胡善联：韩、泰、新加坡三国高价药定价与支付政策研究 及其对我国医保政策的启示

　　韩国还提出对需要医保报销补偿的药品开展评价的建议。因为目前韩国的药品一旦可以报销，很少再做药物经济学评价，而如果药品效果不确定，便不能反映创新高价药的价值，药品则应降价。此外，韩国药企也抱怨医保机构对提交的药品材料评审时间过长。因此，未来韩国将建立新的评价系统，并进行前瞻性的资料收集工作，引入高价药真实世界证据，与药品审批前的临床疗效等资料进行对比，并提出新的价格建议。

　　泰国

　　评价药物经济型阈值

　　泰国有全民覆盖计划（UCS）、公务员医疗福利计划 （CSMBS）、社会保障计划（SSS）三种医疗保险制度， 其中以全民覆盖计划的基金数量最大，药费占总卫生费用比例从1993年的26%上升到2018年的47%。2017-2021年，泰国将鼓励发展国内医药工业自给自足，建立价格政策、控制药品费用，发展HTA、价格谈判和 补偿，增强药品的监测和评价，通过国家中央集中采购、实行国家标准编码，保证药品质量，作为其药品系统战略。

　　泰国制定的ICER阈值是小于一个人均GDP，即16万泰铢/QALY，约5000美元， 再根据预算影响分析结果和三种医疗保险制度的可负担性确定谈判的价格 。其决策分析方法（MCDA）多维，如：根据成本效果、增量成本效果值，其中成本效果是关键，但并非唯一标准；中长期预算影响的分析；伦理考虑；提高新干预措施的供应能力；公平性等。

　　预算影响分析，一是分成低度预算影响， 即年度预算小于2亿泰铢， 如治疗戈谢氏I型的伊米苷酶（Imiflucerase）；二是高度预算影响，即每年的预算大于2亿泰铢，如终末期肾病的腹透，治疗哮喘的抗免疫球蛋白E。是否为抢救生命的干预措施，是否具有高度临床、经济价值，是否符合标准的临床指南，治疗中是否有替代药品，为泰国在高价药品上重点的优选条件。

　　泰国应用HTA方法将药品分为覆盖程度（高度80%以上，中度40%~80%，低度 40%以下）和批准补偿报销时间（分为慢：上市三年后；延缓：补偿要等1-3年；快速：上市一年内）两个维度，从而将药品分成9类（见图）。可见，泰国根据药品使用覆盖人群的多少及其临床和经济学价值来分类，而非药品一上市就给予报销，1、2、3类药品是医保定价和纳入报销的重点。

　　

　　新西兰

　　招采采用邀请制

　　新西兰的药品采购局（PHARMAC）负责当地社区和医院的药品、医疗设备、疫苗、血液制品和药品的招标采购工作。其药品招标采购采用邀请制，为独家供 应， 签订100%三年市场协议。供应商的义务是确保招标期限内的整个市场供应，可通过直接签订合同或谈判方式，包括回扣、费用封顶以及多种产品的协议进行。政府采购行为推动了药品的降价、准入管理、风险分担。药品降价后可使更多的人获得药品，且增加了药物的自身价值。

　　PHARMAC的工作模式是使新药通过市场竞争，降低价格，节省费用。通过长期的市调查、预测不同产品组的情况，做好预算影响分析和成本效用分析，包括对生命周期的影响，从多角度分析药品费用，患者住院、诊断和个人负担情况的长期评价。药品谈判可以决定价格、回扣、改善循证证据、患者可能获得的效益，如增加适应症、改善疾病的严重程度。

　　当然，新西兰也面临着很大的挑战和压力，比如，大量新药的出现会提高药价， 患者通过网络信息对新药的期望值大大提高。同时，存在罕见病药物报销的问题， 且肿瘤药快速准入更需要建立专门的基金支持。

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