耳鼻喉科：03-听力学检查

　　1、临床听力学检查,纯音听阈测试 Pure Tone Audiometry,临床听力检查方法之一,纯音听阈测试,定义：是测试听敏度、标准化的主观行为反应测听。 目的：反映受试者在安静环境下所能听到的各个频率的最小声音的听力级，了解听力是否正常以及听力损失的程度和性质，并作为诊断和处理依据。,听阈,听阈的定义：在临床听力评估中，听阈定义为受试者能够识别出至少50%声音信号的最小声压级。 ANSI S3.6-89标准，各频率与听力零级(0dB HL)相对应的声压级(dB SPL),纯音听阈测试的分类,气导听阈测试 骨导听阈测试,声波,蜗神经,空气传导路径,空气传导路径：声波-耳廓-外耳道-鼓膜-听小骨

　　2、-前庭窗-外、内淋巴-螺旋器-听神经-听觉中枢 气导可反映整个听觉路径的功能，包括机械和神经传导路径。,骨传导路径：声波-颅骨-内耳骨迷路-内耳淋巴液-螺旋器-听神经-听觉中枢 骨导反映听觉的神经传导部分的功能。,骨传导路径,纯音听阈测试的基本条件,符合国际标准的隔声室 校准的听力计 训练有素的测试人员,TDH-39气导耳机,骨导耳机,OB 922听力计,隔声室,纯音听阈测试方法,通常先测健耳或相对较好耳。 测试气导时，频率的测试顺序依次为：1kHz、2kHz、4kHz、8kHz、1kHz、250Hz及500Hz。如果相邻两个倍频程的阈值相差20dB，应加测半倍频程听阈。骨导的测试频率仅为1k

　　3、Hz、2kHz、4kHz、250Hz及500Hz。 首先给受试者一个清晰听到的声音。 如果受试者在这一强度没有反应，则以20dB为步距逐步升高强度，直到做出反应。,纯音听阈测试方法,一旦受试者做出正确反应，则以10dB为步距逐步降低强度直至无反应。 再以5dB为步距逐步增加强度，直至重新得到反应。 再下降10dB，重复上述操作。 根据ANSI S3.21的标准，阈值被定义为在上升过程中，对至少一半以上的声信号做出正确反应的最小强度，即在某一强度的3次给声中最少2次能做出反应者。,纯音听阈测试的结果与分析,纯音听阈测试结果以听力图的形式表示。 横坐标表示频率。纵坐标为强度，单位为dB HL。,纯

　　4、音听阈测试的结果与分析,听力图各种常用标记符号。右耳的测试结果用红色表示，左耳用蓝色。,纯音听阈测试的结果与分析,听力损失程度分级,纯音听阈测试的结果与分析,根据气骨导的关系可以将听力损失分为三种性质： 传导性听力损失 感音神经性听力损失 混合性听力损失 常见的听力曲线类型有平坦型、渐降型、陡降型、上升型、切迹型等。,正常听力,传导性聋,感音神经性聋,混合性聋,平坦型,渐降型,上升型,陡降型,临床案例,案例1：药物中毒性聋，双侧高频听力陡降,临床案例,案例2：左侧噪声性聋，4kHz附近出现特征性切迹,临床案例,案例3：双侧中耳炎,临床案例,案例4：双侧老年性聋,声导抗 Acoustic Imm

　　5、ittance,临床听力检查方法之二,声导抗测试的定义,定义：声导抗测试是一种中耳功能检查的客观测试，对发现中耳病变及面神经病变的定位诊断有很大的诊断价值。,中耳的阻抗特性,中耳是一种阻抗匹配装置，它可将声能转化成机械能并放大。中耳腔内各个结构的质量、劲度和摩擦因素共同构成了中耳振动系统的阻抗。,声导抗仪的测试原理,由于中耳病变对质量和摩擦力的影响较小，通常影响的是劲度，所以中耳的声阻抗可以用鼓膜的顺应性声纳来描述。顺应性高表示阻抗小，顺应性低则表示阻抗大。 声导抗仪是利用一定声压级的低频纯音导入外耳道，引起鼓膜、听骨链、卵圆窗、鼓室腔、咽鼓管以及中耳肌肉等结构的振动或变化，并测量从鼓膜返回来

