协和年轻大夫是怎么「玩」知识的 ｜ 协和八
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1. 46岁男性，疲乏、气短伴腰痛1月，近10月体重下降 30 kg。查体：睑结膜苍白。实验室检查：肾功能受损伴高钙血症。影像：“水滴样颅骨”。诊断是什么？
A. 淀粉样变
回答错误 ?
B. 系统性红斑狼疮
回答错误 ?
C. 霍奇金淋巴瘤
回答错误 ?
D. 佩吉特病
回答错误 ?
E. 多发性骨髓瘤
回答正确 √
多发性骨髓瘤的症状和体征包括乏力、贫血、高钙血症、肾功能衰竭、病理性骨折和骨痛。“雨滴样颅骨”是一种溶骨性或穿凿样能透过放射线病变的囊状阴影，类似于雨滴打在水面上并溅起水花，是多发性骨髓瘤的特征。（本病例来自NEJM）
2. 27岁女性，体检心电图如下，考虑：
A. 房颤
回答错误 ?
B. 室性早搏
回答错误 ?
C. 房早伴差传
回答错误 ?
D. 房早伴预激
回答正确 √
心律不齐，存在两种ORS波，平均心率为66次/分钟。第一种QRS波前有窦性P波，PR间期恒定。第二种QRS波之前的P波具有不同的形态，考虑房早。与房早相关的PR间期缩短，QRS波略增宽。
两种QRS波起始处均可见δ波，提示预激。房早到达房室结的时间较早，传导减慢， δ波更为明显。
3. 患者头晕，完善头MRI+SWI，下图中1-5分别是何种序列：
A. T2* T1WI ADC T2-FLAIR DWI
回答错误 ?
B. T2WI T2-FLAIR ADC T1WI DWI
回答错误 ?
C. T2WI T1WI DWI T2-FLAIR T2*
回答正确 √
D. T1WI T2WI DWI T2* ADC
回答错误 ?
E. T2* T2-FLAIR ADC T1WI DWI
回答错误 ?
4. 图A、B分别为患者胸痛时、胸痛缓解后的图形，此现象称为：
A. Wellens综合征
回答正确 √
通常有近期心绞痛发作史，大部分患者心绞痛发作时心电图在原来T波倒置、低平的基础上出现假性正常化，约占70%，少数患者表现为心绞痛缓解后T 波改变反而进一步加深。
病情进展迅速，易发生广泛前壁心肌梗死的临床综合征，此类改变的病理基础多为严重的左前降支狭窄，故也称为“前降支T波综合征”。
B. De winter综合征
回答错误 ?
C. T波电交替
回答错误 ?
D. 6+2
回答错误 ?
5. 急诊冠状动脉造影术后12小时，患者双脚出现如下图改变。出现该症状最可能的原因是什么？
A. 心内膜炎
回答错误 ?
B. 雷诺现象
回答错误 ?
C. 肝素诱导的血小板减少症
回答错误 ?
D. 造影剂过敏
回答错误 ?
E. 胆固醇栓塞
回答正确 √
冠状动脉造影术后，脚趾出现带有蓝色的颜色改变和网状青斑，提示患者的诊断为胆固醇栓塞。
6. 请问该图所示现象是由老协和哪位教授命名的？
A. 骆勃生
回答错误 ?
B. 谢少文
回答错误 ?
C. 福斯特
回答错误 ?
D. 斯乃博
回答错误 ?
E. 何博礼
回答正确√
何博礼现象 Hoeppli phenomenon
何博礼（Reinhard J. C. Hoeppli）曾担任北京协和医学院寄生虫学系主任。他最著名的成就在于针对血吸虫卵致敏作用的IV型变态反应；日本血吸虫卵成熟后周围出现一个嗜酸性晕轮，被称为“何博礼冠”。
7. 以下临床常用的补钾药物，含钾最多的是？
A. 2片门冬氨酸钾镁
回答错误 ?
B. 2片氯化钾缓释片
回答错误 ?
C. 1支 (10ml) 氯化钾注射液
回答正确 √
D. 20ml枸橼酸钾口服溶液
回答错误 ?
