与相关第三者利益冲突；③与人群利益冲突 22. 不伤害有利原则——权衡利弊不伤害——不给患者造成不应有的实际损害或可能发生的风险（能预测）不应有——可知、可控、有意——责任伤害损害——心理、精神、身体、社会经济 23. 应该如何告知坏消息？设置空间：不被打扰了解患者对疾病、生死的认知和价值观提供信息：诚实、解释、委婉、积极地一面共情、情绪或精神支持鼓励患者提问、决策 24. 临床决策：活着---理解、交流能力---生活自理---没有疼痛、痛苦---能获得满足感 25. 最优化决策：积极获取最佳疗效确保诊疗安全无害解离减轻病人痛苦力求降低诊疗费用安全有效、经济合理的用药原则 26. 选有利：技术+制度 27. 公正的含义：平等原则——①一视同仁，机会均等（形式公正）；②公正不等于均分，得所应得（实质公正）；差异原则——不平等分配应有利于最不利者 28. 中华人民共和国民法典、中华人民共和国医师法：紧急情况下知情同意的特殊规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应医疗措施 29. 医患关系“医”：提供医疗卫生保健服务的整体“患”：接受医疗卫生保健服务的对象 病人、家属、健康人、监护人 30. 关系：技术方面——医疗技术干预——不确定性+风险/治愈；非技术方面——服务态度、医疗作风——医学专业精神（不和患者关系过近，--干扰临床决策）/责任、爱 31. 隐含的内容：医学信息不对称（患者弱势）；患者对医生脆弱的信任 32. 医患关系模式：萨斯-霍伦德模式（以患者为主体） ①主动-被动；②指导-合作；③共同参与 33. 性质：法律：医疗契约关系（看不到结果）伦理：信托关系 34. 影响医患关系的因素：①医学因素：医疗技术、服务、医院管理、专业精神②社会因素：社会形态、经济政策、患者观念、媒体纠纷患者素质低？——自主意识增强；违背医学规律；尊重自主极端化——如何提高自主能力？如何维护医生权利？ 35. 效应：损害/伤害——针对当下；风险——针对未来 36.器官移植伦理 37. 器官移植在某种程度上更依赖于供者、制度规范 38. 法规下器官移植定义：6大器官——心、肝、肺、肾、胰腺、小肠 39. 类型：同种——自体、异体（同质、异质—基因型）；异种 40. 成功依赖于？①血管缝合术；②离体器官保存；③免疫抑制药物 2015.1中国不再用死囚犯的器官，才被世界所接纳 41. 来源（供体）——载体与介质——受者 技术资质； 省级人体器官捐献办公室; 人体器官获取组织； 分配系统； 费用规范 42. 我国法律死亡——心死亡做出撤心肺支持决定——考虑DCD(心脏死亡器官捐献)——知情同意——医疗干预——死亡——移植器官/60min内不死亡——继续救助 43. 捐献人体器官的公民应具有完全民事行为能力 44. 器官捐献的死亡判定？①国际化脑死亡②心脏死亡；③脑-心双死亡 45. 判定脑死亡并勇于器官移植的3个条件：①严格的医学判定脑死亡；②家属完全理解；③器官移植伦理委员会同意支持 46. 应该谁做决定？公民生前不同意捐——谁都不能摘；公民生前未表示不同意——该人死亡后，其配偶、成年子女、父母以书面形式共同表示同意 47. 尸体器官分配：①医学标准：紧急度、血型配型、HLA型、高致敏、年龄②移植成功率：术后生存率、生存质量（QALY质量调整生命年）③地理位置④等待者评分：等待时间、公民逝世后器官捐献 48. 活体移植必须经过伦理委员会审查：旁系3代以内可、直系血亲、结婚3年以上或育有子女、因帮扶形成亲情关系——仅限于养父母和养子女、继父母和继子女关系供受双方知情同意——健康成人、术后不危及生命供体自愿 49. 异种移植——安全风险？人的完整性？人和动物的关系？ 50. 缩小供需差距的方法：①社会宣教——利他捐献②激励——补偿③科技创新——其他来源④病友合力——交叉捐献 51. 我国人体器官移植的伦理原则：①患者利益至上；②自愿无偿、禁止买卖；③知情同意；④尊重、保护供体；⑤保密；⑥公平、公正、公开 52. 规范：医护人员道德责任①知情同意②家属知情同意③告知受者手术风险④尊重死者尊严，恢复尸体原貌⑤公平、公正分配器官、不参与商业行为 53.辅助生殖（无性行为） 54. 含义：代替自然生殖过程某一/全部步骤的手段 55. 技术类型：①人工授精（夫精AIH；供精AID）；②配子移植；③体外受精-胚胎移植；④冷冻胚胎 56. 