CIOMS伦理准则的沿革对我国临床研究的影响
到1966年，政治和技术的发展为CIOMS指明了新的方向，与此同时，出于经济原因，CIOMS被迫缩减了其早期的一些活动。许多国家正在实现独立，面临着人口的迅速增长，CIOMS需要确定卫生政策和建立卫生服务的任务，但是其获得的资源非常不足。与此同时，生物医学科技的进步正在改变医学的实践和潜力，带来前所未有的社会、文化和伦理方面的影响。作为一个非政府性的医学科学组织，CIOMS肩负着与联合国及其专门机构紧密合作的使命，能够为医学、自然科学和社会科学、哲学和法律以及非专业人士代表提供机会，以阐明伦理和职业道德的内涵，同时在制定和执行卫生政策时应考虑其他非技术因素。
1977年世界卫生大会通过了《全民健康目标》，这一主张强调卫生政策需要以伦理和人类价值观为依据，表明CIOMS能够最适当地为世界卫生组织的工作填补伦理学的空白。生物医学技术的一个特殊方面，即药物的研发和使用，成为CIOMS补充世界卫生组织工作和服务国际生物医学界的一个主要议题。其独立地位允许其协调研究性制药公司、国家药品监管机构和医学专业机构对协调和加强药物安全监督措施的贡献。CIOMS活动的一个突出特点是，主要对发展中国家澄清了在药物和疫苗研究中保护人类受试者所涉及的伦理问题，并发布了相关国际伦理准则[1]。
1.2CIOMS组织在生命伦理学领域的工作
CIOMS在生物医学科学和生物技术领域的特别贡献是发布了在各个关键领域应用伦理原则的国际准则。这项工作始于1967年在巴黎举行的第一届CIOMS圆桌会议“生物医学科学与人体试验的困境”。还特别提及CIOMS应世界卫世组织邀请编写并由联合国大会于1983年3月通过“与保护囚犯免遭酷刑有关的医学伦理原则”。
随后，CIOMS主持了几次有关卫生政策和道德的重要会议，例如：健康政策、伦理和人类价值观：欧洲和北美观点（荷兰，1987年）；计划生育中的伦理和人类价值观（泰国，1988年）；卫生政策、伦理和人类价值观：伊斯兰视角（埃及，1988年）；遗传学、伦理学和人类价值观：人类基因组图谱、基因筛选和基因治疗（日本，1990年）。1991年，发布了《流行病学研究伦理审查国际准则》。
另一个非常重要的里程碑是关于《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》（与世界卫生组织共同制定），该准则取代了原来的伦理准则拟定稿（1982年），并于1993年出版。它们被广泛利用，特别是在资源贫乏地区。并在1999年~2002年相继修订和更新了内容。2002年，CIOMS出版了《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》的新文本，翻译版本包括法语、西班牙语、葡萄牙语、汉语、日语、韩语和越南语。
2003年，CIOMS成立了一个多学科核心小组，对涉及伦理和流行病学研究的各机构、组织和专家个人对准则修订草案的意见进行收集，从而开始修订这一准则。2009年，CIOMS发布了新的修订和更新文本。研究的新进展促使CIOMS再次修订其伦理准则。2010年，CIOMS执行委员会决定修订2002年版的《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》。2016年，与世界卫生组织合作编写了题为《涉及人的健康相关研究的国际伦理准则》的最新CIOMS伦理准则。在这些指导原则中，CIOMS为研究伦理中的一些紧迫问题提供了答案。理事会强调有科学和社会价值的研究的必要性，为资源贫乏地区的健康相关研究提供特别指导原则，详细说明弱势群体参与研究的规定以及说明生物样本和健康相关数据可用于何种条件下的研究的规定。可以说CIOMS在涉及人的健康相关研究方面一直致力于探索国际准则和指南，为世界各国特别是发展中国家提供伦理咨询和指引[2]。
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2新版CIOMS伦理准则更新的背景和突破点
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2.1新版CIOMS伦理准则更新的背景
本次修订的最大焦点是新版CIOMS修订的工作组将2002年准则的范围从“生物医学研究”扩大到“健康相关研究”。工作组认为生物医学研究过于狭隘，因为该术语不包括与健康相关的数据研究。当然，工作组也承认，这一新的范围也有局限性。例如，试图整合研究和护理形式的学习保健系统的理念，就超出了工作组草案的范围。工作组还承认，社会科学研究、行为学研究、公共卫生监督的伦理与其他研究活动的伦理之间没有明确的区别。目前的范围仅限于与人类健康相关的研究中的经典活动，如观察研究、临床试验、生物样本库和流行病学研究[3]。
2.22016年版CIOMS伦理准则的特点
新版准则作为对涉及人的研究进展的回应，其范围已从生物医学研究扩大到与健康相关的研究，此外，2002年准则与2009年《国际流行病学研究伦理准则》合并，其中包括生物样本库和健康相关数据的研究等主题。为应对过去十年中出现的具体挑战，对以前的指导原则作了以下重大修改。
