单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术联合纤维环缝合术治疗腰椎间盘突出症早期临床疗效

　　腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科最常见疾病之一，保守治疗无效者往往需要手术治疗[]。随着光学和电子信息技术的发展，微创脊柱内镜手术逐渐替代传统开放手术，成为治疗LDH的金标准。在髓核摘除术后，纤维环上残留的裂口成为患者腰部疼痛、术后复发的重要因素[-]。目前，纤维环的生物修复，如干细胞治疗、组织工程重建等，尚处于实验研究阶段，外科修复已在临床广泛开展[-]。刘俊良等[]对21例巨大L5、S1 LDH患者于内镜下行纤维环缝合术，随访期内无1例复发。肖军杰[]于内窥镜下应用FAST-FIX纤维环缝合器进行纤维环缝合，与仅行单纯髓核摘除的对照组相比，不仅复发率明显降低（1% vs. 8%），术后疼痛视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）的改善也优于对照组。单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术作为近年发展的新型脊柱内镜技术，凭借其手术视野大、操作灵活方便等特点，在LDH、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等疾病治疗上具有明显优势[-]，但目前鲜见采用UBE技术行纤维环缝合的文献报道。现回顾性分析2020年10月—2021年10月我科采用UBE下髓核摘除（unilateral biportal endoscopic discectomy，UBED）联合纤维环缝合术治疗的患者临床资料，观察其早期临床疗效。报告如下。

　　纳入标准：① 临床症状、体征和影像学检查结果相符的LDH患者；② 影像学检查提示为软性突出，无明显钙化及骨化；③ 采用UBED联合纤维环缝合术治疗，椎间盘摘除术后纤维环相对完整无缺损；④ 随访时间6个月以上且随访资料完整。排除标准：① 责任节段存在腰椎不稳定；② 患者存在神经精神障碍，无法正确填写相关量表；③ 手术切口区域存在活动性感染。2020年10月—2021年10月，浙江中医药大学附属杭州市中医院共19例患者符合选择标准纳入研究。

　　本组男12例，女7例；年龄26～59岁，平均39.1岁。病变节段：L4、5 13例，L5、S1 6例。椎间盘突出型10例，椎间盘脱垂游离型9例。病程3～15个月，平均6.7个月。术前神经功能检查示患者肌力、感觉、腱反射不同程度减弱或消失。

　　根据UBED手术特点，我们设计了适用于UBED纤维环缝合的筋膜管、推结器和剪线器（）。筋膜管管径5 mm，长度6 cm，表面圆盘半径1.5 cm，放置于工作通道内进行纤维环缝合操作时，可以保持顺畅出水；推结器和剪线器直径3 mm，长度20 cm，可自由进出筋膜管。

　　缝合纤维环时固定镜头的气动自由臂 ［艺创医疗科技（辽宁）有限公司］ 可任意调节弧度和角度，帮助维持镜头处于理想位置（）。纤维环缝合器 ［二零二零（北京）医疗科技有限公司］；带线锚钉（强生公司，美国）；UBED使用的磨钻（贵州梓锐科技有限公司）、射频刀头（江苏邦士医疗科技有限公司）。

　　患者于全身麻醉下取俯卧位，腹部悬空。先透视侧位，调整手术床直至责任椎间隙与地面垂直；再透视正位，以棘突椎板交界处为中心作一平行于椎间隙的横线，再沿椎弓根内壁作一垂线，两线交界的远近端各1.5 cm处分别作一长约1 cm横形切口，其中近端为观察通道、远端为操作通道。射频刀头清理椎板间隙软组织，暴露上位椎板下缘和下位椎板上缘，4 mm金刚砂磨钻磨除部分上位椎板下缘直至黄韧带近端止点，再用神经剥离子将黄韧带远端止点从下位椎板上缘游离下来；将其完整切除后，显露神经根外缘，1枚克氏针经皮插入椎间盘将神经根牵向内侧；寻找纤维环裂口，暴露突出的髓核组织，将髓核组织彻底摘除后，使用气动自由臂将镜头固定于可获得理想术野的位置，经操作通道放置筋膜管，选择合适方法缝合纤维环（）。

　　① 对于纤维环裂口位于椎间盘中间部位（裂口两侧有至少3 mm健康纤维环组织）的患者（本组14例），采用纤维环缝合器进行缝合。具体操作：距离裂口边缘2～3 mm处刺入带有线圈的缝合针，将导丝推入缝合针内，推出绿色T型线棒，线圈预留在纤维环外；将带有黑色T型线棒的缝合器穿过预留绿色线圈后，于裂口另一侧2～3 mm处刺入；前后反复3次来回转动旋钮，放置白色T型线棒；拉紧绿线，直到绿线完全闭合锁紧裂口后，再打2个外科结；剪线，缝合完毕。见。② 若纤维环裂口位于椎间盘边缘（裂口一侧为纤维环，另一侧为椎体）（本组5例），带有线圈的缝合针操作同前，取1枚带线锚钉（1.3 mm×3.7 mm，单线）植入椎体后，将线的一端经绿色线圈拉出互相打结固定于线圈之上，然后拉紧绿线闭合裂口，将绿线和锚钉线再打2个外科结后，剪线，缝合完毕。见。术毕常规放置引流管1根，逐层关闭切口。

　　术后常规应用镇痛、脱水和神经营养药物，引流管于术后24～48 h拔除；术后次日开始卧床功能锻炼，术后第3天开始起床活动，术后6周内严格佩戴支具并逐步增加腰背肌功能锻炼。

　　术前，术后3 d及3、6个月采用VAS评分和ODI评价患者腰腿痛情况和腰椎功能状态；术后 3 d及3个月复查腰椎MRI了解髓核摘除及神经减压情况；术后6个月采用MacNab标准评价疗效，并记录神经功能恢复情况（肌力、感觉、反射）。