　　6、的声能，并由此推知中耳的状态。,声导抗仪的结构,声导抗测试的内容,鼓室声导抗 声反射 咽鼓管功能测试,1.鼓室声导抗,鼓室声导抗测量：为测定外耳道压力变化影响下鼓膜连同听骨链对探测音顺应性的变化。随外耳道压力由正压向负压的连续过程，鼓膜先被压向内，逐渐恢复到自然位置，再向外突出。由此产生的声顺动态变化，以压力声顺函数曲线形式记录下来，称之为鼓室功能曲线。又称鼓室图或声顺图。,鼓室图的测试指标,静态声顺值：外耳道与鼓室压力相等时的最大声顺，通常称为静态声顺值，即鼓室导抗图峰顶与基线的差距。 耳道等效容积：由探管顶端与鼓膜间空气的声导纳推算而来。 鼓室图峰压：鼓室图出现峰值时的压力。 鼓室图宽度：

　　7、声导纳值等于峰值一半的两点之间的距离。,鼓室图的分类,A型：钟形，峰值出现在100 daPa以内，正常成年人的静态声顺值为0.37-1.66ml，儿童为0.35-1.25ml。,鼓室图的分类,As型：低峰形，表现为峰压值正常，咽鼓管功能正常，静态声顺值小于0.3ml。 临床多见耳硬化症、听骨链固定或粘连等。,鼓室图的分类,Ad型：表现为峰压值正常，静态声顺值大于1.6ml。 临床多见听骨链中断、鼓膜愈合性穿孔等。,鼓室图的分类,B型：平坦型，鼓室声导抗平缓，幅度小于0.3ml。 临床多见鼓室积液、耵聍栓塞、鼓室置管等。,鼓室图的分类,C型：负压型，鼓室图形态正常，但偏负压超过-100daPa，

　　8、幅度在正常范围。 临床多见咽鼓管功能障碍等。,2.声反射,声反射的定义：当人耳受到足够大强度的声音刺激时，可引起双侧镫骨肌收缩，镫骨底板离开前庭窗，以保护内耳，称之为声反射。 镫骨肌的收缩活动会使听骨链的劲度发生变化，可改变中耳的声导抗值。,咽鼓管功能测试,1.鼓膜完整的咽鼓管功能测试 鼓膜完整时，吞咽动作通过咽腭肌肉改变咽鼓管状态，从而改变中耳的压力，结合吞咽动作动态观察鼓室声导抗峰压的变化，可以了解咽鼓管的功能。,咽鼓管功能测试,2.鼓膜穿孔的咽鼓管功能测试 鼓膜穿孔时，将外耳道密封并加正压或负压，正常咽鼓管会通过吞咽动作最终使其两侧压力达到平衡。,声反射的临床应用,声反射是传导性病变的敏

　　9、感指标。 传导性听力损失的声反射特征： 声反射阈提高 双侧声反射缺失 患耳给声，健耳记录反射可能存在；健耳给声，患耳记录声反射可能缺失。 声反射衰减阴性,声反射的临床应用,声反射测试可用于面神经病变定位诊断。 如果反射存在，说明面神经病变部位在镫骨肌支以下；反之，则在镫骨肌支以上。,声反射的其他临床应用,鉴别伪聋 听敏度预估 婴幼儿听力检查,耳声发射 Otoacoustic Emission,临床听力检查方法之三,耳声发射的定义,1978年，英国的Kemp教授使用短声刺激，用高灵敏的微音器在人外耳道内记录到一延迟数毫秒出现，持续十余毫秒的音频能量。 定义：耳声发射系一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓

　　10、膜传导释放入外耳道的音频能量。,耳声发射分类,自发性耳声发射（spontaneous otoacoustic emission，SOAE） 诱发性耳声发射（evoked otoacoustic emission，EOAE） EOAE根据刺激声的不同分为：,非线性增长具有饱和性 锁相性相位与刺激声相位相同 可重复性和稳定性 强度一般不超过20dBSPL,耳声发射的特点,听觉机制中存在着主动的耗能活动 耳蜗是双向换能器 证实耳蜗是一套非线性系统 外毛细胞（OHC）的能动性，对内毛细胞（IHC）具有调控作用， 增强基底膜对声刺激的机械性反应，从而提高听敏度，增强频率分辩能力，扩展听觉动态范围，感音神

