携带者筛查——争议引思考！

　　携带者筛查在中国的发展实际上是存在一定的争议，携带者筛查，尤其是扩展性携带者可以向受检者夫妻告知更为广泛的生殖风险，最大程度地实现自主生殖选择的机会。同时，也引发了道德伦理问题的思考，主要有两方面：

　　1.是否会改变“生殖责任”的社会观念？——有些受检者因惧怕出生缺陷而恐生，最终导致中国出生人口的下降。

　　2. 出生缺陷降低的同时，对出生缺陷的医疗水平是否会降低？

　　我们来看一篇国外的伦理方面的调研，这是来自国际遗传顾问协会National Society of Genetic Counselors (NSGC) 对扩展性携带者筛查（ECS）应用的调研。

　　?80%认为成本差别不大的前提，愿意接受ECS

　　?90%关注筛查疾病是否超出ACOG / ACMG准则的条件

　　?若有必要，92%愿意接受产前诊断

　　?并有78%，愿意尝试通过植入前的遗传学诊断以降低其生殖风险

　　?综合：有67%的人同意ECS是降低出生缺陷的必要手段

　　但是，but！这项调研并不能代表我国的意愿，伦理问题是这项检测推行的一大限制因素。另一方面是检测价格。

　　另有一份调研（PMID: 30020962）是针对孕前进行携带者筛查检测的付费意愿统计，调研对象：大多接受高等教育、收入水平较高的269名女性及40名男性，共计309份调研。大多数调研者（89%女性、95%男性）愿意为该项检测付费，仅有11%女性和5%男性无支付意愿。另对调研者进行了不同价格区间做该项检测的意愿比例。

　　可见，除了伦理因素以外，价格也是该项检测的限制性因素。但我认为：相比伦理与价格的参考因素，临床有效性（即这项检测是否有用）更为重要！扩展性携带者筛查不能“一蹴而就”（国外开展我们必须跟上），更不能“因噎废食”（各种担心忽略了自身价值，完全放弃），以下仅为个人观点，携带者筛查的应用——

　　1.符合“三要素”的遗传病应该被筛查！

　　疾病并非越多越好，入选标准要严格，应至少具备以下三要素：

　　（1）相对常见：携带率高，发病率相对高，例如像脊髓性肌萎缩（SMA），在中国整体携带率可到1/40左右，已经高于国际平均水平，相对罕见病这个定义，已经不算罕见，后代有很大程度有因父母是携带者而生育SMA患儿的高风险。最可怕的是这种风险你有但你并不知道！

　　（2）危重性：一旦出生，严重影响生活质量。例如像血友病，很多需要终身输血，或重症地贫，很多孩子有严重的肝脾肿大，生活质量很差，不幸可能家里花了很多钱医治最终孩子还是离开。

　　（3）天价药：有治疗手段，但治疗手段代价沉重。例如SMA治疗药Spinraza，2016年12月获得FDA正式批准美国上市，第一年花费为75万美元（约人民币530万）。500万一年的治疗费用并非每个家庭都能承受。

　　具备上述三个要素的疾病是应该被筛查出来。因此，携带者筛查的设计就更为重要，不仅要考虑疾病本身的患病风险，还要考虑备选疾病的变异形式及对应的检测技术来评估可行性。

　　并且对位点的选择上也应更倾向与明确致病性的变异，即疾病数据库中报道的明确致病突变！

　　2.孕前是筛查的最佳时机

　　越早进行检测越有益，我们都知道一级预防才是预防出生缺陷的第一道防线，而携带者筛查正是在孕前或孕早期筛查的最佳时机。携带者筛查在预防出生缺陷的作用上要比NIPT（无创产前DNA检测）的应用更为提前和有效。但真正能做到孕前检测实际上是面临着我们前面的伦理学问题的影响因素的。

　　3.孕早期优先考虑夫妻双方共同筛查

　　一旦怀孕要同时检测，孕早期保证夫妻双方同时获知检测结果，共同作出生育决策，避免结果判断的误差或等待周期，而错过最佳产前诊断/遗传咨询时间。

　　尽管面临很多争议，我仍希望携带者筛查可在国内发展起来（仅为个人观点），因为扩展性携带者筛查确实可以有效阻断一部分罕见病患儿的出生，用低廉的筛查成本避免后期高额的经济负担和心理负担。同时也是降低我国出生缺陷，提高整体国民健康水平的有效预防方案。

　　那么，关于携带者筛查，您怎么看呢？欢迎大家留下您的看法与观点！