　　采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，各时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，两两比较采用Bonferroni法；计数资料比较采用χ2检验；检验水准α=0.05。

　　19例患者手术均顺利完成，手术时间40～75 min，平均52.7 min。术中无神经损伤、类脊髓高压、硬膜囊撕裂等并发症发生，术后无感染、神经损害加重、脑脊液漏等并发症发生。患者均获随访，随访时间6～10个月，平均8.2个月。术后腰椎MRI复查示突出的髓核组织摘除彻底，神经减压充分髓核无残留；随访期间未见椎间盘突出复发。术后各时间点腰痛、腿痛VAS评分及ODI均较术前显著改善，术后6个月较术后3 d和3个月进一步改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6个月采用MacNab标准评价疗效，获优14例、良4例、可1例，优良率94.7%。神经功能检查示，受累神经根支配区的感觉和肌力较术前明显恢复，差异有统计学意义（P<0.05）；腱反射恢复不明显，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。见、及、。

　　20世纪90年代，De Antoni等[]首先对UBE技术进行了详细描述。2013年，Soliman[]提出“灌洗内镜下椎间盘切除术（irrigation endoscopic discectomy）”，为现代UBE技术的雏形，41例患者术后下肢放射痛得到明显缓解；此后韩国学者进一步发展和改良了UBE技术，广泛将其应用于腰椎和颈椎疾病的治疗[-]。结合文献和临床经验，我们认为UBE技术具备以下典型优势：① 观察通道与操作通道相互独立，互不干扰，术野范围更大，操作空间更广；② 手术操作更加灵活、便捷，可有效避免减压不彻底或髓核残留等；③ 手术入路与传统开放手术一致，技术容易掌握，学习曲线平缓；④ 无需专用手术器械和仪器，常规脊柱开放手术和关节镜器械即可完成，医疗成本显著降低；⑤ 术中透视次数显著少于椎间孔镜技术，有利于减少医护人员和患者的辐射暴露[]。

　　腰椎间盘摘除术后残留腰痛和复发的因素主要包括以下几点：① 破裂的纤维环对神经根存在机械性刺激；② 椎间盘内的炎症因子从纤维环破裂口向椎管内释放，在神经根周围形成化学性炎症；③ 如果纤维环破裂口未有效愈合，椎间盘内残留的髓核组织可能再次突入椎管压迫神经，导致症状复发[]。因此，纤维环裂口闭合具有重要临床意义。Bailey等[]在一项多中心研究中观察了750例行髓核摘除术的LDH患者，缝合组术后3个月和6个月复发率均明显低于未缝合组（1% vs. 5.9%，2% vs. 6.9%）。Suh等[]对19例LDH患者在髓核摘除术后行纤维环缝合，随访3年均无复发；Parker等[]应用Barricaid纤维封堵器进行纤维环修复，随访2年发现，不仅无复发发生，椎间隙高度还能得以维持。李振宙等[]报道了50例全内镜下纤维环缝合术，随访1年均无复发；朱召银等[]进行了显微镜下纤维环缝合术的对比研究，发现缝合组复发率和再手术率均低于不缝合组（2.54% vs. 8.14%，0.85% vs. 3.49%）。李鹏飞等[]的研究则发现，纤维环缝合术不仅能维持椎间盘生物力学强度，还能促进椎间盘结构完整性的恢复。本研究中UBED行纤维环缝合术后半年无复发患者，术后VAS评分和ODI持续改善，早期疗效良好。

　　UBE下纤维环缝合理论上比传统单孔同轴内镜简单、易操作，但实际应用中也存在设备和技术的双重挑战。首先，UBE镜下术者不仅需要1位助手扶镜以保证良好术野，还需要1位助手牵线帮助打结。因此，我们采用气动自由臂帮助维持内镜位置，较人工扶镜更加稳定，而且能减少多位助手同台操作的不便，有助于提升手术效率。其次，UBE下经操作通道使用神经拉钩暴露纤维环裂口，同时再经该通道行纤维环缝合，使得操作通道十分拥挤，容易发生神经根牵拉伤。因此，在棘突同侧内缘线与椎间隙水平线交界处，经皮穿刺1枚带刻度的克氏针将神经根拉向内侧，再经操作通道进行纤维环缝合，在解放助手的同时增加了手术安全性。再次，纤维环缝线打结时容易发生软组织嵌顿于线结内，我们设计了适用于UBE的筋膜管，先用抓线器将缝线经同一软组织通道抓出后，再沿缝线将筋膜管置入操作通道，有利于镜下打结，同时不易发生出水不畅或涡流形成导致的视野模糊。最后，虽然后路UBE下减压与纤维环方向垂直，作纤维环-纤维环的对合缝合比较简单，但纤维环裂口周围的纤维环薄弱、质量差，因此需选择纤维环裂口周围相对健康的纤维环进针，必要时可在椎体上植入锚钉新建止点，从而保证缝合质量。

　　综上述，UBE手术操作范围大、术野广、效率高，联合纤维环缝合技术能够有效、安全地治疗LDH。但本研究不足之处在于纳入病例较少，随访时间较短，且未设置对照组；此外，残留线结导致的瘢痕增生对神经根的刺激仍需密切观察。因此，UBED联合纤维环缝合术的疗效仍有待大样本、多中心、长期随访研究进一步证实。

　　利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道

　　伦理声明　研究方案经浙江中医药大学附属杭州市中医院伦理审查委员会批准（2019KY006）

　　作者贡献声明　张伟：手术实施；朱承跃、张良平：数据收集整理、文章撰写；程伟：研究设计及实施、文章撰写；王栋：研究设计及论文审校；潘浩：论文审校