精神分析治疗

　　精神分析的几个共有的基本原则：（1）所有人在某种程度上都会受到意识之外的欲望、幻想或无意识所驱动。（2）促进无意识动机的意识化，增加选择的可能。（3）探索人回避痛苦、威胁的方式。（4）对于改变，人是矛盾的，需要探索这种改变的矛盾。（5）通过治疗关系探索当事人自我欺骗的心理过程与行为，治疗关系是重要的媒介。（6）帮助当事人理解自己建构过去和现在经验的方式。

　　（一）精神分析的基本概念

　　1无意识

　　弗洛伊德认为，无意识（unconscious）能将那些被人们觉得危险的情感抑或是不被所处文化所接受的冲突和欲望从意识中分离出来。现代的精神分析学家对无意识有了更多的理解：存在一个名为“自我”的心理结构以阻止那些更为原始、本能的心灵内容（“本我”）进入意识；所有经验或行为都是“潜在的欲望”和“对相应结果的恐惧”之间的一种妥协；无意识是因为注意和叙事建构失败造成的经验分离。但这些理论假设都有共同点，均认为人的经验和行为会受到意识之外的心理过程的影响，人为了逃避心理上的痛苦而将这些心理过程从意识中“放逐”到无意识中。

　　2幻想

　　幻想（fantasy）是一种心理现象，指的是个体在无意识的心理活动中，产生的一种虚构的场景或情境，可以包括各种各样的愿望、冲动、欲望、恐惧等。幻想有不同程度，如白日梦，游走在意识边缘的稍纵即逝的幻想、出发心理防御机制的深层无意识幻想。幻想具有很多心理功能，譬如调节自尊、获取安全感、调节情感、处理创伤等。幻想是行为的一种动力，塑造了人的经验。

　　3原发过程和继发过程

　　原发过程（primary process）是心理功能不成熟的、原始的形式，是一种贴近于儿童时期的思考方式，与情境、事实、道理无关。在原发过程里，过去、现在和未来是无区别的。

　　相比于原发过程，继发过程（secondary process）是和意识相联系的心理功能，是较为成熟的思维方式，受到现实和社会文化的限制和规范。继发过程能够控制和整合原发过程的内容和表达方式，让原发过程调整得更符合现实和社会要求。

　　4防御

　　防御（defense）是将思维、欲望、情绪和幻想排除到意识之外的内部心理过程。常见的防御如理智化（intellectualization，将事件相关的情绪排除）、投射（projection，将自己体验的有威胁的情绪或动机看作是他人的）、反向形成（reaction formation，否认自己的危险感并表示感受到相反的感觉）。

　　克莱因提出了“分裂”（splitting）的防御机制，个体将一个人或事物分裂为对立的两个极端，其中一个是理想的、好的，另一个是恶劣的、不好的，从而减轻个体对复杂或矛盾情况的困惑。克莱因认为，分裂是婴儿普遍会使用的防御，为的是确保他们和母亲在一起能获得安全感。在婴儿看来，母亲包含的满意的方面和不满意的方面是两种相互独立的表征，而非同时蕴含二者的复杂表征。当个体发展，孩子便能够整合各方面都合意的“好妈妈”和各方面都不合意的“坏妈妈”，处理对母亲产生的矛盾情感。经常使用分裂防御的个体会感受到自己对他人情绪的知觉是急剧变化的。

　　5移情

　　移情（transference）是当事人用童年时期看待他人和重要他人相处的方式来看待当下的他和他人的相处。当事人将过去的模板转移到了当下的情境。

　　6一人心理学和二人心理学

　　精神分析从关注单个个体心理过程（无意识）的一人心理学（one- person psychology）转变到了关注人际互动、人际关系的二人心理学。一人心理学研究自我、本我和吵我的关系，研究童年经历对个体发展和个性形成的影响。二人心理学分析当事人和治疗师的人际互动。

　　（二）人格理论

　　1冲突理论

　　心灵内部的冲突在特定人格的发展中有重要作用。不同的人格或个性类型是特定的额前在核心欲望和应对欲望的防御类型拖鞋的产物。

　　2客体关系理论

　　客体关系理论认为，内在表征/内在客体/内在客体关系响了人对他人的看法，让人选择特定类型的人建立关系。

　　（1）鲍尔比的依恋理论指出，人拥有亲近主要养育者（依恋对象）的本能需要，依恋动机具有适应功能，它提高了婴儿获得照料和保护的可能。在和依恋对象的互动中，个体学会了“哪些行为能够增强亲近关系”、“哪些行为会威胁依恋”。依恋理论的观点中，内部工作模型是婴儿期形成的和重要他人互动的表征。而客体关系理论则假设内部模型是缺乏现实基础的内部心理过程。

　　（2）克莱因认为，无意识幻想在和他人相处之前久已经存在。在她看来，婴儿有本能的攻击性，但因而无法忍受这种攻击性体验，便需要幻想这些攻击性来源于他人。由此，发生了“将源于内在的情感被体验为来自他人的”投射性认同（将自己的感受、情感、欲望、想法等投射到他人身上，并将这些感受视为其他人的体验和态度）。内在客体的攻击性会歪曲婴儿对重要他人的知觉：婴儿会无意识地把关于他人的意象或内在客体分裂为好的和坏的两格独立的方面。随着儿童认知和情绪的逐渐成熟及与真实的重要他人持续不断的互动，它才能将好的方面和坏的方面整合为一个整体。

　　（3）费尔贝恩认为，个体会因为养育者的不可接近、遭受创伤而创造一种内在的现实回避现实，形成内在客体。借此，他指出，成年人之所以陷入自我毁灭式的浪漫关系，是因为这是他们成长过程中唯一熟识的联结方式。

