应用倾向性评分分析男性跟腱断裂的危险因素

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　　本文刊于：2022,24(10) : 1474-1478.

　　引用本文:陈东亮, 刘鹏, 刘金伟, 等.  应用倾向性评分分析男性跟腱断裂的危险因素 [J] . 中国医师杂志, 2022, 24(10) : 1474-1478.

　　作者

　　陈东亮    刘鹏（通信作者）    刘金伟

　　刘得恒   张增方   郑良孝   朱朝晖

　　山东大学齐鲁医院(青岛)手足外科，青岛　266035

　　摘要

　　       目的    应用倾向性评分方法探讨男性跟腱断裂的危险因素并进行验证。方法    回顾性分析2013年5月至2020年6月山东大学齐鲁医院收治的男性住院跟腱断裂患者(跟腱断裂组，242例)和单纯踝关节损伤患者(对照组，825例)的病例资料，以1∶1比例使用倾向性评分匹配方法均衡混杂因素，匹配后跟腱断裂组147例，对照组147例。匹配前后对基线资料及相关指标进行比较，通过构建多因素logistic回归模型分析跟腱断裂发生的危险因素。结果    匹配前跟腱断裂组年龄、吸烟比例、饮酒比例，高血压、糖尿病家族史比例，既往高血压、糖尿病、冠心病病史比例，BMI明显小于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。匹配后两组年龄、吸烟比例、饮酒比例，高血压、糖尿病、冠心病家族史比例，既往高血压、糖尿病、冠心病病史比例，BMI比较差异无统计学意义(均P>0.05)。匹配后跟腱断裂组空腹尿酸(UA)、胆固醇(TG)、甘油三酯(TC)水平明显高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。多因素二元logistic回归分析显示UA(OR＝1.006，95% CI：1.003~1.010，P<0.001)、TC(OR＝2.462，95% CI：1.194~5.076，P＝0.015)是男性跟腱断裂发生的独立危险因素。结论    血脂异常、尿酸可能是男性跟腱断裂的独立危险因素。

　　       近年来，随着更多的人参加娱乐和竞技性体育活动，跟腱断裂的发病率有所增加。既往调查表明，跟腱断裂通常发生在30~40岁人群，男性发病率高于女性，平均发病率每年6~37/10万人[1,2]。目前大多数研究集中在跟腱断裂治疗方法的选择和减少并发症的发生率上[3,4]，文献报告的并发症发生率为9.13%[5]。对跟腱断裂的患者，无论是保守或者手术疗法，由于恢复时间太长，他们可能无法恢复到受伤前的体力活动水平。研究跟腱断裂的危险因素可能有助于更好地指导跟腱断裂的预防、诊断和治疗。跟腱断裂的病因是多因素的。在绝大多数跟腱断裂中，慢性退行性改变是主要因素，有一些证据表明，这种退变在本质上是缺血性的改变。此外，炎症、自身免疫、遗传、感染、神经系统紊乱和一些药物也是跟腱断裂发生的影响因素[6,7]。

　　       van Mechelen等[8]出了运动损伤的"预防顺序"，在预防计划的前两个步骤中，运动损伤的程度是通过流行病学数据来确定。其次，还要确定损伤背后的发病机制和危险因素。迄今为止，仅有少量研究试图描述某些因素导致跟腱断裂的风险结构，为了提供一个明确的研究重点，笔者排除了直接暴力导致的开放性跟腱断裂等因素，通过对其他导致跟腱断裂的因素进行相关性研究，并对已知的跟腱断裂的危险因素进行验证，以期待发现新的危险因素。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料    回顾调查2013年5月至2020年6月间本院收治的242例男性跟腱断裂患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄18~70岁；(2)跟腱断裂未合并其他损伤；(3)患者临床资料完整。排除标准：(1)数据不足以计算BMI，没有明确的流行病学数据；(2)双侧断裂，开放性断裂，>12周陈旧性断裂，再次断裂；(3)全身或局部使用类固醇药物，喹诺酮类药物。对照组(825例)纳入标准：(1)本院单纯踝关节损伤的住院患者；(2)具备完整的医疗记录以及相关检查数据。排除标准：(1)临床检验同医疗记录不符者；(2)不愿进行调查的患者。所有患者知情同意。跟腱断裂的诊断取决于病史、足跖屈强度的丧失、肌腱触诊间隙以及小腿挤压试验或汤普森试验阳性，B超或MRI检查确认。所有患者都进行了手术治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理号：KYLL-KS-2022044)。

