202207论著｜内镜超声判断早期胃癌浸润深度的准确性及影响因素研究

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　　[引用本文]

　　马宗慧,张倩,吕富靖,等.内镜超声判断早期胃癌浸润深度的准确性及影响因素研究[J].中华消化内镜杂志,2022, 39(7): 546-551.

　　Ma Zonghui, Zhang Qian, Lyu Fujing, Li Peng, Zhang Shutian, Sun Xiujing.The accuracy and influencing factors for endoscopic ultrasound inpredicting the invasive depth of early gastric cancer[J]. Chin J Dig Endosc, 2022, 39(7): 546-551.

　　DOI:10.3760/cma.j.cn321463-20211217-00453·论著·内镜超声判断早期胃癌浸润深度的准确性及影响因素研究作者单位

　　马宗慧 张倩  吕富靖  李鹏  张澍田  孙秀静

　　首都医科大学附属北京友谊医院消化内科国家消化系统疾病临床医学研究中心 北京市消化疾病中心首都医科大学消化病学系 消化疾病癌前病变北京市重点实验室

　　通信作者：孙秀静

　　Email：sunxiujing@ccmu.edu.cn【摘要】

　　目的　研究内镜超声检查术（EUS）判断早期胃癌浸润深度的准确性及影响因素。方法　回顾性分析2014年1月—2020年8月于北京友谊医院就诊、行EUS且EUS分期为T1的早期胃癌患者的资料。比较EUS与术后病理浸润深度的一致性，计算EUS判断早期胃癌浸润深度的准确率、灵敏度及特异度，并探究影响EUS准确性的相关因素。单因素及多因素分析均采用Logistic回归模型。结果　共纳入380处病变，EUS发现黏膜内（T1a）病变301处，黏膜下层（T1b）病变79处；术后病理实际浸润深度为T1a病变320处，T1b病变60处。EUS判断早期胃癌浸润深度的准确率为77.1%（293/380），灵敏度为83.4%（267/320），特异度为43.3%（26/60）。多因素分析提示，病变位于胃上1/3部（OR=2.272，95%CI：1.266~4.080，P=0.006）、病变长径≥20mm（OR=2.013，95%CI：1.200~3.377，P=0.008）及低分化癌（OR=2.090，95%CI：1.018~4.294，P=0.045）是影响EUS分期准确性的独立危险因素。低分化癌（OR=4.046，95%CI：1.737~9.425，P=0.001）是EUS过度分期的危险因素。结论　EUS对于早期胃癌浸润深度的判断具有一定的临床应用价值，影响EUS分期准确性的因素包括病变位于胃上1/3部、病变长径≥20mm及低分化癌，其中低分化癌是EUS过度分期的危险因素。

　　【关键词】 危险因素；  内镜超声检查；  早期胃癌；  浸润深度

　　基金项目：国家重点研发计划（2017YFC0109805）；北京市医院管理局消化内科学科协同发展中心项目（XXZ01）；北京市科学技术委员会项目（Z191100006619082）

　　2020年全球新发胃癌病例109万例，位列第五，同年胃癌死亡病例77万例，位列第四；在我国，2020年胃癌的新发病例和死亡病例均位于第三位［1］，胃癌的防控形势仍然十分严峻。早期胃癌是指肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。20世纪90年代以来，随着内镜技术的发展，内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）已经得到广泛应用，并成为淋巴结转移风险较低的早期胃癌的首选治疗方式。为明确早期胃癌是否符合内镜下治疗的适应证，不仅需要评估病变的组织病理类型、大小及是否合并溃疡，明确病变的浸润深度也至关重要［2?3］。增强CT图像中胃壁可分为3层：黏膜层、黏膜下层和肌浆膜层，对早期胃癌浸润深度的鉴别效能有限［4］，而内镜超声检查术（EUS）可将胃壁进一步细分为5层结构，更好地鉴别黏膜层癌及黏膜下层癌。本文拟研究EUS判断早期胃癌浸润深度的准确性及影响因素，从而指导临床应用。资料与方法

