山东协和职业技术学院护理学院
护士上门服务合法化，与你我有什么关系护理学院 2017-04-25 10:40:01 浏览5808次 近日，一条来自北京的消息引起了全国护士的关注和热议：北京市发改委、北京市卫计委和市人社局联合下发通知，明确“护士上门服务”的价格标准，这在此前的价格调整项目表中并未涉及。按照价格标准，主管护师上门服务费为20元/次，护师、护士为10元/次。并且，“护士上门服务费”可纳入基本医疗保险和工伤保险报销类别，均为丙类。
这意味着，今后至少对于北京的护士来说，从事护理上门服务合法了，并且服务费还可以医保报销。这是一个巨大的利好消息，也展示了政府将大力发展护士多点执业、居家护理、养老护理和安宁疗护的决心。
国内外护士上门服务进展
一直以来，中国的护士上门服务并没有全面放开，因此发展也十分缓慢。而追溯海外“护士上门”提供医疗行为的历史，早在1893年，美国的公众医疗先驱Lillian Wald就坚信，公共卫生护理人员不应该仅仅囿于照顾病人，更应该解决更广大的社会问题。她和Mary Brewster共同创办了为穷苦人民提供医护服务的非盈利机构，即亨利街庇护所（Henry Street Settlement）。其中一个板块就叫做“探访护士（visit nurse）服务”，护士上门的雏形也就是从那时形成。1944年，此板块从亨利街庇护所中独立出去，成为了“纽约探访护士服务（VNSNY）”。今天，它已是全美最大的非盈利家庭社区医疗保健组织。
现在，除了纽约这家最大的护士探访组织之外，美国爱荷华州、缅因州、新泽西等洲都有自己的探访护士组织。探访护士有一个全国性的行业协会，称作美国探访护士协会（VNAA），代表了来自全美各地40多个州的150多个家庭医护和临终关怀机构。这些机构可以由私营企业、非营利性机构、宗教附属组织或政府机构经营，也可以独立于或附属于医疗机构。美国还有一个非盈利机构叫做全国家庭医护及安宁疗护协会，代表全美超过33000个家庭医护机构，以及超过200万的护士、护工、理疗师等。
在日本这个严重老龄化的国家，上门护理的发展模式也非常典型。从上世纪70年代起，日本就开始发展各种形式的居家照护服务。2000年，日本引入长期照护保险，将医疗和长期照护整合起来，逐渐形成了标准化的“在宅医疗”服务。在这里，每个需要在家接受医护的人都有一个完整的医疗护理团队，包括医师、护理师、牙医、药剂师、物理师、语言治疗师，照顾服务员等等。
在国内，广东省对于“护士上门服务”的探索和实践较早。2015年，广东省卫计委便在《广东省持续改善护理服务重点工作方案》中，鼓励有条件的地区探索护士多点执业。有了政策支持，并伴随国务院之后发布的分级诊疗等利好的医改方案，同年9月，广东省家庭医生协会在珠海成立护理分会，并发布了整合护理资源通过“护联网”为患者提供居家护理服务的U护APP。但平台为规避风险，同时亦规定不允许护士提供类似输液、注射等医疗护理服务，只能提供非医疗性的服务，比如为中风病人做康复、为新生儿做护理、为糖尿病人提供饮食建议等。
无论如何，随着人们对健康的重视和老龄化社会的到来，护士上门、居家服务已是大势所趋，尽管此前上门护理的相关政策并未明确，也有一些企业率先以互联网为契机，闯入了护士上门服务的市场。
然而，政策的不确定必然为服务带来一定的风险。今年2月份，上海一市民通过媒体曝光某护士上门服务平台服务存在问题，认为护士的注射操作不专业，随后又有其他签约上门服务的护士证实曾注射过“不允许院外注射的药”，做过上门抽血用作鉴别胎儿性别。针对这一事件，上海市卫计委卫生监督所表示，只有取得医疗机构执业许可证的单位才可开展诊疗活动，并对部分参与该平台业务的医护人员展开调查。这一事件的发酵和卫生主管部门的态度，可以说让护理人员对护士上门服务的未来和发展充满困惑，大多持观望态度。
政策是发展的前提。相较于此前政策的不确定性，此次北京下发的文件，不仅将护士上门服务合法化，还纳入了医保，对护士上门产业的未来发展，可以说是一个重大的利好消息，也为我们护士拓展服务领域、提升专业价值提供了新的契机。
护士上门服务收费标准
