协和医院心血管病诊疗常规

　　协和医院心血管病诊疗常规

　　第一节 心力衰竭

　　慢性心力衰竭

　　心力衰竭（heart failure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。

　　【临床主要表现】

　　1、左心衰竭

　　症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。

　　体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。

　　2、右心衰竭

　　症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。

　　体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。

　　3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。

　　【辅助检查】

　　1、X线检查 心脏扩大、肺瘀血征。

　　2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值<1。

　　3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。

　　4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。

　　5、神经激素细胞因子检查 儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β）

　　6、6分钟步行试验 6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6

　　2

　　分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。

　　7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(CI)小于2.5 L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于12 mmHg。

　　【诊断与鉴别诊断】

　　1、诊断

　　基础心脏病诊断

　　病理解剖诊断

　　病理生理诊断

　　心功能分级

　　NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级：不能从事体力活动。

　　ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。

　　2、鉴别诊断

　　左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。