　　11、经性聋分辨率差并有重振现象即与此有关,耳声发射的重大意义,安静的周围环境，30dB (A) 儿童采用镇静剂 去除干扰噪声,耳声发射记录注意事项,1、自发性耳声发射 SOAE,对受测试者不予任何外界刺激的情况记录到的耳声发射 只有大约半数(约50%)的人在一定的频率下能记录到SOAE 仅代表耳蜗功能是否正常 频谱近似纯音 判断方法：信号本底噪声3dB 单耳内可记录到多个SOAE，但频率强度相对稳定 检查前不能使用阿司匹林等药物,SOAE,SOAE,2、瞬态声诱发耳声发射 TEOAE,用短时程信号诱发的耳声发射 98-100%的听力正常耳能被诱发出瞬态耳声发射信号 具有客观、敏感、无创、快速等特点

　　12、 应用这种耳声发射可以很容易发现耳蜗病变，因此非常适合在新生儿听力筛查中使用 蜗性听力损失40dB HL，TEOAE消失,TEOAE 测试模型,TEOAE模型 0 3 12ms,80dB peSPL 80s 短时程信号刺激,强度界于-520dB SPL间 反应阈多在-5dB SL左右， 双耳间反应阈差 10dB 总反应能量5dB SPL 主要指标：相关性52/60% 次要指标：5个分析频率中，3个以上的信噪比（signal noise radio，SNR）3/6 dB SPL,TEOAE 的正常值,畸变产物耳声发射 DPOAE,由两个不同频率而相互间有一定比例关系的长时程纯音同时刺激耳蜗后，诱

　　13、发出的耳声发射称为 DPOAE 出现频率与刺激声频率相关 由于其具有频率特性，因此在临床上被广泛应用,耳声发射的应用,与传统的听力测试相比，OAE测试具有以下鲜明特点：客观（无需被测试者的主观反应）、高效省时、安全、灵敏 听力筛查：可以筛查难以测试的对象，如婴儿； 临床评估，诊断、监测以下病变：听力损失加重、耳毒性、噪声引发的听力损失、蜗性蜗后性聋的鉴别诊断 科学研究,听性脑干反应测试 Auditory Brainstem Response,临床听力检查方法之四,听性脑干反应（ABR）,ABR是一种短潜伏期反应，是临床上用的最多的听觉诱发反应测试技术之一。 ABR由瞬态声刺激（如短声或短纯音）

　　14、诱发，置于额头和接近耳部的头皮表面电极探察，计算机快速处理ABR波形。 ABR由一系列发生于声刺激后10ms以内的波组成，完全记录7个波，分别以罗马数字-进行命名，主要成分为-波，而以、波最可靠。,波 来自听神经纤维树突 波 来自听神经进入脑干的近端 波 来自耳蜗核或附近二级神经元活动 波 来自桥脑中第三级神经元活动 波 来自下丘脑区 波 来自丘脑的内膝体 波 来自丘脑和皮层间的听放射,ABR的解剖来源,ABR测试方法,测试环境：隔声室，环境本底噪声30dB(A) 测试前检查外耳道，保证外耳道清洁，无耵聍栓塞 镇静：婴儿：10%水合氯醛，0.4-0.5ml/公斤 成人：仰卧放松，闭眼，保持安静

　　15、,患者仰卧位测试示意图,ABR测试方法,阈值测试：阈值反应以刚能分辨出V波的强度为准。 双耳分别测试，起始给声强度为75dB nHL，有反应则以10dB的步距减低强度，无反应则递增，分别得出不同强度下的结果。每一强度的结果需测试2次，以比较重复性，直至得到可靠的可重复的V波反应阈。 若双耳听力相差60dB nHL，需在好耳加白噪声进行掩蔽。 定位诊断测试：一般采用60-70dB nHL的刺激声强 度的结果，或波形好的反应波。,ABR测试结果分析,每个实验室应有各自的正常值标准。 一般来讲，正常青年人的-、-与-波波间期分别约为2ms、2ms、4ms左右。 大多数正常成年人的波反应阈高于主观听阈5-10dB。 ABR异常的标志：-波波间期4.4ms，- 或-波波间期2.2ms，或双耳间波潜伏期差 0.4ms,ABR测试结果分析,某实验室公布的正常成年女性ABR测量参数参考值,ABR在耳科及神经科应用,新生儿及婴幼儿听力筛查 器质性聋和功能性聋的测定 听神经瘤判断 听觉中枢系统疾病的