然而，这一利好的政策下发后，却引起了护士们的如潮争议。争议的焦点主要是对收费标准的质疑。按照价格标准，主管护师上门服务费为20元/次，护师、护士为10元/次，大多数护理人员认为这实在是“白菜价”，对比目前全社会的平均消费水平和物价来讲，未免定价过低。此外，收费标准中并未明确这个费用所包含的具体项目，比如上门的来回路费如何计算？服务如涉及护理耗材是否单收？有护士表示：这么低的报酬无法体现护士劳动价值，也无法调动护士从事上门服务的积极性，反而制约了护士上门服务的发展，因此并不值得看好。
那么，国内外关于护士上门服务的标准如何呢？
先来看看护士上门服务的工作成本。
护士上门服务成本核算
护士上门服务的护理成本主要包括两大部分：物化劳动和活劳动。
物化劳动是指护理材料、设备、低值易耗品等物质资料的货币体现；活劳动是指护理工作人员的脑力和体力劳动消耗的货币体现。
而项目成本（Projcet cost）是指某一个或者一组服务项目发生的物化劳动和活劳动的消耗进行归集、核算得出的实际成本。它被认为是最基本、最精细的成本，是计算和制定服务项目价格标准的基础。
通过借鉴医院的全成本核算内容，根据护理程序分析护士上门服务过程中的成本消耗，主要如下：
①护士直接耗费的物化劳动：项目操作中消耗的医疗卫生材料，相关医疗设备的损耗折旧，上门过程中交通工具的损耗、折旧等；
②护士花费的活劳动：可以用时间来衡量，如核对医嘱时间、上门服务路程时间、病人家中核算医嘱时间，护理操作时间等等；
③护士间接消耗的物化和活劳动：整个团队的管理费用和继续教育费用等。
国内外护士上门收费标准
1.美国
护士的多点执业和上门服务在美国是一件很常见的事情，上门医护市场在美国已渐成熟，拥有很大的市场份额。有的护士除了会在医院工作，还会在其他护士中介公司等地兼职。不同的机构，护士上门服务的费用也不尽相同。
（1）家庭护士，每小时的薪酬大约为$18.38~$34.77；
（2）与“Uber”合作的“Go2nurse”手机软件：对于个人而言是$37.50/h，那些有合作医疗机构的患者价格则更低一些；
（3）纽约市的Pager公司：每天上午8点至晚上10点提供服务，2h内收费是$50，之后的上门出诊服务收取$200；
（4）洛杉矶市的Heal公司：上门出诊服务，一次收费是$99。
2.日本
日本作为老龄化极其严重的国家，护士上门服务早已开始实行。日本的医疗保险是全民覆盖的，护士上门服务，患者只需要自己付全部费用的10%~20%。同时，日本有很多专职的上门护士，其获取的报酬也并不高，一个月的工资大约是2330人民币[3]。如下图所示日本仅有61.2%的护士是在医院工作。
3.加拿大
加拿大家庭护士每年的薪酬大约为$61000。
4.中国
由于国内护士上门服务近两年才有所发展，可供参考的资料不多。
前面提到的U护平台，规定的收费标准包括基本上门费和服务费。每天上午8时至晚上8时（其他时段服务费上调50%），护士上门费用60元起，上门费最高等级的是主任护师，为300元一小时。服务费则根据病人上门实际需求结算，项目包括康复护理、母婴护理、居家养老、心理咨询、健康管理、营养指导、陪诊服务等。其中，新生儿洗澡需要80元每次，臀部护理则需要100元每次等。完成服务后，双方自行协商结算方式。对此收费标准，一些用户觉得收费过高。但平台认为这个价格属于市场定价，有人愿意出，则有护士愿意提供，也在合理之中。
安徽合肥市第一人民医院社服部于2016年1月启动“家庭护士”项目，主要承担健康管理职能，不提供上门输液。为特殊人群测心电图、抽血化验、骨折后换药等上门服务是开展较多的服务。这些服务如果产生了需要耗材、药品等治疗收费项目，将按照物价局规定的三甲医院收费标准进行收费。如果涉及耗材、大量药品或者诊断成本较高，会向就诊者收取50元至100元不等的服务费，另外会根据具体情况收取医护人员上门来回的打车费用。如果诊断成本低，则不会收费。
浙江临海市第二人民医院为出院的慢性病患者提供居家护理服务，服务项目包括导管留置与拔除、PICC维护与拔除、换药、拆线、采血、测血糖、测生命体征、肌内和皮下注射、一般灌肠、产后按摩和新生儿抚触等。出诊费（镇内80元/次，镇外100元/次）+治疗费（按浙江省医院收费标准）+交通费，家属至门诊收费处缴纳相关费用。
宁波市2014年《关于重新核定社区卫生服务价格的通知》规定，护士出诊费副高及以上60元/人次；中级及以下40元/人次。同一患者一日内出诊累计次数收费按不超过60元收取（含护士上门注射费）。
据笔者调查，北京市（方庄社区服务中心）社区护士上门服务的出诊费按照职称高低大概在20～40元不等。
