论著｜胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生肺动脉栓塞的临床特征及危险因素分析

　　原标题：论著｜胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生肺动脉栓塞的临床特征及危险因素分析

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　　通信作者：陶凯雄教授

　　

　　通信作者：张 鹏教授

　　

　　沈 乾医师

　　【引用本文】沈 乾，毛 淦，吕剑波，等. 胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生肺动脉栓塞的临床特征及危险因素分析[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(2):178-183.

　　胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生肺动脉栓塞的

　　临床特征及危险因素分析

　　沈 乾，毛 淦，吕剑波，曾利武，杜雨强，

　　蒋 祈，王 征，高金波，张 鹏，陶凯雄

　　中国实用外科杂志,2023,43(2):178-183

　　摘要

　　目的 分析胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生肺动脉栓塞（PE）的临床特征及危险因素，构建风险预测模型并评估其临床预测价值，为早期防治PE提供参考。方法 回顾性收集华中科技大学同济医学院附属协和医院2019年1月至2022年3月间行腹腔镜手术的胃肠恶性肿瘤病人临床资料，将术后发生PE病人作为研究组（PE组，46例），按1∶3的比例随机个体匹配同期未发生PE病人作为对照组（非PE组，138例）。结果 PE组中PE确诊时间为术后（6±3）d，临床症状主要包括胸闷、呼吸困难（30例，65.2%）、血氧饱和度下降（14例，30.4%）和胸痛（11例，23.9%）。临床体征主要包括呼吸急促（31例，67.4%）（＞25次/min），心动过速（22例，47.8%）（＞100次/min）。PE组术后总住院时间为（16±6）d，确诊PE至出院时间为（10±4）d，无术后30 d内死亡病人。单因素分析结果显示年龄≥60岁、冠心病、下肢DVT和手术时间≥3 h是胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生PE的相关危险因素（P<0.05）。多因素分析结果显示年龄≥60岁、手术时间≥3 h和下肢DVT是影响胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生PE的独立危险因素（P<0.05）；基于上述3个独立危险因素构建风险预测模型并绘制受试者工作特征（ROC）曲线，年龄、手术时间、下肢深静脉血栓形成（DVT）及列线图的曲线下面积（AUC）分别为0.641，0.649，0.717，0.795。结论 胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后PE症状多以胸闷呼吸困难、血氧饱和度下降和胸痛为主；年龄≥60岁、手术时间≥3 h及合并下肢DVT是胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生PE的独立危险因素；基于上述独立危险因素构建的风险预测模型具有较好的临床预测价值。

　　通信作者：陶凯雄，E-mail：kaixiongtao@hust.edu.cn；张鹏，E-mail：zhangpengwh@hust.edu.cn

　　注：张鹏为 “中国普通外科青年学者攀登计划”成员

　　深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）在不同部位和不同时期的两种临床表现［1］。急性PE的发生是术后致残和致死的主要原因之一［2］。当前腹腔镜手术治疗胃肠恶性肿瘤已在临床上广泛应用，然而针对胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生PE的研究报道相对较少。本研究对接受腹腔镜手术后发生PE的胃肠恶性肿瘤病人临床特征及危险因素进行分析，构建风险预测模型并评估其临床预测价值，旨在为胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后早期防治PE提供参考。报道如下。 1 资料与方法

　　1.1 研究对象 回顾性收集华中科技大学同济医学院附属协和医院2019年1月至2022年3月间胃肠恶性肿瘤行腹腔镜术后发生PE病人作为研究组（PE组）；按1∶3的比例随机个体匹配收集同期胃肠恶性肿瘤行腹腔镜术后未发生PE病人作为对照组（非PE组）。PE组纳入病人46例，其中男性24例，女性22例，年龄为（66.8±9.9）岁，体重指数（BMI）为24.4±3.2；非PE组纳入病人138例，其中男性74例，女性64例，年龄为（61.6±10.1）岁，BMI为23.6±3.0。PE组手术时间为（4.7±1.9）h；非PE组手术时间为（3.9±1.1）h。本研究已通过华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准{No.［2022］伦理字（0594）}，所有病人均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2 资料收集 收集符合入组条件病人的一般资料（性别、年龄、BMI、合并基础疾病），肿瘤情况（原发部位、肿瘤分期）、手术情况（手术方式、术中出血量、手术时间），术前、术后检查及治疗，PE情况（临床症状、发生部位及时间）。（1）胃癌、结直肠癌按第8版美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期系统进行分期［3］。（2）下肢DVT诊断标准：由2名经验丰富的超声科医师用静脉加压技术检查，静脉管腔内出现回声不等的实性团块、管腔内彩色血流信号消失或减少、加压后管腔无塌陷，则诊断为下肢DVT。（3）PE诊断标准：病人若出现不明原因的气促、呼吸困难、胸痛、晕厥、低血压休克等，经肺动脉CT血管造影检查确诊［4］。（4）VTE风险评估采用Caprini风险评分模型评估病人VTE风险［5］。（5）PE临床可能性评估采用简化Wells评分［6］。（6）DVT类型：发生在腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉等周围静脉为周围型；发生在髂、股静脉为中央型；两者向近远侧扩展而累及全肢为混合型［7］。