首先，2016年版准则更加强调了研究的科学和社会价值：产生知识的前景以及保护和促进健康所需的手段（准则1）。许多健康相关研究的利益相关者依靠研究结果来进行影响个人和公共健康、福利和有限资源使用的活动和决策。因此，研究者和申办方必须确保研究能够解决重要和未解决的问题，以改善健康，提高科学信息的可靠性，促进科研成果的有效转化，即使研究对参与者造成的风险很少或只有很小的风险，也应尽量减少不必要的研究，避免浪费。
其次，社会价值的重要性是在资源贫乏地区进行的研究中对于研究公平考虑的重要一部分。指导原则现在认识到，资源贫乏地区不仅限于低收入国家，而且可以存在于中等和高收入国家（准则2）。此外，准则中列出了提供在研究中被证明有效的干预措施的义务，作为照顾受试者健康需求的更广泛义务的一部分（准则6）。例如，这项更广泛的义务还要求在研究开始之前，研究人员和申办方共同制定计划，为参与研究后继续需要治疗的受试者提供适当的医疗服务。
第三，新的社区参与准则（准则7）。提倡让拟招募受试者的社区能够积极而持续地参与研究，显示了对他们及其所拥有的传统和准则的尊重。社区参与对于将研究转化为临床相关和对患者和社区有意义的结果也很有价值。
第四，新版准则不再把所有类别的人都列为弱势群体。新版CIOMS伦理准则更明确地强调，除非有充分的科学理由证明他们被排除在外，否则必须将不能给予知情同意的儿童和成人纳入研究调查，前提是有适当的保障措施。此外，修订后的准则要求研究者和研究伦理委员会评估特定情境特征，这些特征可能会增加受试者受到伤害的风险。正如脆弱性的定义是情境性的，特殊保护的描述也是如此。研究人员和研究伦理委员会可以为被视为弱势群体的群体设计特殊保护措施，包括为受试者提供不大于最小风险的临床试验，或者要求只有当研究针对影响这些群体的条件时才可进行。研究者和研究伦理委员会应通过特殊的保障和保护措施，保护弱势群体的权益，使他们能够参与到研究中来。
在涉及孕妇和哺乳期妇女的研究中，需要额外措施，以确保她们的权益得到保护。对2002年版有关孕妇研究的规定进行了重大修订，以加强具体的保护机制（准则19），如孕妇研究中的风险可接受的条件。此外，该准则要求，只有在保证妇女能够安全、及时和合法堕胎的情况下，才能开展可能对胎儿造成伤害的研究。
第五，对于特定研究项目，传统的知情同意方法被证明不适用生物材料和健康相关数据的研究，类似的情况不断增加。因此，新版准则提出了关于该领域研究（准则11和12）采用广泛知情同意和知情退出程序的概念。广泛知情同意本质上是对管理的同意。适当的管理系统可以替代个人对其数据和生物材料失去控制的情况。这些管理体系应在其他项目中规定委托哪个法人实体提供资料、如何获得捐赠者的授权以及确定是否应撤销未经请求的调查结果的程序。适当的管理系统也很重要，因为随着交叉匹配大型数据集的增加，完全匿名化变得越来越困难。
在一个人人都能享受最佳健康和医疗保健的世界中，医学需要取得进展，至关重要地依赖于各种医学研究，包括涉及人的研究。随着研究实践的变化，出现了新的挑战，需要调整指导原则。新的CIOMS伦理准则的变化正好反映了国际社会为应对这些挑战而做出的努力[4]。
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3新版CIOMS伦理准则对我国临床研究的影响
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新版CIOMS伦理准则的修订，是继《赫尔辛基宣言》修订之后，又一个引起不断探讨和关注的伦理准则。从本次准则修订的过程中可见，CIOMS伦理准则不是一部全新的创新性的准则，而是对于不同国家有关涉及人的研究相关共识、法规和指南的综合和归纳，力求成为一部得到广泛认同和能够符合大部分国家实践操作的通用性指南。对比我国的相关法律法规，从中可以获得诸多启示和借鉴。
3.1我们已对标国际标准的伦理工作
对比新版的CIOMS伦理准则和我们国家相关的指导原则和管理办法，不难发现，在有些伦理问题上，我们已经基本跟国际接轨，同时能够很好地贯彻落实相关的伦理原则。例如：准则1中提到的社会价值，早前，伦理委员会审查的重点在科学性方面，主要关注科学性问题，一项研究的科学原理、技术路线以及最终得到的结论的科学性。随着认识的不断提高，我们逐渐认识到，伦理委员会真正应该关注的是科学价值和社会价值。而且从我国目前指南和指导原则中已经充分认识到研究的社会价值的重要意义，所有涉及人的生物医学研究，我们更应该关注的是该研究所带来的社会价值，而不仅仅是为了探求科学的真谛。再如：公正选择受试人群方面，目前的伦理审查基本能够确保这一原则的贯彻与落实。在现有伦理审查过程中，能充分审查受试者的招募材料和招募方式，确保临床试验的信息能够公平、公正、公开地传递到每一位符合入组标准的受试者中，让每一位受试者都有平等的权利参与到临床试验中来。此外，有关风险获益、研究对照组的设计、受试者健康需求的医疗服务、知情同意、研究相关损害的医疗和补偿、组建伦理委员会和利益冲突等要点也已经内化成符合我国实际情况的伦理准则。特别对于研究方案的风险与获益方面、研究对照组设计方面、受试者健康需求的医疗服务方面、损害的赔偿和补偿等与研究科学性直接相关的内容，鉴于我国伦理委员会成员大都来自临床专业，所以对于科学性的把握能够比较到位。
3.2我们少有关注的伦理问题
