“行走的杀手”骨关节炎，治疗新进展一文汇总！
*仅供医学专业人士阅读参考
2022年年度回顾：骨关节炎领域流行病学和治疗新进展
撰文 |美惠
骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的慢性退行性骨关节疾病，我国40岁以上人群原发性骨关节炎的总体患病率已高达46.3%。骨关节炎的治疗目标是缓解疼痛，延缓疾病进展，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量。
近日，Osteoarthritis and Cartilage发表了2022年骨关节炎研究年度回顾[1]， 概述了OA领域的关键研究主题和个人研究，重点是流行病学和治疗。小编对其中数个关键主题进行了总结整理，以期展示骨关节炎领域的最新进展。
图 文献来源
哪些因素会增加患骨关节炎风险？
1
创伤后OA的风险是可避免的
研究显示，选择不同的手术治疗方法，创伤后OA的患病率不同，即创伤后OA是可以通过选择治疗方案被避免的。一项综述[2]比较了肩关节脱位非手术和手术治疗后肩关节OA的风险，结果显示，与其他治疗方法（包括非手术治疗）相比，手术（Latarjet手术）导致的肩关节OA程度较低。
2
OA合并症：情绪、代谢综合征、心血管疾病
对121项研究包括38085名参与者的大型系统回顾发现，骨性关节炎疼痛严重程度与焦虑/抑郁水平之间存在中等程度的正相关[3]。一项包括40项研究的meta分析发现，代谢综合征（MetS，定义为肥胖、高血压、血脂异常和高血糖至少三者）和高血压单独与膝关节OA呈正相关[4]。
此外，所有关节中的OA都与亚临床动脉粥样硬化相关，而仅在承重关节中的OA与心血管疾病相关[5]。总而言之，这些研究指出了预防和治疗合并症以降低骨性关节炎的患病率和影响的潜力。
3
与术后疼痛相关的风险因素
通过队列研究，确定了慢性术后疼痛的一系列危险因素，包括长期阿片类药物治疗、年龄28岁以下和患者的负面疾病看法[6]。此外，也有研究显示抑郁与全关节置换术后6个月的疼痛和功能恶化有关[7]。膝关节和髋关节置换术后12个月睡眠质量和持续时间的改善与更好的临床结果和满意度相关。
骨关节炎治疗方法哪家强？
1
手术的证据需要加强
一项总括性的综述比较了最常见的选择性手术与不治疗、假手术或非手术护理的预后，发现手术治疗缺乏有力的证据。全膝关节置换术的手术治疗与非手术治疗相比，获得更好的疼痛改善以及功能改善，但手术的严重不良反应更多[8]。
图2.对比手术与否后膝盖损伤和骨关节炎量表评分
对退行性脊柱疾病患者RCT的2项meta分析显示，腰椎融合术和非手术治疗后的残疾率没有差别。
2
大多数关节内或针刺疗法的益处不大甚至无效果
几篇综述总结了关节内疗法（IATS）的微小益处。一项对29篇系统综述和随机对照试验的综述发现，（HA）、糖皮质激素、富含血小板血浆（PRP）和间充质干细胞（MSC）对膝关节OA的疼痛和功能有微小益处，但在髋关节OA中没有。然而一项包含43个RCT的meta分析比较了IATS和安慰剂治疗膝关节OA的效果，结果显示这些微小益处不太可能具有临床意义[9]。
对其他侵入性治疗方案的研究强调了现有证据的低至中等质量。这些研究包括针对针灸的14项系统评价和meta分析的综述，以及对射频消融的meta分析（9项RCT），两者都得出了治疗膝关节OA的有效性和安全性的结论。
3
口服药物的益处较小
较多的综述研究了一系列治疗OA的口服药物疗效。一项系统综述发现，来自5项RCT的高质量证据表明，（4*1g/天，持续12周）对膝关节或髋关节OA疼痛缓解程度较小[MD=-0.3分；95%CI（-0.6，-0.1分）]。一项随机对照试验的meta分析发现，阿片类药物对OA疼痛和功能的影响非常小，阿片类药物剂量与疼痛缓解无关[10]。
图3.阿片类药物对骨关节炎患者疼痛的中期影响
此外，膝关节OA的meta分析发现，运动疗法是治疗疼痛的最佳方法，其次是非甾体抗炎药和阿片类药物，但治疗之间的差异很小。
骨关节炎治疗方法新探索
1
遗憾的是，大多数新疗法并不比安慰剂好
一项RCT发现，服用14周的去甲替林（一种三环抗抑郁药）并没有显著减轻膝关节疼痛[11]。RCT也发现，每日1mg秋水草碱、每周10mg或羟氯喹对手部OA没有任何效果。
RCT也进一步证明了PRP缺乏疗效。与生理盐水相比，三次关节内PRP注射对于轻度至中度OA患者1年内的膝关节疼痛或关节结构并无改善。相反，一项大型RCT对中度至重度膝关节OA患者进行了单次关节内注射高分子量和低分子量HA制剂（HA-HL）与安慰剂的对比，发现HA-HL在24周内对疼痛和残疾提供了快速、持续和临床相关的益处。
