18项医疗质量安全核心制度(2017.2.16).pdfVIP

　　平潭综合实验区医院

　　十八项医疗质量安全核心制度

　　目 录

　　一、首诊负责制度2

　　二、三级医师查房制度2

　　三、会诊制度3

　　四、分级护理制度4

　　五、值班与交接班制度6

　　六、疑难病例讨论制度6

　　七、急危重患者抢救制度7

　　八、术前讨论制度7

　　九、死亡病例讨论制度8

　　十、查对制度8

　　十一、手术安全核查制度10

　　十二、手术分级管理制度11

　　十三、新技术和新项目准入管理制度12

　　十四、危急值报告制度15

　　十五、病历管理制度24

　　十六、抗菌药物分级管理制度28

　　十七、临床用血审核制度33

　　十八、信息安全管理制度35

　　一、首诊负责制度

　　（一）首诊负责制是指首诊医师要以高度的责任心和同情心热情接诊患者，

　　详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，耐心解答问题，不得以任何理

　　由拒绝诊治患者。

　　（二）门诊首诊负责制：首诊医生要对就诊病员的抢救、检查、会诊、转科、

　　住院等负责到底。对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得

　　拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，书写门诊病

　　历，向患者介绍其病情及转诊的科室。三次以上门诊未能明确诊断或治疗无效时，

　　应请上级医师会诊。

　　（三）急诊首诊负责制：

　　1．一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室

　　值班医师。

　　2．危重病人应先行抢救，后补办相关手续。危重病人如非本科室范畴，首

　　诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师

　　到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，

　　由首诊医师负责。

　　3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应先实行必要

　　的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室、值班医师、护

　　士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，会诊后不

　　能明确病种与归属科室，应各自请上级医师会诊，倘若须第三科会诊时，上述人

　　员必须陪同会诊。

　　4．对危重急诊病人，住院转科应护送。

　　以上制度请各科室遵照执行，违者按上级卫生行政主管部门有关规定追究责

　　任，并做相关处理。

　　二、三级医师查房制度

　　（一）科主任、主任医师查房每周1～2次，由主治医师、住院医师、护士

　　长和有关人员参加。内容包括：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊

　　断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工

　　作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化。

　　了解生活和一般状况，并全面查体。

　　（二）主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解

　　主管的住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗

　　效果。对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，

　　确定新方案，决定出院、转科、会诊。检查所管住院医师的病历，对不符合病历

　　书写规范的，要一一予以纠正。听取患者对医护人员的意见。

　　（三）住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的

　　全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、

　　疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检

　　查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的

　　膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。

　　（四）业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人员参

　　加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度和病区管理等，查房结束后由

　　医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

　　三、会诊制度

　　为了规范医师会诊执业活动，加强医师会诊管理，保证医疗质量和医疗安全，

　　保护患者、医师、医院的合法权益，根据 《执业医师法》、《医疗机构管理条例》

　　和 《医师外出会诊管理暂行规定》 （卫生部42 号令）的规定，结合我院医师会

　　诊工作的实际情况，制定本制度。

　　（一）科内会诊，对本科内较疑难或对科研，教学有意义的所有病例，都可

　　由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行

　　会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见