E. 1袋 (2g) 枸橼酸钾颗粒
回答错误 ?
8. 48岁女性，反复双手脓疱3年，胸背痛1年，诊断首先考虑：
A. 强直性脊柱炎
回答错误 ?
B. SAPHO综合征
回答正确 √
SAPHO综合征
> 滑膜炎（synovitis）
> 痤疮（acne）
> 脓疱病（pustulosis）
> 骨肥厚（hyperostosis）
> 骨髓炎（osteomyelitis）
C. TAFRO综合征
回答错误 ?
D. CREST综合征
回答错误 ?
E. 银屑病
回答错误 ?
9. 60岁男性，纳差、腹泻、消瘦1月，伴脱发、色素沉着、味觉异常。查体、胃肠镜如图，患者最可能的诊断为：
A. 克罗恩病合并肠道感染
回答错误 ?
B. 重金属（铅）中毒
回答错误 ?
C. Cronkhite-Canada综合征
回答正确 √
CCS发病率约为1/1000000，发病年龄多为50-70岁。胃肠道症状和外胚层改变是本病的主要表现。胃肠道症状包括慢性腹泻、腹痛、体重下降、味觉减退。外胚层改变表现为脱发、皮肤色素沉着、甲营养不良。CCS息肉多发生于胃、结肠，其次为小肠，食管罕见，组织学缺乏特异性。
D. Peutz-Jeghers综合征
回答错误 ?
E. 重金属（汞）中毒
回答错误 ?
10. 13岁男性，诊断1型糖尿病2年余，近1年胰岛素泵治疗，血糖波动大，间断发生低血糖。平素饮食、运动规律，生长发育正常，体型偏瘦。1周前发现血糖升高，未增加胰岛素剂量，糖尿病酮症酸中毒就诊，腹部CT如图。
猜测患者血糖波动可能与什么有关？
A. 合并胃肠道功能障碍
回答错误 ?
B. 肝糖原储备不足
回答错误 ?
C. 胰岛素吸收不佳
回答正确 √
其他图片均为干扰，最后一张图可见肚脐两侧皮下脂肪明显萎缩，即其胰岛素泵注射部位，会影响局部胰岛素吸收，是导致其血糖波动的原因之一。
D. 用药依从性不佳
回答错误 ?
E. 合并腹腔感染
回答错误 ?
11. 67岁女性，因肺结节行右上肺切除术后第2天，活动后胸闷4h，BP 105/65 mmHg，HR 110bpm， SpO2 93%@RA， cTnI 0.7μg/L，CKMB 6.3μg/L，NT-proBNP 9000pg/ml，D-Dimer 4mg/L FEU，下肢深静脉彩超 (-)，既往：冠心病、慢性心功能不全。最可能的诊断是：
A. ST段抬高型心肌梗死
回答错误 ?
B. 非ST段抬高型心肌梗死
回答错误 ?
C. 慢性心衰急性加重
回答错误 ?
D. 肺栓塞
回答正确 √
术后活动后胸闷伴氧合下降，心电图提示SIQIIITIII，D-Dimer升高，虽下肢深静脉未见血栓，但术中曾阻断肺动脉。CTPA证实为肺栓塞。
E. 心包填塞
回答错误 ?
12. 30岁女性，1年前因“胆囊炎”行胆囊切除术，术后出现呕吐、水样泻伴排气减少、腹胀、腹围增大，消瘦明显、BMI 10.8kg/㎡，伴气短、间断排尿疼痛、脱发，否认发热、盗汗，否认皮疹、关节痛。外院MRU：双侧肾盂输尿管扩张、输尿管与髂血管交叉处受压变窄，行双侧D-J管置入术。
WBC 3.01×109/L, NEUT 93%, HGB 118g/L, PLT 99×109/L; 尿Pro (-), BLD trace; 粪便常规+OB (-); ALT 44U/L, ALB 21g/L, Cr 55μmol/L; D-Dimer 3.2mg/L FEU; hsCRP 20.49mg/L; Lac 1.0mmol/L
我院胸腹盆增强CT如图。
对明确诊断最有意义的检查是
A. 血清IgG亚类测定
回答错误 ?