　　1.2　研究设计    研究设计由2名足踝外科专家共同完成，患者特征分析资料主要来自于医疗记录，包含年龄段、性别、病史、家族史、身高、体重、BMI、血生化指标等。大数据质量管理、医疗记录审核、监督管理和指标标准化工作由专人全程管理。通过倾向性评分匹配控制数据误差和混杂因素影响后，再研究影响跟腱断裂的风险因素。对基线资料差异中具有统计学意义的变量作为独立预测因子并进行倾向性评分，卡钳值取0.05，用1∶1最邻近匹配法，将每例跟腱断裂患者与非跟腱断裂患者分别配对，倾向性评分匹配后跟腱断裂组147例，对照组147例。再分别对比两组匹配前后指标的差异性。

　　1.3　检测方法    在患者入院后次日晨起空腹时采集血液标本，至少休息禁食10 h。使用全自动生化分析仪(Modular 7600，日立，日本)测量甘油三酯(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、载脂蛋白A1(apolipoproteins A1，APO-A1)、载脂蛋白B(APO-B)和尿酸(uric acid，UA)水平等。

　　1.4　统计学处理    采用SPSS 26.0软件进行数据分析。连续变量首先进行正态性检验，符合正态分布时采用x±s表示，差异分析采用t检验。分类变量采用频数[例数(%)]表示，采用χ2检验分析组间的差异。采用logistic回归分析跟腱断裂发生的危险因素，并校正其他混杂因素的影响。所有的检验均是双尾的，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　匹配前跟腱断裂组与对照组一般临床资料比较    匹配前跟腱断裂组与对照组冠心病家族史差异无统计学意义(P>0.05)。跟腱断裂组年龄，吸烟、饮酒、高血压、糖尿病家族史比例，既往高血压、冠心病、糖尿病的比例，BMI明显小于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

　　2.2　匹配后跟腱断裂组与对照组一般临床资料比较    匹配后两组年龄、BMI，吸烟、饮酒比例，高血压、糖尿病、冠心病家族史比例，既往高血压、糖尿病、冠心病病史比例比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

　　2.3　匹配后2组跟腱断裂危险因素比较

　　2.3.1　单因素分析结果    跟腱断裂组UA、TG、TC水平明显高于对照组(均P<0.05)。以是否发生跟腱断裂为因变量，进行配对单因素logistic回归分析显示，TC、TG、UA为男性跟腱断裂的危险因素(均P<0.05)，见表2、表3。

　　2.3.2　多因素logistic回归分析结果    调整TC、TG、LDL-C、APO-A1、APO-B、BMI、UA水平后，多因素logistic回归分析结果显示，UA、TC是影响男性跟腱断裂发生的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

　　3　讨论

　　       本研究的主要目的是比较跟腱断裂和对照组的一般资料及血清学指标，通过倾向性评分匹配控制基线混杂因素，均衡跟腱断裂组和对照组间基线的差别，合理地减少混杂因素，并以此体现出研究因素与结局之间的真实关系。为了尽可能实现结果的准确性，笔者排除了既往已得到证实的跟腱断裂的某些危险因素(如全身或局部使用类固醇药物，喹诺酮类药物)。多因素logistic回归分析方法的结果显示，UA、TC是影响跟腱断裂发病的独立危险因素，对跟腱断裂的发生有显著影响。

