专访微创电生理孙毅勇:集采将加速国产替代,前提是产品要做好准备

  8月,国内电生理行业消息热点频出:政策面,福建省医保局牵头的电生理联盟集采征求意见稿发布,明确了采购模式和分量规则。市场侧,微创电生理(688351.SH)于科创板第五套标准成功注册上市,募资总额约11.66亿元;锦江电子完成7亿元A+及B轮融资,资本市场对有源医疗器械的关注仍在持续。

  心脏电生理手术在治疗快速性心律失常方面,临床优势显著,但由于多种原因,中国电生理手术的渗透率仅为发达国家的1/10,随着房颤早筛推广、临床指南更新、术者增多,电生理手术正在持续放量。

  另外,由于电生理手术所需设备、器械及耗材种类多,系统复杂,且技术处于不断迭代中,目前设备依然被外企品牌把控,国内以微创电生理、惠泰医疗等为代表的厂商当前市占率仅接近10%(按收入规模计)。

  追赶过程中,国产厂商已在三维标测系统等方面实现突破;在量化消融成为临床趋势的背景下,压力感知消融导管、高密度标测导管等耗材也有望在今明年获批上市,打破外企垄断。在心脏电生理领域规则变动之际,36氪专访了微创电生理总经理孙毅勇博士,剖析心脏电生理行业的增长前景、微创电生理在核心技术上的突破,在冷冻消融、脉冲电场消融等创新疗法方面的布局,及应对集采的基本逻辑。

  

  微创电生理主营收入构成

  36氪:与发达国家相比,目前国内电生理手术的渗透率如何?许多需要的病人尚未得到合适的治疗,原因主要有哪些?

  孙毅勇:就电生理手术的渗透率而言,发达国家每百万人约是1300台,中国每百万人约130台,是前者的1/10。

  具体来看,2020年中国约有3000万心律失常患者,包括了快速性心律失常、心房颤动、室上性心动过速、心房扑动等适应症;其中房颤患者约1150万人,室上性心动过速约320万人,患者群体基数庞大。

  2020年中国电生理手术一共是21.2万台,2021年预计手术量达25.5万台,渗透率确实比较低。这是多方面原因造成的:

  首先,过去国内临床上,对心律失常的早筛相对落后,很多患者并不知晓病情和病因。比如房颤的一个潜在危害是脑卒中,很多患者是发生卒中后去检查,才发现存在房颤。但是,随着国家分级诊疗的推进,一些三甲医院带领基层的二级医院及社区中心,通过可穿戴holter(动态心电图)、实时心电图等,对房颤等心律失常患者进行早筛,以及时干预。

  第二,影响渗透率的是临床诊疗指南,指南决定着医生以怎样的方式收治患者。仍以房颤举例,过去很多年间,指南中明确:有症状的阵发性房颤、且药物治疗无效者,才采用手术治疗。但随着这些年循证医学、多中心随机对照试验结果的发布,手术的随访成功率更高,因此对于阵发性房颤,电生理手术已经成为一线治疗方式。这也意味着未来渗透率会有显著变化。

  再者,从医保角度考虑,医院每年医保额度有限,但患者却逐年增加,相比进口的设备和耗材,国产产品获证上市后性价比更高,有限的医保基金能够救治更多的患者。这也可以提高手术渗透率。

  至于手术的硬件,当前很多基层医院已经有导管室,能够支持电生理手术开展。在医生术者培养上,当前中华医学会分支的心律失常分会正在大力培养青年医生。

  因此,整体来看:原本存在庞大的患者群,通过早筛,令心律失常患者能够知情;医生依据指南推荐手术;医院有导管室、有医生可以开展手术;在支付侧医保可以进行支付。这些要素都齐备后,国内电生理手术量和渗透率就会自然增长。

  36氪:2020年国产电生理医疗器械市场份额为9.6%,行业被强生、雅培、美敦力垄断,特别在三维房颤消融领域。出现这一现状的原因有哪些?

  孙毅勇:与医疗器械的一些细分行业相比,电生理的国产份额比较低,主要是行业特点决定的。

  电生理手术包括心电/磁信号标测诊断、消融能量输出等环节,并非一两个医疗器械就可以解决,要用到有源医疗设备、器械耗材,器械又包括诊断类、消融类、还有一些附件类,需要系统的解决方案。

  另外,随着行业技术迭代和创新,电生理手术都在往三维标测方向发展,三维消融手术不仅需要射频仪等能量设备,还需要三维标测设备。国内这一方向技术的发展一直比较薄弱,2016年以前国产企业没有三维导管和配套设备的完整解决方案上市,手术全部由雅培、强生垄断,且每一台手术都是外企的跟台人员;手术系统比较封闭,设备和器械的匹配度高,国产要想突围还是很困难。

  2016年微创电生理三维标测设备和器械获批后,我们才开始做三维消融手术,2021年微创电生理做了超过1万例三维手术,尽管如此,和强生、雅培相比还是存在比较大的差距。

  目前国产企业是完成了从无到有、打破了垄断,但在比较复杂的心律失常适应症上,要用到的压力感知消融导管、高密度标测导管等房颤手术器械而言,国内尚未有企业获证。特别是使用较多的压力感知消融导管,目前市场上被强生、雅培垄断。因为技术差距,这些年国产企业还没有能够在这一细分领域和外企竞争。

  微创电生理的压力感知消融导管,已递交注册,顺利的话应该是国产首证。

  36氪:微创电生理的三维标测系统更新至第三代,优化磁电双定位标测系统的过程中,经历了怎样的迭代过程?在算法上,如何与外企缩小差距,预计何时迎来拐点?