综上，本次制定的护士上门服务收费标准，确实有待市场论证。
护士上门服务内容都有哪些？
1.美国
美国的护理上门服务，通常有两类提供服务的人群：注册护士（Registered Nurses）和健康护工（Health Aides）。
注册护士在上门医护时会按医生指令来执行医疗行为，具体工作内容有：
（1）输液、打针、伤口特殊护理、导尿、结肠造瘘护理等；
（2）按照预开药方的剂量和规定时间来给药治疗，包括口服、静脉等给药方式；
（3）各类免疫接种、与生育相关的注射（如体外受精）等；
（4）术后一天24小时、一周7天的观察护理；
（5）对家庭安全进行评估。
健康护工在上门服务的过程中主要服务内容是陪伴、看护等，在特殊情况发生时通知护士。具体的工作职责包括且不限于：
（1）提醒服药；
（2）记录脉搏和血压之类的生命体征；
（3）提供个人护理帮助，如洗澡、穿衣等；
（4）受伤、手术后的短期照护；
（5）为阿尔茨海默等需要长期看护的人群提供长期护理。
2.澳大利亚
在澳大利亚，上门护士不仅会上门为病人包扎伤口、进行哮喘测试、注射疫苗，还会开展患者教育，通过传授糖尿病、心脏病等慢性病护理知识来让人们长久受益。除此之外，护士负责的内容还包括做宫颈涂片、血糖测试、胆固醇测试，以及配合专科医生的治疗和后续治疗等。
3.瑞典
瑞典有专门的来自每个社区医院的门诊糖尿病护士上门服务。糖尿病护士会向新病人介绍糖尿病知识、发放糖尿病教育手册，教授血糖仪使用方法，安排病人定期测血糖血压，定期通知病人复查、安排医生到社区做眼底检查等。
上面笔者提到的国内护士上门服务范畴，大部分集中在风险较小且患者亟需的操作上，如采血、注射、管路护理等，而国外可进行上门服务的如输液、术后护理观察等，基本上没有开展，这一方面是由此类操作的风险性较高决定，一方面也凸显出国内外在医疗系统定位上的不同之处。而随着新医改分级诊疗、家庭医生等政策的推进和落实，国内各层级医院护士的职能和定位也必将有所变化以适应新的医疗环境，这些均将为护士上门服务带来发展的空间，国内的护士上门服务内容也一定会随之发生变化。此外，美国对于专业护士和健康护工两个服务提供人群的划分，也值得国内借鉴。政府部门在未来制定上门服务相关细则的时候，也应将这部分因素考虑进去，“让专业的人做专业的事”，避免造成护士人力和培养成本的浪费。
护士上门服务未来发展
毛主席说：“实践是检验真理的唯一标准。”护士上门服务，目前可以说在人民群众的实际需求下，在国家政策的扶持下，迈出了至关重要的一步。未来如何发展，还面临许多问题。
1.上门护士从业标准待规范。除了前面提到的上门服务内容尚待完善，上门护士的从业标准目前也未明确。是否护士持证便可从事上门服务？还是需要通过指定的培训并考核合格才可上岗？培训内容应涵盖哪些知识？上门护士全职更好还是兼职更合适？兼职护士是否有足够的时间和精力？这都是在护士上门服务过程中需要解决和明确的问题。
2.护士上门服务的模式、效果评价、安全和监管等，均需进一步完善和制定。服务前是否需要签订协议书、知情同意书？操作前如何评估？每一项操作是否有据可查？服务质量如何评价？护患双方的安全如何确保？涉及医疗护理伦理（如前面提到的协助抽血查胎儿性别）方面的问题如何监管和规避？这些都是在未来实践中将会遇到的问题。
3.护士上门服务风险如何规避。是否有相关的法律法规对上门服务涉及到的纠纷等给予规定？是否有相应的保险可以帮助护患双方规避可能的风险？关于护士上门服务企业的申请、资质认定、劳资纠纷等问题，是否均有完善的制度约束？
总之，在护士上门服务这一领域，我们将面临诸多的现实问题，包括之前备受诟病的收费标准问题。北京这一政策的下达，好似为国内护理人员打响了“发令枪”，围绕未来发展，我们有太多问题值得探索和实践，值得研究和论证，值得我们护理人付出努力，发出声音，为解决事关人民群众健康照护的切身问题而贡献力量。在关于此话题的讨论中，首都医科大学护理学院刘均娥教授的一句话，令笔者深以为然：“护理人员有为才有位”。不论是在护士上门服务这一新的职业领域，还是在治病救人的其他护理工作中，我们护理人员一定要提升自身的专业素养和综合能力，展示出我们在维护人民健康大业上的能力和价值，才能受到社会大众的认可和重视，为我们的专业发展争取更多的资源和权益，获得更高的社会地位、更多的尊重和更合理的薪酬，形成护士职业良性发展的和谐氛围。