　　一、研究对象

　　回顾性收集2014年1月—2020年8月于首都医科大学附属北京友谊医院消化内科就诊的连续早期胃癌患者的临床病理资料。所有患者术前接受EUS，评估病变浸润深度，随后接受EMR或ESD治疗，手术标本经病理证实为早期胃癌（累及黏膜层或黏膜下层）。本研究获得首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会批准（伦理批件号：2018?P2?058?05）。

　　二、主要器材

　　研究使用超声内镜探头频率为6～20MHz，型号包括日本奥林巴斯GF?UCT260、GF?UE260?AL5等，日本宾得EG?3270UK、EG?3670URK等，日本富士EG?530UR、EG?530UT。

　　三、检查方法

　　EUS前禁食禁水8h，检查前口服局部麻醉药10%利多卡因胶浆10mL。首先使用普通电子胃镜确定病变位置，随后在胃腔内病变局部注入200～500mL无气蒸馏水，使用浸泡法进行EUS。内镜直视下将超声内镜通过活检孔道插入，直达病变上方，探查病变局部，记录清晰的超声图像并判断局部浸润深度［5］。

　　四、EUS分期及病理学分期

　　EUS下正常胃壁图像从内向外可分为5层，第1层为高回声层，代表黏膜上皮层及固有层；第2层为低回声层，代表黏膜肌层；第3层为高回声层，代表黏膜下层；第4层为低回声层，代表固有肌层；第5层为高回声层，代表浆膜层。黏膜内癌及黏膜下层癌均属于早期胃癌（T1），其中黏膜内癌（T1a）表现为第1～2层结构受累，第3层结构完整；黏膜下层癌（T1b）表现为第1~3层结构受累，第4层结构完整［6］。

　　所有病变行EMR或ESD治疗，进一步行病理组织学检查。病变的垂直及水平分区采用日本胃癌分区标准［7］。病变形态采用巴黎分型，分为Ⅰ型（包括Ⅰp及Ⅰs型）、Ⅱ型（包括Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc、Ⅱa+Ⅱc及Ⅱc+Ⅱa型）、Ⅲ型［8］；其中病变形态包含Ⅱc型及Ⅲ型者视为合并凹陷性病变。病变组织学类型分为高、中、低分化3组，高分化组包括高级别上皮内瘤变及高分化腺癌，中分化组包括中分化腺癌，低分化组包括低分化腺癌及印戒细胞癌。高、中分化组合称为分化型癌，低分化组即未分化型癌。观察指标包括病变部位、长径、大体形态、浸润深度、组织学类型、有无溃疡及周围黏膜病变，周围黏膜病变包括周围黏膜的炎症、萎缩及肠上皮化生。

　　五、统计学分析

　　应用SPSS25.0统计软件进行分析，计算EUS诊断早期胃癌浸润深度的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，影响EUS准确性的单因素和多因素分析采用Logistic回归模型，以P<0.05为差异有统计学意义。结果

　　一、EUS诊断价值

　　本研究共纳入早期胃癌患者362例，年龄26~86岁，其中男255例（70.4%）、女107例（29.6%）。期间16例患者发现2处病变，1例患者发现3处病变，病变共计380处。如表1所示，EUS诊断uT1a者301处（u指内镜超声），其中病理诊断为pT1a者（p指病理）267处；EUS诊断uT1b者79处，其中病理诊断为pT1b者26处。由此可得出EUS判断早期胃癌浸润深度的总体准确率为77.1%（293/380），其灵敏度和阳性预测值较高，分别为83.4%（267/320）和88.7%（267/301），特异度和阴性预测值较低，分别为43.3%（26/60）和32.9%（26/79）。实际病理诊断为pT1a而EUS诊断uT1b者（过度分期）53处，过度分期率为13.9%；实际病理诊断为pT1b而EUS诊断uT1a者（分期不足）34处，分期不足率为8.9%。

　　表1  早期胃癌患者内镜超声分期与病理分期的四格表（处）

　　内镜超声分期

　　病理分期

　　合计

　　pT1a

　　pT1b

　　uT1a

　　267

　　34

　　301

　　uT1b

　　53

　　26

　　79

　　合计

　　320

　　60

　　380

　　注：u指内镜超声；p指病理；T1a指黏膜内癌；T1b指黏膜下层癌

　　二、病变内镜及病理特征

　　380处病变中，位于胃下1/3部的病变占46.6%，位于胃小弯的病变占37.6%；大部分病变（59.2%）长径<20mm。病变的大体形态以Ⅱ型为主，占92.6%，合并凹陷性病变的比例为69.5%。病变的组织学类型以分化型癌为主，占87.4%，未分化型癌仅占12.6%。绝大部分病变（94.5%）不合并溃疡，但88.7%的病变合并周围黏膜病变（表2）。