  孙毅勇:标测系统经历了从纯磁定位到磁电双定位的迭代,2003年强生Carto XP磁定位标测系统获得NMPA批准,2011年强生磁电双定位标测系统Carto 3在国内获批,目前基本取代了Carto XP。

  微创电生理第一代Columbus三维心脏电生理标测系统是从磁定位入手,因为磁定位相对比较精确,算法上主要是基于术前CT核磁的数据、术中位置传感器的数据,对心腔模型进行整体构建,实现导航功能。

  第一代系统是逐点构建模型,导管跟随心脏跳动、逐个点去构建,出来的结果不是像CT一样的心腔模型,还需要借助CT进行分割,以展示更精细的心腔模型,然后把心内导管标测出来的结果,进行图像的配准融合。

  第二代系统微创电生理推出了RTM(Real time mapping),对标强生的FAM系统,这个导管可以实时在心腔游动、标测建模,不再是逐点建模。这套算法模型下,可以把心腔构建得类似于CT,像连续肺静脉等结构也可以建出。

  第三代则是磁电双定位技术,把电场、磁场的定位融合起来;简单理解,是将两个传感技术体系置于一个坐标系。在三代机的基础上,我们还在探索支持压力感知的功能。压力感知消融导管不仅是计算一个压力,还需根据压力的实时数值、消融功率和时间等参数,通过算法仿真计算、预估消融灶的大小,以给到医生关于消融灶持续放电的预判。当前,企业都在朝着“量化消融”的方向发展。这一功能,在微创电生理压力感知消融导管的临床试验中,也都实现了。

  在算法上,我们确实是不断突破难点,在追赶强生、雅培等外企的过程中。

  36氪:从临床使用反馈来看,微创电生理等国内企业的三维标测设备与消融导管,与进口产品相比,存在怎样的差异?

  孙毅勇:目前微创电生理的二代机、三代机在医院中有推广应用,临床反馈在非压力感知消融导管方面,微创电生理的产品可以实现进口替代,如对非房颤的电生理手术,像室上性心动过速等,部分医院可以把器械份额完全分切给微创电生理。

  在消融方面,微创电生理的压力感知消融导管尚未上市。对于一些高年资医生,特别是七八年前就开始做房颤手术的医生,当时还没有压力感知消融导管,这些医生其实可以用微创电生理现有的器械去做手术。当然对于一些年轻的术者,手术中需要看压力数值,在手术时间长、消融点多的复杂手术中,需要用到压力感知消融导管。这是我们与进口产品的一个差异。

  在标测方面,市场也在从传统标测走向密度更高的标测系统。类似于照相机从低像素发展到高像素,通过高密度标测导管器械和配套算法,可以看到更细微的心电活动、更清晰的边缘。这一块目前我们在市场上还是不能与强生竞争,但预计今年底产品就能获证,在国产企业中还是领先一个身位。

  

  微创电生理主要在研产品及上市计划

  36氪:目前微创电生理的冷冻消融系统已进入NMPA创新绿色通道,冷冻消融与传统射频消融相比有哪些优势和劣势?

  孙毅勇:射频消融的优势是比较灵活,对于经验丰富的医生来说,想到任何地方消融,操纵一个单头导管,都可以方便到位。劣势是针对房颤、隔离肺静脉时,要消融很多个点,对医生经验要求高、且比较繁琐;且如果稍有一个点漏掉,复发率风险就会增加。

  冷冻消融的优势在于能够实现“one-shot”消融,在操作过程中,可以通过堵住肺静脉口的方式,快速实现肺静脉的电隔离。冷冻消融的学习曲线相对比较短,有介入经验的医生上手很快。在适应症上,冷冻消融最初是针对阵发性房颤患者(指房颤阵发后7天之内自然终止),但从去年开始美敦力、强生等冷冻消融也朝着持续性房颤发展。

  微创电生理也率先做了持续性房颤的临床研究,Columbus(哥伦布)第一代就是治疗持续性房颤;理论上,从适应症角度,阵发、持续性房颤都可以用冷冻去进行消融。

  36氪:目前PFA(脉冲电场消融)技术路径受到行业关注,怎么看待这一疗法的应用难度和疗效?微创电生理在PFA领域将有布局么?