B. 抗核抗体谱
回答正确 √
青年女性，多系统受累
脱发
血液系统受累
假性肠梗阻、失蛋白肠病
泌尿道平滑肌受累
肺栓塞
补体减低、ANA、抗dsDNA、APL(+)
图中还可见尿路积气，为泌尿系感染（大肠埃希菌ESBL-）
C. T-SPOT.TB
回答错误 ?
D. 易栓四项
回答错误 ?
E. PET/CT
回答错误 ?
13. 78岁女性，近期查体发现肺部阴影（见左图），轻度咳嗽，少量白痰，无发热，无气短、活动受限。既往：9年前因鼻咽癌行放疗，放疗后听力下降。行支气管镜肺泡灌洗，肺泡灌洗液性状如右图，请问患者的诊断是：
A. 肺部真菌感染
回答错误 ?
B. 肺泡蛋白沉积症
回答错误 ?
C. 支气管肺泡癌
回答错误 ?
D. 脂质性肺炎
回答正确 √
外源性脂质性肺炎是由于脂类物质吸入后在肺内的异常沉积所发生的肺部少见疾病，起病隐匿，影像学表现常无特异性，BALF可见浑浊或白色的液体，表面可见脂滴。
由于肺泡巨噬细胞不能代谢脂肪物质，巨噬细胞死亡后，油脂反复释放到肺泡中。油脂的释放导致巨细胞肉芽肿性反应、慢性炎症、肺泡和间质纤维化。新鲜病变显示肺泡被充满脂质的巨噬细胞浸润，肺泡壁和肺泡间隔几乎正常。离心支气管肺泡灌洗液 (苏木精和伊红染色)显示多个脂质巨噬细胞 (呈液泡)。
14. 19岁男性，头痛、发现高血压8年余。
11岁BPmax 200/120mmHg，血K 2.7mmol/L，Cr正常，口服厄贝沙坦+硝苯地平控释片，平素BP 150-160/100-110mmHg
查体：双侧血压对称，卧位BP 178/113mmHg，HR 97bpm，立位BP 162/113mmHg，HR 127bpm，BMI 26.99kg/m2，未见库欣面容
卡托普利试验及肾上腺增强CT如图。
预计下一步的治疗方式大概率为：
A. CCB+ACEI/ARB
回答错误 ?
B. 口服大剂量螺内酯
回答错误 ?
C. 肾上腺手术
回答错误 ?
D. 肾动脉介入
回答错误 ?
E. 肾脏手术
回答正确√
从卡托普利试验结果可知，其高血压为继发性醛固酮增多症所致，CT可见右肾靠下低强化占位，首先考虑肾素瘤。
肾上腺形态正常，且卡托普利试验已排除原醛，B和C均错；双肾形态对称，未见楔形低强化区，肾动脉分支狭窄不做首先考虑。
15. 34岁女性，社区获得性肺炎，ARDS，HR 90bpm，BP 120/70mmHg，SpO2 95%，呼吸机条件如图，拟由石家庄转运至北京 (290公里)，约4小时。
氧气瓶规格为10L，至少需要准备几瓶？
友情提示：1MPa≈10个大气压
A. 1瓶
回答错误 ?
B. 2瓶
回答正确 √
钢瓶容量
> 钢瓶有13兆帕 (Mpa)，1兆帕 (Mpa)约等于10个大气压
> 因此，钢瓶有130个大气压
> 10L钢瓶=1300L氧气
患者消耗
> FiO2 100%，分钟通气量8.2L=约每分钟8L氧气
> 4小时需要=8*60*4=1920L氧气
C. 3瓶
回答错误 ?
D. 4瓶
回答错误 ?
E. 5瓶
回答错误 ?
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题目整理：北京协和医院内科 孙鹿希 王琦璞 医师
编辑：凡拉明蓝感谢北京协和医院内科青年医师读图大赛组委会及出题老师们的大力支持！