　　1.3 统计学方法 使用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组组间比较时采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数及四分位数间距表示，两组组间比较时采用Mann-Whitney U检验。对于计数资料使用百分位数表示，两组组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。单因素分析显示差异有统计学意义的因素纳入二元多因素Logistic回归分析，纳入多因素分析中有意义的指标构建列线图，绘制风险预测模型的受试者操作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）并计算其曲线下面积（area under the curve，AUC）。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果

　　2.1 PE组与非PE组术前资料 PE组46例病人术前均行D-二聚体检测，其中11例（23.9%）D-二聚体阳性；29例（63.0%）病人术前行下肢静脉超声检查，其中1例为阳性。非PE组138例病人术前均行D-二聚体检测，其中43例（31.2%）D-二聚体阳性；86例（62.3%）病人术前行下肢静脉超声检查，其中5例为阳性。术前确诊下肢DVT病人均行低分子肝素抗凝治疗。根据Caprini风险评分，PE组术前≥5分病人16例（34.8%），3～4分病人29例（63.0%），1～2分病人1例（2.2%）；非PE组术前≥5分病人41例（29.7%），3～4分病人91例（65.9%），1～2分病人6例（4.4%）。

　　2.2 PE组临床症状及发生部位 PE确诊时间为术后（6±3）d，临床症状主要包括胸闷、呼吸困难30例（65.2%），血氧饱和度下降14例（30.4%），胸痛11例（23.9%），咳嗽10例（21.7%），咯血2例（4.3%），心悸2例（4.3%），发热2例（4.3%），头晕1例（2.2%）。合并2种及以上症状的病人28例。4例病人同时出现呼吸困难、胸痛、咯血症状。临床体征主要包括呼吸急促31例（＞25次/min）（67.4%），心动过速22例（＞100次/min）（47.8%），肺部湿啰音10例（21.7%），颈静脉怒张6例（13.0%），胸腔积液2例（4.3%）。合并2种及以上体征的病人23例。PE组病人均通过肺动脉CT血管造影检查确诊，其中同时累及双肺20例（43.5%），同时累及单肺多叶7例（15.2%），累及单肺单叶19例（41.3%）。按累及肺叶次数分析，其中累及右肺上叶11例，右肺中叶13例，右肺下叶24例，左肺上叶12例，左肺下叶14例。

　　2.3 PE组术后检查、治疗及转归 全组病人术后均行D-二聚体检测。术后Caprini评分4分病人1例（2.2%），5～7分病人39例（84.8%），≥8分病人6例（13.0%）。根据简化Wells评分，≥2分（高度可能）病人45例，0～1分（低度可能）病人1例。全组病人术后第1天均行预防性低分子肝素抗凝治疗。术后35例病人发生下肢DVT，其中24例在确诊PE前行下肢彩超发现有DVT，11例确诊PE后行下肢彩超发现有DVT；11例术后行下肢彩超未发现下肢DVT。31例血栓类型为周围型血栓（左下肢21例，右下肢7例，双下肢3例），3例为中央型（左下肢2例，右下肢1例），1例为混合型（左下肢1例）。35例确诊后行低分子肝素2次/d抗凝治疗，10例行低分子肝素2次/d抗凝治疗同时植入下腔静脉滤器。46例病人均好转后出院，出院后继续抗凝治疗3～6个月。术后总住院时间为（16±6）d，确诊PE至出院时间为（10±4）d。全组无30 d内死亡病人，术后3～6个月随访所有PE组病人均病情平稳。

　　2.4 PE危险因素 PE组与非PE组的一般资料对比，单因素分析显示年龄≥60岁、冠心病、下肢DVT和手术时间≥3 h是胃肠恶性肿瘤行腹腔镜术后发生PE的相关危险因素（P<0.05）（表1）；将上述4个影响因素纳入二元多因素Logistic回归分析，最后确定年龄≥60岁、手术时间≥3 h和下肢DVT是影响胃肠恶性肿瘤行腹腔镜术后发生PE的独立危险因素（P<0.05）（表2）。

　　

　　2.5 风险评估模型构建及ROC曲线分析 将多因素分析中有意义的指标纳入列线图构建风险评估模型（图1）。根据列线图显示，年龄＜60岁为0分，年龄≥60岁为62分；手术时间＜3 h为0分，手术时间≥3 h为51分；不合并下肢DVT为0分，合并下肢DVT为100分。列线图总分为213分。列线图的AUC值为0.795（图2），高于其他单一指标构建模型的AUC值，表明构建的风险评估模型具有较好的准确性与临床应用价值。

　　