  孙毅勇:微创电生理很早就关注了PFA技术,再过不久就会启动临床试验;PFA是比较有前景的方向,但还是需要更多临床数据的验证。

  脉冲电场消融最近几年热度很高,特别是Farapulse(后被波士顿科学收购)做出了临床结果后,更是受到行业关注。这种疗法的主要优点在于:首先速度快,用高压短脉冲进行消融,时间是以微秒来计算,尤其相比于射频,PFA整体消融时间会短。第二,组织选择性和安全性有一定优势,从文献和动物实验研究结果来看,组织选择性就是说,拿一定的电压和脉宽的电场进行消融,可以使心肌达到消融的效果,但围绕周边的如食道或其它组织,受到的影响相对较小,从这点看也比较有前景。

  现在全球电生理公司,包括强生、雅培、波科、美敦力这四大公司,及一些初创公司,都在做PFA方向的研究。但随着临床试验和应用的推广,也会发现存在一些问题,我们肯定是要去研究这个方向,然后不断改进这一方向出现的问题。

  在心律失常方面,射频消融当前全球每年有约100万例手术,冷冻消融全球累计已完成了超过100万例手术;而PFA脉冲,全球加起来现在也仅有几千例的规模,且在随访时间上,也比较有限。

  相比于冷冻和射频,PFA会有一个高压震颤,导致消融时患者肌肉收缩,现在一些临床结果显示PFA一台手术的时间也并非想象得那么短,可能和冷冻消融差不多。另外在组织损伤上,一些临床研究的报道显示,还是可能带来一定损伤,存在潜在风险,这个当然和消融能量、参数设置相关。所以对于PFA,公司正在研究布局,同时也应客观看待这一疗法的优劣势。

  36氪:肾动脉射频消融系统治疗高血压,前景可期,但临床研发开展难度巨大,公司对此管线的定位和预期是怎样的?

  孙毅勇:高血压患者人群很大,尽管肾动脉射频消融目前只是适用于交感兴奋型患者人群,即便如此,患者群也还是不小。

  肾动脉射频消融的临床研究确实比较挑战,现在临床要求做双盲的假手术,也就是说患者和医生并不知道实验对象是做了真正的消融,还是开了一刀、却没有得到救治。这对于患者而言,有50%的概率是挨了一刀却没有做消融手术,使得临床入组很困难。

  但是从肾动脉射频临床随访数据来看,当前美敦力SPYRAL HTN-ON MED研究的三年随访数据已经揭盲,效果还是很可观,高血压患者也会受益。基于此,微创电生理还是坚定地去研发RND(经皮导管去肾交感神经术),而且我们会把三维标测定位技术和肾动脉射频消融结合起来,而非盲消。尽管市场还需要培育,但我认为这是一个非常可期的市场。

  36氪:从招股书中了解到微创电生理主要以经销模式为主,目前跟台团队规模是怎样的?

  孙毅勇:微创电生理目前跟台服务团队的规模约五十余人,同时也要求销售人员具备技术跟台能力,目前国内上万例的电生理手术都是自有跟台团队服务,海外则大部分采用经销商跟台。

  36氪:今年由福建省牵头进行电生理耗材产品的集采,相比于冠脉支架、人工关节,电生理设备和耗材的国产化率低很多,这一政策对微创电生理、惠泰医疗为代表的国产电生理企业发展有哪些影响?是否会加速国产替代?

  孙毅勇:我们认为,此次电生理集采会加速国产替代,前提是产品已有了相应的准备,本身就具备了替代的可能。像微创电生理的产品线相对比较全,可以和进口产品同台竞争,在新产品上跟进口厂商的差距越来越小,整体我们是具备替代能力的。

  36氪:行业内对电生理各类导管、球囊等耗材的降幅降价有怎样的预期?

  孙毅勇:在降价幅度上,终端价肯定要降,但要分产品层次来看待这一问题。对于同质化较强的器械,进口、国产企业都有的产品,降价幅度应该会比较大,但应该也不会影响到出厂价。对于一些创新性产品,比如压力感知消融导管、冷冻消融器械等,降价幅度会和竞争厂商的多少、可替代性高度相关。

  就国际情况来看,中国电生理行业的设备和器械价格,和国外相比价格比较接近,价差不像其它一些医疗器械那么大。我们认为最后国内、国外的价格应该是拉平的状态,不会出现中国电生理设备和器械价格特别低的情况。如果价格拉得很低,对于本土创新和研发投入肯定也是不利的,因为没有本土收入和利润反哺,很多企业没有办法持续在创新产品上投入研发。

  另外,对于微创电生理来讲,我们肯定是要加快全球布局,必须能够有海内外各地的收入,以此来和美国企业竞争、实现持续的创新和生存。

  36氪:若对电生理耗材进行大范围集采,可能对患者、医生、医院等主体产生哪些影响?

  孙毅勇:对于医院,有限的医保费用可以做更多手术;对于患者,终端价格降低,医保比例不变,那自付费用、患者负担就会降低;对于医生来说,根据其它领域集采的经验,医生会更倾向于学习、成长,挑战门槛更高、更复杂的手术。

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