　　3发展抑制模型

　　发展抑制模型认为，心理问题源于照顾者不能够提供一个“足够好”的或理想的养育环境。如，温尼科特指出，婴儿一开始拥有主观全能感（相信事情会按照自己所愿），但照顾者在很多方面无法完全满足婴儿，婴儿便只能放弃全能感，发展出假我以适应外部环境或他人期望。如果婴儿的全能感的受挫是合理的、逐步的，他便能接受他人的限制而不受创伤。科胡特则认为，孩子需要养育者提供充分的反映或调节以形成自体感觉的一致。当然，调节或共情失败无法避免，而对共情失败经历的修复，也对自体一致感的形成至关重要。

　　（三）心理治疗

　　1理论概念

　　（1）治疗联盟。精神分析的心理治疗重视治疗联盟的建立，强调和当事人建立良好的合作关系。联盟建立在当事人对治疗师理性的、未受到歪曲的知觉及真诚链接、信任和尊重的基础上。

　　（2）移情。移情是当事人根据自己与重要养育者及在发展过程中的重要他人相处的经历来看待治疗师的倾向。治疗关系为当事人提供了一个能够把过往和父母或其他重要他人相处的记忆带到现实生活中的机会。治疗师可以通过移情深如理解当事人和重要他人的经历如何导致未解决的冲突，治疗师的观察和反馈可以帮助当事人反思、理解并领会他们自身对当下情境的影响。

　　（3）反移情。反移情是治疗师因自身未解决的冲突而对当事人产生移情的感受和反应。反移情可能会阻碍有效治疗，但反移情会因为不同的当事人而有不同程度的显现。因此，不同的治疗关系中，治疗师和当事人两格主观视角的互动会形成一个独特的移情-反移情矩阵。

　　（4）阻抗。阻抗是个体抗拒改变或表现出的破坏治疗过程的行为，会妨碍治疗目标的达成。但阻抗这一概念也可能成为治疗师应对当事人不配合情况时贬损或责备当事人的工具。现阶段，阻抗更可能被视为当事人需要阐述和理解的固有心理功能模型。

　　（5）主体间性。主体间的协商便是治疗过程的核心。主体间性对话让人认识到他人的视角也是有价值的，保有个人体验的同时，也将他人当作一个独立的主体进行体验。主体间性会从治疗师和当事人之间建构意义的对话过程理解心理治疗。

　　（6）活现。活现是治疗师和当事人在分析过程中不自觉地重复或表演当事人内心的某些冲突/客体关系，重复过去的感受敬仰而非根据当前的情境进行反应。当治疗师卷入到活现过程中时，便能够在当事人的关系情境中扮演一个替代角色并体验所扮演角色的感受。

　　2治疗过程

　　（1）共情。共情是让我们能够对当事人的体验感同身受的能力。

　　（2）解释，揭示当事人意识之外的信息。解释涉及情境适宜性、当事人的准备等方面。

　　（3）建议。适时的建议于濒临崩溃的当事人而言是一种有意义的干预。

　　（4）结束。治疗师需要注意到当事人考虑结束治疗的提示性线索。治疗师尽可能以一种敏感或尊重的方式探索当事人想要结束治疗的原因。

　　3治疗机制

　　（1）无意识的意识化。改变涉及无意识的意识化。在弗洛伊德看来，我们经常通过欺骗自己来获得做某些事情的理由，这种欺骗又反过来限制了我们的选择。将无意识欲望和自我防御机制意识化能够扩大可选择的范围。

　　（2）情感领悟。通过言语解释让当事人对那些能塑造他经验和行为的无意识因素有所领悟。情感领悟是以移情式解释达成的，治疗师引导当事人表达他对治疗关系的直接体验，通过直接观察当事人对当下事件解释和行为表达的方式，让当事人以主体的身份建构和创造体验。

　　（3）建构意义、重构历史。当事人常常面临着意义建构的失败，一方面他们缺乏对经历及重要生活事件的意义建构，另一方面他们对生活经历有不良的意义建构。对那些导致当事人产生心理问题的童年经历进行解释能减少当事人的自责，让当事人理解造成其困扰的心理应对策略在童年时期具有适应性但在当下适应不良能够让当事人对自己产生更多的接纳与包容。

　　（4）增强个人力量和接纳个人局限。当当事人能够更准确地理解心理困扰和内在冲突模式的联系、看到自己在其中的角色与作用，便能够增强主体感（觉得自己是行为的主体）。此外，治疗的成功还在于让当事人能够坦然接纳作为主体的个人力量的局限性。

　　（5）抱持。以一种不防御的方式面对那些令自己困扰的情绪的能力。

　　（6）破裂和修复。在治疗中，治疗师必然不能满足当事人的所有需要，这会令当事人失望，而这种不可避免的“失败”恰也提供了一个修通体验的机会，让当事人将自我分裂的部分带到关系中。

　　（四）应用

　　1适用

　　精神分析比较适合用于那些有较高自我反思能力的、有充足时间、精力和物质支持的人。处于危机中的当事人可能更需要指导、建构和支持。对潜在问题不感兴趣，只想要立即消除眼前困扰的当事人也不适合用探究潜在心理动力的精神分析。

　　2多元文化的适用

　　精神分析强调我们对种族、文化和阶层的无意识偏见会影响我们的日常互动。很多当事人所属环境较为艰难，对他们而言，维持正常的日常生存已经令人疲惫不堪了，他们便不太可能想要探寻深层的东西。这可能会被治疗师理解为一种防御从而导致治疗师贬低当事人。治疗师也可能会低估阶层和社会环境对一个人生活的影响，认为那些贫苦的人“不能将自己从中拯救出来、无法为自己选更好的生活”，将贫穷等同于道德堕落，进而纵容社会系统给予既得利益者的特权。

　　来源：《当代心理治疗》（第10版）