代孕：基因型代孕——供卵；妊娠型代孕——不供卵 57. 人类辅助生殖技术ART伦理原则：①有利于患者；②知情同意；③保护后代；④社会公益；⑤保密；⑥严防商业化；⑦伦理监督 58. 赞成——生殖自主（生育：养育、生殖） 反对——自然法则；伤害风险 59. 不自然不等于不道德；谁能使用ART？自愿+道德责任+与家庭文化相适应与自然后代同等地位 离婚也要交抚养费父母双方知情同意，禁止单身女性实名捐精，匿名供精；补偿，冻融供受双方保密互盲，随访 每份精子不超5次 60. 我国禁止买卖配子（有伤害）、不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术（老鼠） 61. 夫精人工授精：有利于妻子？社会公益：单身女性？权衡受益-风险？ 知情同意：夫妻双方？公婆代理？ 后代：益—生命？家庭？风险—家庭关系，自我，身份认同，歧视，知情与保密冲突 62. 代孕：尊重：侵犯女性尊严？仅当做生殖工具？母亲身份？后代？家庭风险？商业性代孕？契约？代孕女性条件？子女分属——子女最佳利益——养育能力生殖能力劳动——婴儿交易 商业代孕植入前遗传学诊断PGD辅助生殖——我国性别鉴定限于医学目的 63.死亡伦理 l 认识死亡——对待死亡——作为公民；作为医生——正当技术干预、引导患者家属合理看待死亡尊严死亡——可以（自主）安静、无痛苦的死亡当我们存在时，死亡不存在；死亡存在时，我们已不存在。——【古希腊】伊壁鸠鲁 64. 死亡含义：社会学：人的意识或自我意识、与他人交往的消失临床医学：濒死期、临床死亡期（脑死亡）、生物学死亡期《生命的清单》三次死亡：①医学死亡；②社会关系解脱——葬礼；③在后人记忆中被抹去 65. 死亡标准：心肺死亡——心跳停止、呼吸停止（法律意义）脑死亡——全脑包括脑干所有功能不可逆终止我国为什么脑死亡尚未成为法定死亡标准？制度规范；公民死亡观念；医患信任 66. 尊严死亡：应有的体面、到的地位（平等对待）、价值①终止或继续无效医疗②安乐死③安宁疗护 67. 无效医疗——患者无法治愈incurable;死亡不可避免hopeless；处于生命末期terminally终止还是继续生命维持技术？放弃心肺复苏DNR？是延长生命还是延长死亡？濒死者尊严？医疗干预的价值与代价？由谁决定？①患者本人--生前预嘱；②患者家属--患者最佳利益、代理人；③临床伦理委员会；④法院 68. 安乐死——无痛苦的死亡，安然去世；无痛致死术 医学情境下，由医生实施的某种特殊医疗干预行为，导致病人的无痛死亡 注射氰化物、口服安眠药、注射凝血剂医生协助自杀——行动者是病人 69. 分类：①自愿安乐死：明确提出；②非自愿安乐死：不具备能力；③不自愿安乐死：有能力但未提出 70. 安乐死的充分必要条件：①行动对象：当前医学无救治希望，正遭受无法摆脱的难以忍受的疾病痛苦②对象意愿：理性决定，书面/口头确认③行动与死亡因果关系：促死④行动方法：尽可能无或仅有最低程度的疼痛 71. 中国大陆法律现状：安乐死不合法，只能放弃治疗 72. 安乐死争议：反对—人有生存权、生命神圣论；道德滑坡（安乐死界限不清风险）；传统孝道；医生救死扶伤赞成—人的死亡尊严、生命质量论；减轻痛苦；现代亲情；利他论 73. 安宁疗护：提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，提高生活质量、应对危机能力，不同于临终关怀——预估生命不超过6个月 74. WHO内涵：肯定生命价值；死亡是自然过程，控制疼痛与身体状况，照顾患者心灵；帮助家庭调适 75. 伦理考量：告知坏消息难题？患者参与？死亡观引导？对终末期决策考量？ 76.涉及人的生物医学研究的伦理考量 77. 涉及人的生物医学研究包括：实验研究、临床研究、社会研究 78. 临床研究clinical research ：涉及人类受试者，增进医学知识（1）研究者发起IIT，不以注册为目的（2）临床试验clinical trial ：新干预：新药试验---确定药的疗效和安全性，I,II,III,IV期； 已有干预新的使用方法或目的：如扩大适应证 79. 临床研究与临床治疗的区别： 临床研究 临床治疗目的 获得普遍知识 救治一个具体病人手段 研究者不允许家长主义； 医生有时允许弱的家长主义 受试者利他 病人利己 不允许缴费 允许收取服务费 80. 防止治疗性误解 81. 伦理审查：研究不能只依靠医生自律。有法还违法，何况一个规范？