　　三、影响EUS诊断准确性的因素

　　单因素分析表明，病变位于胃上1/3部（OR=2.389，95%CI：1.362~4.190，P=0.002）、病变长径≥20mm（OR=2.275，95%CI：1.399~3.699，P=0.001）、中分化癌（OR=2.234，95%CI：1.284~3.886，P=0.004）、低分化癌（OR=2.662，95%CI：1.348~5.256，P=0.005）及合并溃疡性病变（OR=2.702，95%CI：1.099~6.645，P=0.030）会导致EUS对早期胃癌的分期准确性降低（表2）。

　　表2  380处早期胃癌病变的临床病理特征及影响内镜超声诊断准确性的单因素Logistic回归分析

　　变量

　　病灶数［处（%）］

　　OR值

　　95%CI

　　P值

　　性别

　　男

　　267（70.3）

　　1.558

　　0.893~2.718

　　0.119

　　女

　　113（29.7）

　　1

　　年龄

　　≥65岁

　　167（43.9）

　　1.414

　　0.875~2.286

　　0.157

　　<65岁

　　213（56.1）

　　1

　　病变垂直分区

　　胃上1/3

　　104（27.4）

　　2.389

　　1.362~4.190

　　0.002

　　胃中1/3

　　99（26.0）

　　1.268

　　0.683~2.353

　　0.452

　　胃下1/3

　　177（46.6）

　　1

　　病变水平分区

　　前壁

　　67（17.6）

　　1.396

　　0.637~3.059

　　0.405

　　后壁

　　98（25.8）

　　1.597

　　0.781~3.266

　　0.200

　　胃小弯

　　143（37.6）

　　0.805

　　0.394~1.644

　　0.552

　　胃大弯

　　72（19.0）

　　1

　　病变长径

　　≥20 mm

　　155（40.8）

　　2.275

　　1.399~3.699

　　0.001

　　<20 mm

　　225（59.2）

　　1

　　病变巴黎分型

　　Ⅰ型

　　21（5.5）

　　0.533

　　0.091~3.135

　　0.487

　　Ⅱ型

　　352（92.6）

　　0.380

　　0.083~1.732

　　0.211

　　Ⅲ型

　　7（1.9）

　　1

　　凹陷性病变

　　有

　　264（69.5）

　　1.040

　　0.617~1.753

　　0.882

　　无

　　116（30.5）

　　1

　　病理类型

　　低分化

　　48（12.6）

　　2.662

　　1.348~5.256

　　0.005

　　中分化

　　92（24.2）

　　2.234

　　1.284~3.886

　　0.004

　　高分化

　　240（63.2）

　　1

　　溃疡性病变

　　有

　　21（5.5）

　　2.702

　　1.099~6.645

　　0.030

　　无

　　359（94.5）

　　1

　　周围黏膜病变

　　有

　　337（88.7）

　　1.340

　　0.597~3.006

　　0.478

　　无

　　43（11.3）

　　1

　　进一步将病变垂直分区、病变长径、病理类型及是否合并溃疡性病变纳入多因素Logistic回归分析，结果提示病变位于胃上1/3部（OR=2.272，95%CI：1.266~4.080，P=0.006）、病变长径≥20mm（OR=2.013，95%CI：1.200~3.377，P=0.008）及低分化癌（OR=2.090，95%CI：1.018~4.294，P=0.045）是影响EUS分期准确性的独立危险因素（表3）。

