终末期患者营养支持与水化伦理-北京协和医院肠外肠内营养科.pdf

　　终末期患者营养支持与水

　　化伦理

　　北京协和医院

　　李海龙 陈伟

　　案例一： “不惜一切代价”的终末期

　　? 70岁，男性，终末期消化道肿瘤

　　? 放疗，化疗，手术并发症，肠瘘，腹水

　　? 体重；70Kg35kg

　　? 不惜一切代价

　　胃管 空肠管 透析造瘘管 尿管 肛管 腹腔引流管 腹

　　? - -PICC- - - - -

　　水引流管-PTCD

　　除颤 复苏 气管插管 呼吸机 床旁血滤

　　? - - - -

　　案例二： “爱吃到终身”的老人

　　? 男，86岁，著名翻译家，胃癌多发转移

　　? 进食障碍，吞咽障碍

　　食道支架 吃 食道支架 吃 大出血

　　? - - - - -Die

　　? 管饲&PEG的讨论

　　道德vs伦理vs法律

　　? 道德 （moralis）－ “最好如何做”

　　? 伦理 （ethics）－ “必须如何做”

　　? 法律 （law）－ “强制如何做”

　　医学伦理的原则

　　? 自主 （autonomy）

　　? 行善 （beneficence）

　　? 无害 （non-maleficence）

　　? 公正 （justice ）

　　人工营养和水化的先决条件

　　? 有医学治疗的适应征，且

　　? 有明确的要实现的治疗目标，且

　　? 患者的意愿和知情同意。

　　? 始终均应由治疗医师负责做最终决定

　　Druml C, et al., ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration,

　　Clinical Nutrition (2016), /10.1016/j.clnu.2016.02.006

　　人工营养与水化(输液)

　　? 人工营养：

　　– ONS

　　– 管饲

　　? 鼻饲

　　? PEG/J，手术造口

　　– PN ：外周静脉，中心静脉

　　? 人工水化(输液) ：超过常规饮水量的水电解

　　质液体，管饲，静脉或皮下给予

　　Valentini L, Volkert D, Schu?tz T, Ockenga J, Pirlich M, Druml W, et al.

　　Sug- gestions for terminology in clinical nutrition. e-SPEN J 2014;9:e97e108.

　　自主原则

　　? 尊重患者的人格、自主选择权、隐私权

　　? 尊重病人权益，有法定资格的患者有权参

　　与决策

　　? 不意味着有权得到满足自己所有治疗愿望

　　? 有权拒绝治疗

　　President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research.

　　Making health care decisions: The legal and ethical implications of informed consent in the patient-practitioner

　　relationship. United States Government Printing Office; Washington, DC 1982.

　　自主决策能力的判断

　　? 痴呆

　　? 认知功能正常，急性期谵妄

　　? 抑郁症

　　? 沟通能力

　　? 理解能力

　　? 推理能力