涉及受试者生命 82. 伦理委员：①专家（医学、伦理学、法学）；②社区代表 83. 主要形式：研究前：提交材料 初审会议：伦理委员、申办方（资助方）、研究方 审查决定：同意，修改后同意；修改后重审；不同意过程中：不良事件、方案修改、受试者抱怨研究后：跟踪随访 84. 伦理审查原则：①知情同意②控制风险③免费、补偿④保护隐私⑤依法赔偿⑥特殊保护 85. 伦理审查要素：研究科学、社会价值；研究风险-受益比受试者招募知情同意对脆弱群体的特殊保护隐私 86. 科学价值：可靠有效的信息；社会价值：对社会有用 87. 研究存在“临床均势”——不做试验不确定哪个方案更好——各有优劣的2个方案---随机分组的前提 88. 使用安慰剂的伦理要求：（1）不存在被证明有效的干预措施或（2）有效干预时会产生不可靠结果且（3）只用于诊断明确的患者且（4）暂停治疗的患者病情不会恶化 89. 风险-受益比受试者权益、安全、健康必须高于对科学和社会利益的考虑风险：身体、心理、社会（研究本身）——程度、频度 分类：①低风险：与日常生活或临床常规治疗预期风险相当 ②中风险：大于，但可逆、有保护措施 ③高风险：大于，严重、持续、不可逆 预防和治疗措施；损害赔偿、免费治疗受益：诊断、预防、治疗等方面获益（免费、补偿不是获益）对受试者的补偿——研究给受试者带来生活不便和经济负担 补偿原则：公平回报、避免剥削；合理回报，避免诱迫 标准：根据当地经济发展水平 90. 受试者招募：受试人群选择：机会公平、纳排标准合理可行；年龄、性别、民族多样性招募方式：广告内容只能写——来源、目的、条件、咨询方式 不能呈现疗效 自愿参加，避免产生不正当影响 91. 知情同意：内容……同意方式：本人签字，口头，非本人签字（经伦理委员会批准）豁免知情同意——伦理委员会批准 ①受试者风险小于等于最低 ②无负面影响 ③找不到受试者了，不涉及个人隐私、商业利益 ④已签过同意捐献生物样本了 92. 弱势群体——不能保护自己权利、易受伤害的人认知脆弱型；医疗脆弱型——癌症晚期患者经济脆弱型机构脆弱型——屈从机构权力遵从脆弱型——屈从社会地位——印度妇女社会脆弱型——受歧视——HIV 研究目的：脆弱群体受益；只有他们能为目标，无可替代 手段——保证安全、给予关怀，不能过度使用，知情同意（8岁以上就要签字） 93. 实然≠应然，所欲≠所为 94. Eg:应该尊重胎儿生命吗？（1）胎儿是有人类生物学生命的特殊生命，应该被人类尊重、保护（2）特殊情况允许人工流产——母婴法—胎儿严重缺陷；怀孕危机孕妇生命（3)妻子优先，身体支配权 95. Eg:艾滋病——医生应告知患者上报制度并上报，同时还应告知法律内容。泄露必要信息——①劝告失败；②有可能产生严重危害 96. 案例分析：除了分析伦理问题——找原则规范——权衡利弊、决策方案一 对患者生命质量的利A1和弊B1方案二 对患者生命质量的利A2和弊B2A1与A2哪个重？B1与B2哪个轻？所以应选哪个方案？理由？ 97. Eg：Derek 桡神经自体神经移植 98. 肖志军、李丽云 尊重自主与有利原则冲突 99. Eg：应该人工流产吗？未成年人---限制行为能力，17岁，无完全同意能力，只有知情权。保密（隐私） 有利患者 利：今后生活；弊：无经济基础，不利于孩子抚养 100.媒体无良？——夸大失实——应何如规制媒体报道？ 101.医患纠纷——法律法规；医院管理——应如何应对医患矛盾？ 102.医学专业精神衰弱？——医生内在因素；外在因素——如何培育、捍卫医学专业精神？ 103.看病贵？——政府；医生；患者——如何保障医疗公益性？如何规范、监管医疗行为？ 104.医院管理合理？——宏观、中观、微观——如何将伦理学融入医院管理？ 105.医疗服务好？——评价主体、标准？——如何提高医疗服务质量？ 106.医者的技术干预有利于患者？——技术不确定性、风险——如何评估技术干预能力？ 107.Eg：切除乳腺只经过患者丈夫同意？术前——自主；知情同意原则——告知不全；提前告知术中意外情况——伤害——眉毛、外观、心理 108.Eg：作为一名内科（外科）医生，能为器官移植做些什么？①为相关政策献言献策；②供者；③宣教 109.Eg：A，19岁，不可逆转昏迷，呼吸机维持营养，生前表示死后捐献器官应该现在摘？or征得家属同意？ 110.Eg：A呼吸机维持呼吸心跳，应如何对待A以维持其尊严？应拔掉呼吸机？由谁决定？A是否符合死亡判定标准？