学习 ｜ 老年CKD患者透析治疗和血管通路面临的困境
原标题：学习 | 老年CKD患者透析治疗和血管通路面临的困境
老年终末期肾脏病（ESRD）患者数量与日俱增，由于合并症发生率高、预期寿命有限，生活质量影响因素复杂，对临床医师制定最佳治疗策略提出了巨大挑战。当前我们面临的首要问题是，老年ESRD患者是否要进行肾脏替代治疗，如果是，何种透析模式最为适合？
此外，为透析建立血管通路也是另一项挑战。临床实践指南推荐动静脉内瘘（AVF）而非中心静脉导管或移植血管（AVG）作为维持性血透的首选血管通路。然而，老年ESRD患者预计生存期有限，指南是否适合这种情况尚未有定论。对于老年透析患者如何优化治疗——即如何选择和管理血液透析血管通路的共识目前资料仍十分有限。
来自美国WG海夫纳退伍军人医疗中心的Vachharajani等在本文中罗列了老年血液透析患者血管通路设计和维护中的诸多问题，包括影响治疗决策的伦理学问题。
全世界范围内，需要接受肾脏替代治疗的老年（年龄≥75岁）ESRD患者数量迅速增加。其中大部分患者不适宜肾移植，因此血液透析治疗仍占主导地位，是老年患者最常见的肾脏替代治疗方式。
技术进步带来的高昂费用和真实获益之间存在平衡问题，评估不同治疗的风险/效益比时常夹杂着国际、文化和宗教信仰等因素，在老年患者，这一问题则显得更为复杂。
一旦患者开始透析，给患病和死亡风险很高的人群使用中心静脉导管是否合乎伦理及其与AVF和AVG的比较，此类血管通路的问题就接踵而来。老年患者血管通路首要关注的是插管相关并发症，穿刺疼痛、出血、血管的形态及血透持续时间也是重要的考虑因素。
关于老年透析患者，尤其是此类人群多种合并症的预后，目前资料非常少，因此是否行透析治疗，对患者和医师来说，都是临床难题。
虽然透析可以延长生命，但增加了患者和其家庭思想、身体和社会资源的负担，降低了生活质量。决定是否开始透析治疗，要考虑多种因素，最好参考患者和亲属的意见，并接受多学科小组的指导。
有多种合并症的老年患者，透析还是支持治疗，目前尚有争议。两项研究（总人数973例）在年龄>75岁多种合并症的人群中，比较了支持性治疗与规律性透析治疗，两者生存率无显著差异。今后还需要更多的研究，以明确何种患者最适合支持性治疗，如何使治疗达到最佳，从而维持生活质量。
在选择血液透析作为老年ESRD患者肾脏替代治疗模式时，应考虑以下因素：生存获益、血管通路的合理使用、透析起始时间及血管通路类型。
首先是生存获益问题。人们普遍认为，老年患者死亡的威胁要比患ESRD的威胁严重，但这种威胁的程度在不同的年龄有所不同。如果是≥85岁的CKD患者，则死亡的风险肯定要远远大于ESRD本身的风险。总的来说，老年CKD患者，死亡比例高，接受肾脏替代治疗的比例低。
其次，如果建立了血管通路，就应当考虑实际使用。一项回顾性研究收集分析了11,290例基础eGFR<25ml/min/1.73m2未透析患者的数据，结果显示老年患者接受长期血管通路手术且使用的可能性小于年轻的患者。如果老年患者按照指南推荐接受动静脉内瘘血管通路手术，那么在85~100岁的患者中，无必要:有必要的比例为5:1，而在18~44岁患者中，该比例为0.5:1。
此外，根据透析开始的时间，确定何时进行血管通路建立。虽然研究显示早透析不能获益更多，但因为尿毒症相关症状重，老年患者通常透析得更早。因此，GFR下降的速率或趋势应当作为建立血管通路的考虑因素。
最后，血管通路的类型也影响手术的时机。DeSilva等研究显示，使用AVF（n=6,430）透析和使用AVG（n=1,041）透析的患者生存率无差异。因此，KDOQI指南推荐的Fistula First，可能不全部适用于老年患者。需要数天到数周成熟的移植血管较之需要数月成熟的内瘘可能更为适合，从而避免了不必要的插管。
最为重要的还是肾脏替代治疗的总体益处——取决于对生活质量的期望和透析方式的个人倾向。
各类临床实践指南都提倡透析患者多建立AVF通路和使用AVF。AVF成熟后可用于血透，容易保持通畅，感染并发症少。
虽然AVG需要更多干预措施以维持通畅，但AVF需要更多干预措施促进成熟，因此，两种长期血管通路总体通畅性大体上差异不大。因为AVF较AVG的优势不能即时显现出来，对于老年患者，尤其伴有多种合并症，可能无足够的生存期从AVF中获益，AVG可能对此类患者更有益处。
由于指南Fistula First指导意见的实施，美国AVF成熟不良日渐增多。大部分文献均显示老年患者AVF的预后较年轻患者差，不同部位的AVF有少许差异，今后还需要随机对照临床研究去评估AVF和AVG在老年透析患者的风险和获益。
导管使用由于其高风险和导致死亡率增加，只有在很少情况下才作为老年透析患者最适合的血管通路选择，例如预期生存期不足6个月的，不适合建立长期血管通路的患者。
很多关键的因素在老年ESRD患者血管通路手术设计中起作用。对大多数患者，动脉和静脉必须先定位，以确保通路建立后，有足够的流入量和流出量。老年患者皮肤薄，对血管通路建立、伤口愈合、穿刺提出了挑战，皮肤的完整性也应当予以考虑。很多老年患者透析初始使用导管，减少导管留置天数也是考虑的焦点。目前临床实践指南推荐eGFR15~20ml/min/1.73m2或预计在今后12个月内将要透析的患者，需行通路建立手术。
因为关乎生存率和透析能否进行，血管通路对血液透析患者来说非常重要。老年患者需要更多的措施促进通路成熟，维持通畅率。随着年龄增长，动脉血管疾病和钙化发生率增高。这些生物学差异影响AVF建立后动脉流量问题，导致AVF成熟失败和窃血综合征。窃血综合征表现为手部疼痛、发冷和麻木，常导致严重的后果，包括溃疡不愈合，坏疽和坏死。普通透析人群中窃血综合征发生率<6%，年龄>65岁和糖尿病是其独立危险因素。窃血综合征可增加老年透析患者的全因死亡率。
在选择最佳血管通路进行血液透析时，老年ESRD患者呈现了特殊的挑战。虽然很多指南推荐AVF，但这类通路可能并非总是适合老年患者。在建立血管通路前，术前血管评估是非常关键的。另几项选择，例如AVG或中心静脉导管可能适用于多种合并症、血管条件差和预计生存期有限的患者。因此，当为老年患者选择血管通路时，主要考虑预期寿命、血管通路的风险和益处以及患者的个人倾向，但最重要的还是生活质量。
参考文献：Nature Reviews Nephrology报道，本文作者: VachharajaniTJ 等
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