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比较疗效的RCT发现，一些治疗方案更有益
一项包含3021例膝关节和髋关节OA患者的大型RCT比较了每8周2.5mg或5mg皮下注射tanezumab（一种单克隆抗体）与每天2次NSAIDs的疗效。高剂量的tanezumab治疗疼痛的效果明显好于NSAIDs。另一项针对111例终末期膝关节和髋关节OA和集中疼痛患者的RCT发现，在常规护理基础上加用8周度洛西汀（一种抗抑郁药）优于对照组。
与关节内注射PRP和HA相比，注射自体微碎片化脂肪组织（AMAT）后患者的膝关节活动水平和症状改善更明显。在相同的麻醉条件下，全膝关节置换术组与软骨下间充质干细胞注射组的患者，膝关节疼痛缓解程度相近，这表明骨髓间充质干细胞注射对疼痛有足够的缓解作用，可以推迟或避免对侧膝关节置换术。
在一项200例患者的RCT中，膝神经脉冲射频治疗OA疼痛的改善明显优于关节内注射PRP。另一项针对110例膝关节和髋关节OA患者的RCT显示，关节内注射酮咯酸（NSAID）与的改善效果相当，表明这是一种更安全的选择。
3
大数据分析预测OA进展
大数据预测分析正刚开始应用于定义OA亚组和指导靶向治疗。去年发表了几项大型研究，描述了基于成像、非成像变量或两者的组合，通过使用深度学习（DL）或机器学习（ML）风险评估模型预测膝关节或髋关节OA。
一项大型研究（n=4674）展示了基于膝关节X线片使用DL预测膝关节OA患者疼痛进展的可行性，结果显示组合模型（DL风险评估与人口统计学、临床和放射学的传统方法相结合）的预测效果明显更好。
进一步，一项大型研究使用了过去3年100多万人的国家电子病历数据来开发DL模型，该模型显示出初步良好的预测能力，可以识别那些在未来一年内发生膝关节OA的患者，这些类型的预测模型开始在信息学系统和临床决策工具中发挥作用。
总结
总之，就已发表的研究成果而言，今年是OA领域繁忙的一年。经过总结这些研究，我们提出以下建议，未来有机会通过预防和治疗合并症以减少OA的影响；更好地了解OA的预测因素可能有助于开发更好的预测模型和未来的临床工具以改善决策。
此外，未来需要开发新的治疗方法和更高质量的研究。今年大多数随机对照试验发现新的治疗没有或很小的效果，特别是与安慰剂相比，并且在比较试验中发现很少有疗效明显优于其他方案的治疗方案。最后，在OA表型分型和精准治疗领域的进一步进展有望为OA患者治疗选择提供更有效的方法。
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资料来源：
[1]Quicke JG, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2022;30（2）:196-206.
[2]Verweij LPE, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2021;29（7）:2312e24.
[3]Fonseca-Rodrigues D, et al. Rheumatology 2021;61（1）:53e75.
[4]Xie Y, et al. Clin Rheumatol 2021;40（2）:711e24.
[5]Macedo MB, et al. Exp Gerontol 2022;161, 111734.
[6]Balck F, et al.J Psychosom Res 2022;155, 110749.
[7]Beaupre LA, et al. South Med J 2021;114（8）:450e7.
[8]Skou ST, et al. N Engl J Med 2015;373（17）:1597e606.
[9]Han SB, et al. Arthroscopy 2021;37（1）:292e306.
[10]Abdel Shaheed C, et al. Med J Aust 2022;216（6）:305e11.
[11]Hudson B, et al. Br J Gen Pract 2021;71（708）:e538e46.
责任编辑：芋子
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