　　表3  影响内镜超声诊断早期胃癌病变准确性的多因素Logistic回归分析

　　变量

　　OR值

　　95%CI

　　P值

　　病变垂直分区

　　胃上1/3

　　2.272

　　1.266~4.080

　　0.006

　　胃中1/3

　　1.069

　　0.561~2.038

　　0.839

　　胃下1/3

　　1

　　病变长径

　　≥20 mm

　　2.013

　　1.200~3.377

　　0.008

　　<20 mm

　　1

　　病理类型

　　低分化

　　2.090

　　1.018~4.294

　　0.045

　　中分化

　　1.667

　　0.927~2.997

　　0.088

　　高分化

　　1

　　溃疡性病变

　　有

　　2.080

　　0.798~5.422

　　0.134

　　无

　　1

　　亚组分析（表4）表明，位于胃上1/3部的早期胃癌EUS分期准确率为66.3%（69/104），明显低于胃中下1/3部的81.2%（224/276）；病变长径<20mm时，EUS分期准确率为83.1%（187/225），而病变长径≥20mm时，EUS分期准确率降至68.4%（106/155）；分化癌的EUS分期准确率为78.9%（262/332），而未分化癌的EUS分期准确率仅为64.6%（31/48）。当病变位于胃上1/3部且长径≥20mm时，EUS分期准确率为60.0%（24/40）；当病变为位于胃上1/3部的未分化型癌时，EUS分期准确率为7/10；当病变为长径≥20mm的未分化型癌时，EUS分期准确率为55.2%（16/29）。

　　表4  影响内镜超声诊断早期胃癌病变准确性的独立危险因素亚组分析（处）

　　内镜超声分期

　　胃上1/3病变病理分期

　　胃中下1/3病变病理分期

　　<20 mm

　　≥20 mm

　　<20 mm

　　≥20 mm

　　pT1a

　　pT1b

　　pT1a

　　pT1b

　　pT1a

　　pT1b

　　pT1a

　　pT1b

　　分化型病变

　　uT1a

　　40

　　7

　　18

　　12

　　128

　　2

　　63

　　7

　　uT1b

　　11

　　2

　　2

　　2

　　14

　　2

　　15

　　7

　　未分化型病变

　　uT1a

　　1

　　1

　　1

　　2

　　9

　　0

　　7

　　3

　　uT1b

　　0

　　2

　　0

　　3

　　3

　　3

　　8

　　5

　　注：u指内镜超声；p指病理；T1a指黏膜内癌；T1b指黏膜下层癌

　　四、EUS过度分期的危险因素

　　单因素分析表明，低分化癌（OR=4.046，95%CI：1.737~9.425，P=0.001）是导致EUS过度分期的危险因素（表5）。本研究未发现分期不足的危险因素。

　　表5  导致内镜超声过度分期危险因素的单因素分析

　　变量

　　病灶数（处）

　　OR值

　　95%CI

　　P值

　　性别

　　男

　　218

　　1.224

　　0.639~2.346

　　0.542

　　女

　　102

　　1

　　年龄

　　≥65岁

　　138

　　1.752

　　0.968~3.170

　　0.064

　　<65岁

　　182

　　1

　　病变垂直分区

　　胃上1/3

　　73

　　1.196

　　0.573~2.496

　　0.633

　　胃中1/3

　　84

　　1.200

　　0.595~2.422

　　0.611

　　胃下1/3

　　163

　　1

　　病变水平分区

　　前壁

　　53

　　1.541

　　0.559~4.243

　　0.403

　　后壁

　　76

　　1.629

　　0.640~4.144

　　0.306

　　胃小弯

　　130

　　1.205

　　0.498~2.913

　　0.680

　　胃大弯

　　61

　　1

　　病变长径

　　≥20 mm

　　114

　　1.786

　　0.984~3.242

　　0.057

　　<20 mm

　　206

　　1

　　病变巴黎分型

　　Ⅰ型

　　17

　　0.308

　　0.032~2.942

　　0.306

　　Ⅱ型

　　299

　　0.187

　　0.026~1.357

　　0.097

　　Ⅲ型

　　4

　　1

　　凹陷性病变

　　有

　　229

　　1.270

　　0.644~2.504

　　0.490

　　无

　　91

　　1

　　病理类型

　　低分化

　　29

　　4.046

　　1.737~9.425

　　0.001

　　中分化

　　70

　　1.510

　　0.737~3.096

　　0.261

　　高分化

　　221

　　1

　　溃疡性病变

　　有

　　10

　　3.551

　　0.966~13.048

　　0.056

　　无

　　310

　　1

　　周围黏膜病变

　　有

　　290

　　1.875

　　0.547~6.422

　　0.317

　　无

　　30

　　1讨论

　　我国是胃癌大国，胃癌的早诊早治对于减轻我国胃癌负担至关重要。2015年及2020年日本胃肠内镜学会（JGES）均强调黏膜内癌作为早期胃癌内镜下治疗的绝对适应证［2?3］。研究表明，存在黏膜下浸润的早期胃癌淋巴结转移风险为6%~21%［8］。因此，准确的术前分期对于治疗方式的选择至关重要。