同样，新版准则的修订中，还有一些我们少有关注的伦理问题。例如：准则2中提到的在资源贫乏地区进行的研究，随着我国临床研究的不断发展，相信在不久的将来，有些研究者的临床研究将走出国门，去一些资源相对贫乏的国家或地区开展，或者把临床研究深入到我国一些落后和偏僻地区，针对这类研究，需要进一步考虑这条准则中涉及的，为资源贫乏地区所带来的福利和获益。尽管有些研究成果对于研究所在地的患者无法获得，但是作为研究的申办方：政府或者其他机构有责任也有义务为当地患者提供必要的医疗保障以及提升当地医疗保健水平的工作。再如：准则7中提到的社区参与，此类原则更多地适用于流行病学研究。目前，我国2016年发布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》中提到一部分流行病学研究的概念，但规定是围绕临床研究的，没有特别体现针对流行病学研究的伦理审查要点。对于此类流行病学研究涉及到社区人群参与的项目，需要特别关注社区对于研究的影响和作用，如果把社区作为研究的重要组成部分和合作伙伴，对于我们如何更好地遵循这一准则起着至关重要的作用。准则20中的灾难和疾病爆发研究是一项新的内容，一般来说，此类研究带有浓厚的官方背景，很多类似的研究可能申办方是国家的相关组织和机构，对于此类研究的伦理原则如何贯彻落实，需要官方出具相关指南和细则。
3.3我们未曾细化的伦理问题
在全部25条准则中，有些准则的细化程度超过我们的理解。例如：生物材料和健康相关数据的采集、储存和使用已经逐渐引起我们的注意和关注，的确随着大数据时代的到来以及生物样本库的建立，人们利用生物材料和健康相关信息开展越来越多的研究，如何对这些数据进行合规合法的收集、储存和使用，确保隐私的保护和样本与数据的有效利用，在使用中如何做好知情同意，特别是有关广泛知情同意到底如何操作和落实等问题，还需要我们进一步去探索和规范。生物材料的使用已经逐渐引起我们的重视和关注，但是健康相关数据的使用还未被提到与生物材料同等的地位。毕竟现在医务人员获取患者健康相关数据的途径比较容易，类似数据的采集和收集过程也被认为是临床诊疗常规的必要环节，没有对患者的隐私以及必要的保密做到比较规范的规定和约束，对此造成的后果就是虽然研究结果是科学有效的，但是数据获取的方式方法是不符合伦理的。
对于弱势群体的保护，新版准则用了整整5个章节就无同意能力，儿童和青少年，妇女、孕妇和哺乳妇女分别细化了具体的保护措施和伦理关键点，对于我们国家制定指南、办法和细则提出了新的挑战和要求，在我们的法规制定和伦理审查实践中，更多的只是关注弱势群体的安全性，而针对弱势群体人群特征制定的相关保护措施没有像CIOMS新版准则那样细化。在弱势群体保护方面我们需要更详细的细则来确保受试者，特别是弱势群体得到进一步保护。
3.4CIOMS伦理准则更新对我国临床研究的启示
回顾CIOMS伦理准则修订的历史，不难发现，对于涉及人的健康相关研究的受试者保护工作从最初的临床干预试验正向流行病学研究、健康相关数据研究、生物材料研究等诸多新领域拓展，其伦理原则和标准也在不断更新，但是基本的伦理原则“尊重、获益、不伤害和公平”始终贯穿在每一条准则之中。受试者保护的工作正逐渐向着更加细化的方向发展，全球化的临床试验环境、大数据和大样本的分析试验以及弱势群体受试者的保护将不断挑战研究人员和伦理委员会，希望我们能够尽快重视CIOMS伦理准则中提出的新的伦理问题，在相关立法中予以明确如何具体落实和操作，同时进一步细化伦理准则，在保护受试者的工作中对标国际指南，拥有中国特色，为医学研究做好保驾护航。
参考文献
[1]Council for International Organization of Medical Sciences. CIOMS:Council for International Organization of Medical Sciences:Organization,Activities,Members[R].Geneva:Council for International Organization of Medical Sciences,1994.
[2]Council for International Organization of Medical Sciences. Our History[EB/OL].[2019-04-22].https://cioms.ch/history/.
[3]Council for International Organization of Medical Sciences. International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans[R].Geneva:Council for International Organization of Medical Sciences,2016.
[4]VAN DELDEN J J,VAN DER GRAAF R. Revised CIOMS International Ethical Guidelines for Health-Related Research Involving Humans[J]. JAMA,2017,317(2):135-136.
原文标题：CIOMS伦理准则的沿革对我国临床研究的影响，发表于《医学与哲学》2019年第40卷第11期（总第622期），第5-8页。