　　       在本项比较研究中，有两个关键结果提示尿酸是影响男性跟腱断裂发生的危险因素。(1)两组之间的尿酸水平差异有统计学意义(P<0.05)；(2)单因素及多因素分析显示尿酸水平会增加跟腱断裂发病风险。由于尿酸值具有波动性，研究采用患者入院后次日晨起空腹血生化测量值，以排除因饮食及运动因素引起的尿酸值变化。对于跟腱断裂和尿酸水平的关系，Abate等[9]在一项回顾性研究中阐明，血清尿酸的升高干扰了蛋白多糖代谢，蛋白多糖代谢的异常是肌腱损伤的一种发病机制，蛋白多糖的过量产生导致水潴留和肿胀。继而激发炎症因子的产生，如白细胞介素(interleukin-1β，IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和前列腺素(prostaglandin，PG)。这些促炎性因子导致肌腱细胞外基质破坏。Andia与Abate[10]提出痛风发作时在肌腱内及其周围的尿酸盐晶体沉积可引发细胞死亡，缺乏适当的细胞外基质附着的肌腱细胞会迅速消亡。研究表明肌腱细胞不仅受到尿酸盐晶体与细胞外基质的机械干扰，由晶体沉积和促炎性细胞诱导的单核/巨噬细胞引起的炎症反应，都推动了肌腱病的进展[10]。据此分析推断可能的原因是患者尿酸增高，诱发跟腱病变继而导致跟腱断裂。B?cker等[11]对45例跟腱断裂的MRI研究证实跟腱病是跟腱断裂的前兆，在这项研究中，每个跟腱均有弥漫性退变的证据。跟腱退行性变或肌腱病已被证实为可导致跟腱机械失效的一种特征。黄鑫等[12]研究表明急性闭合性断裂跟腱的形态组织学及超微结构明显改变，部分Ⅲ型胶原替代Ⅰ型胶原，导致肌腱组织的韧性和强度下降，这是跟腱退行性变的重要特征，是闭合性跟腱断裂的重要病理基础。Yasui等[13]发现，有跟腱病病史的患者中有4.0%发生跟腱断裂。这是一个重要的发现，阐明了跟腱病变和断裂之间密切且复杂的关系，同时表明了跟腱病变和跟腱断裂的危险因素是相同的，且程度相似。这也可能间接证明了这项研究的推断结果。由于缺乏研究对象的跟腱病的流行病学数据及相关的病理学检查结果，没有直接证据证实这一因果关系，需要后续的研究进一步补充。

　　       血脂异常是否为跟腱断裂的危险因素存在争议，然而越来越多的流行病学证据支持脂质异常在增加跟腱断裂风险中的作用[14]。Yang等[15]对216例跟腱断裂患者进行病例匹配对照研究，结果显示病例组的胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平均高于健康人群，这一发现提示跟腱断裂患者的血脂水平异常，某些脂质成分增高可能对跟腱的结构产生不利的影响。家族性高胆固醇血症和肌腱黄瘤病被认为与跟腱疾病相关。Harada等[16]发现跟腱断裂在肌腱样黄瘤病患者中较为常见。Murano等[17]发现跟腱断裂与家族性高胆固醇血症患者的总胆固醇浓度存在相关性。本研究匹配混杂因素后，单因素及多因素分析结果显示，TC高水平会增加跟腱断裂发病风险，由于血脂异常对引起动脉粥样硬化的作用至关重要，动脉粥样硬化会扰乱血液流动，并在运动的同时对组织的营养和能量代谢产生不利影响。组织预防机制的不足，可能在跟腱断裂的形成中起作用。

　　       以往一些研究的普遍结论是，久坐生活方式和高BMI的患者跟腱断裂的风险增加，可能的原因是血液循环不良和跟腱的低氧变性导致[18]。在这项对比研究中，跟腱断裂患者和对照组的BMI差异无统计学意义(P>0.05)，跟腱断裂与较高的BMI之间似乎并没有显著的相关性。可能的原因是，BMI通常是作为肥胖症诊断标准，但在年龄为40(39.46±10.35)岁的男性人群中，BMI指数增高不一定代表其缺乏运动，也可能与饮食结构有关。在理论上，适度运动可使肌腱纤维尺寸增大从而导致机械强度的增加。Liu等[19]研究表明，在发育过程中，纤维直径的增加与更高的肌腱强度同步。Aujla等[20]研究认为日常不运动者突然开始高强度的运动时更容易发生跟腱断裂。据此猜测久坐的生活方式和高BMI不一定导致跟腱断裂，而偶尔的高强度运动可能会导致跟腱断裂的风险增高。尽管有研究发现，发生跟腱断裂的人群比一般人群有更高的BMI[18]，本研究至少对这种临床印象提出了质疑。

　　       本研究有很多局限性。首先，本研究中所采用的是回顾性调查设计，只能给出明确相关依据，无法证实其因果关系，这需要通过对社区大样本的自然人群进行前瞻性调查研究进一步证明。再者跟腱断裂例数相对较少，不能进行后续的亚组分析，特别是导致跟腱断裂的其他因素，如Haglund畸形等先天畸形因素，这些都可能与跟腱断裂有关。此外，由于血清尿酸水平的波动性及性别差异，笔者仅对男性患者入院空腹血进行了研究，缺乏后续的复查结果。最后，调查地区在沿海，可能是高尿酸血症高发区，这也是本研究的局限性。

　　利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

　　参考文献（略）

　　

　　《中国医师杂志》

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