　　已有研究表明，EUS判断早期胃癌浸润深度的准确性优于普通胃镜［9］。我们研究了EUS判断早期胃癌浸润深度的准确性及其影响因素，得出EUS判断早期胃癌浸润深度的准确率为77.1%，与国内外研究的结果［10?13］大致相近，但特异度及阴性预测值稍低。

　　本研究共发现3项影响EUS分期准确性的独立危险因素，包括病变位于胃上1/3部、病变长径≥20mm及低分化癌。其中若病变位于胃上1/3部，EUS的分期准确率仅为66.3%。这可能是因为EUS一般采取浸泡法进行，位于胃上1/3部的早期胃癌由于难以被无气蒸馏水浸泡，从而增大了分期难度；且胃上1/3部的黏膜下层相对较薄，具有丰富的血管系统，也会影响EUS的分期准确性［14?15］。国内一项研究表明，EUS判断贲门癌浸润深度的准确率（72.6%）甚至低于普通白光内镜（79.5%）［16］。Kim等［17］的研究发现病变位于胃上1/3部及EUS上存在拱形黏膜下畸形是黏膜下浸润的重要预测因素之一，提示对于胃上1/3部的早期胃癌需谨慎分期。

　　本研究中，病变长径<20mm时，EUS分期准确率为83.1%，当病变长径≥20mm时，准确率降至68.4%，与曹长琦等［18］的研究结果相近，这可能与EUS的有效扫查范围有关。随着病变长径的增大，EUS的有效扫查范围相对缩小，极有可能遗漏局部的黏膜下浸润病灶。Kim等［19］的研究发现，小探头EUS对≤20mm病变的分期准确率（84.6%）与传统EUS对>20mm病变的分期准确率（83.2%）相近，本研究中由于使用传统EUS的病变相对较少，并未得出这一结论。

　　此外，未分化型癌也会影响EUS的分期准确性，易导致过度分期，国内外研究大多也有相似的结论，Shi和Xi［20］的荟萃分析显示未分化型癌的误诊率明显高于分化型癌，Choi等［21］进行的一项大样本研究表明，EUS在分化型癌中的分期准确率为70.9%，而在未分化型癌中的分期准确率可降至59.1%。这可能是因为分化型癌与未分化型癌在生物学行为上有一定差别，未分化型癌在组织学上往往表现为单个或巢状肿瘤细胞浸润，而这一特征难以在EUS上检测到［22］。尽管EUS对未分化型癌的分期准确率较低，Watari等［14］仍然推荐可能符合ESD扩大适应证的未分化型癌行EUS。

　　本研究对影响EUS分期准确性的独立危险因素进行了亚组分析，证实了上述独立危险因素对EUS诊断准确性的影响，但位于胃上1/3部且病变长径≥20mm的未分化癌，EUS分期准确率4/6，可能与符合该条件的病变数相对较少有关。

　　EUS区分早期胃癌及进展期胃癌的能力已经得到广泛认可［13，23］，本研究进一步肯定了EUS对黏膜内癌及黏膜下癌的鉴别能力，肯定了EUS在早期胃癌术前分期中的价值。除EUS外，白光内镜及放大内镜对于判断病变浸润深度也有一定的应用价值，研究表明，采用多种技术联合判断早期胃癌浸润深度会提高准确性［16，24?26］，提示对于合并上述危险因素的早期胃癌应当结合其他内镜技术辅助诊断。

　　综上所述，EUS对于早期胃癌浸润深度的判断具有一定的临床应用价值，对于位于胃上1/3部、长径≥20mm及未分化型早期胃癌，应当结合其他内镜技术辅助诊断。作者贡献声明

　　马宗慧：直接参与及文章撰写；张倩、吕富靖、李鹏、张澍田、孙秀静：直接参与及工作支持

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