　　 3 讨论

　　PE是外科手术术后严重并发症，病人术后住院期间一旦发生急性PE，其死亡风险明显增加［2］。有研究结果显示，恶性肿瘤病人术后静脉栓塞发生风险明显高于非肿瘤病人，这与恶性肿瘤病人静脉血管壁易损伤、血液高凝状态以及静脉血流速度缓慢三大因素息息相关［8］。此外，手术本身也是引起VTE发生的重要危险因素。因此，对于行外科手术治疗的恶性肿瘤病人，术前应进行VTE风险评估。当前以腹腔镜技术为代表的微创手术因创伤小、出血量少、术后恢复速度快等优点在临床上已广泛应用，但二氧化碳气腹可能引起腹内压增高，下腔静脉受压，进而导致血液淤滞及血管内皮细胞破裂并产生凝血酶原，增加病人术后VTE的发生风险［9］。提示外科医生应重视胃肠恶性肿瘤病人接受腹腔镜手术后PE发生可能，做到早期诊断和及时治疗。

　　肺动脉CT血管造影因其无创、便捷且对PE诊断的敏感度、特异度较高，已成为目前诊断PE的首选检查方法［10］。胃肠恶性肿瘤病人术后发生急性PE缺乏特异性的临床症状，主要症状包括胸闷气促、呼吸困难、咳嗽咳痰等，且PE多发生于术后第7天左右［6］。本研究中PE病人首发症状以胸闷呼吸困难、血氧饱和度下降和胸痛为主，PE确诊时间为术后（6±3）d，与上述报道基本一致。当然，少部分PE病人可能以无症状为主，住院期间未行肺动脉CT血管造影检查而导致漏诊，有研究结果表明，肿瘤病人中无症状PE发生率达3.4%［11］，提示真实世界PE发生率可能被低估。此外，有研究显示PE更易发生于右侧和下肺叶［6］，可能与右侧主支气管垂直朝下的生理结构有关，本研究结果也显示PE组主要累及右侧肺叶和下肺叶。

　　下肢DVT中不稳定的血栓形成会引起血栓丢失，血栓会沿静脉血流向肺部，导致PE，本研究中PE组76.1%的病人合并下肢DVT。由于DVT起病隐匿，且临床症状多无特异性，给早期诊断带来困难。D-二聚体是纤维蛋白经过活化和水解所产生的一种特异性降解产物，主要反映纤维蛋白溶解功能［12］。D-二聚体对诊断VTE有较高的阴性预测价值，在临床上主要用于排除性诊断。本研究中所有病人术前、术后均接受D-二聚体检查。下肢静脉超声检查具有无创、安全、准确率高等优点，目前已成为DVT诊断的首选检查方法。姚宏伟等［13］进行的一项全国结直肠癌手术病例登记研究结果显示，术后血栓性疾病并发症发生率仅为0.7%。既往湖北省胃肠肿瘤病人围手术期VTE多中心调查结果表明不足1/3的病人术前、术后接受下肢静脉超声检查［14］，提示无症状DVT病人漏诊率较高，临床医生VTE预防意识有待进一步提高。因此，外科医生应格外重视行腹腔镜手术的胃肠恶性肿瘤病人围手术期下肢DVT的早期筛查、早期预防及早期处理。

　　当前Caprini血栓风险评分广泛用于VTE风险评估，其参考指标主要包括年龄、BMI、恶性肿瘤、腹腔镜手术、下肢DVT等［15］。此外，有研究结果表明，病人行较长时间截石位手术后会导致腘窝及腿部血管受压，阻碍下肢静脉回流，进而出现血液淤滞于腓肠肌群，也会增加下肢DVT的发生风险［16］。同时，有研究结果表明，高D-二聚体、下肢DVT、化疗及腺癌是肺癌病人发生PE的独立危险因素［17］。然而，当前关于精准预测胃肠肿瘤术后PE发生风险及危险因素分析的研究相对较少。王慧霞等［18］曾报道近期制动史和近期手术史是恶性消化道肿瘤合并PE的危险因素，但该研究纳入病例数相对较少且手术方式不一。因此，本研究通过个体匹配探究胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生PE的危险因素。研究结果显示，年龄≥60岁、手术时间≥3 h以及合并下肢DVT是胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生PE的独立危险因素；同时，基于上述3个因素构建列线图模型，具有较好的临床预测价值。本研究结果提示临床医生应重视术后行下肢静脉超声对下肢DVT的筛查，对于腹腔镜手术时间较长且伴有下肢DVT的高龄病人应高度警惕PE发生可能。

　　当然，本研究也存在局限性。首先，少部分PE病人可能以无症状为主，未行肺动脉CT血管造影检查进行诊断，PE实际发生例数可能被低估；此外，作为单中心回顾性研究，研究结果需多中心大样本的前瞻性研究进一步验证。

　　综上所述，接受腹腔镜手术的胃肠恶性肿瘤病人术后发生PE并不少见，此类病人发生PE时多以胸闷呼吸困难、血氧饱和度下降和胸痛症状为主；年龄≥60岁、手术时间≥3 h以及合并下肢DVT是胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后发生PE的独立危险因素；基于上述3个独立危险因素构建的风险预测模型对此类病人具有较好的诊断价值，有利于早期精准筛查胃肠恶性肿瘤病人行腹腔镜术后PE的发生。

　　参考文献

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　　（2022-11-05收稿 2022-12-12修回）

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