2017 雅培血脂学院高峰论坛：控制心血管剩留风险 共迎心血管事件拐点
血脂异常是一种常见的代谢疾病，与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生发展关系密切。近年来，随着新的临床研究结果及指南的发布，临床医生对血脂异常的管理理念及认识也在不断更新。
图 1，2 众专家莅临现场，共同见证非诺贝特胶囊（力平之）上市 20 周年
3 月 25 日，「2017 年第三届雅培血脂学院高峰论坛」在南京召开。众多专家围绕甘油三酯（TG）与 ASCVD 的因果关系、2 型糖尿病患者 TG 管理的重要性、非高密度脂蛋白胆固醇 (非-HDL-C) 的现状与展望、在他汀类药物基础上加用非诺贝特的获益等话题展开了热烈的学术交流。
挑战：心血管剩留风险控制情况严峻
《中国心血管病报告 2015》显示：我国目前有 2.9 亿心血管疾病患者，每年约 350 万人因患心血管疾病而死亡，是造成我国居民死亡的首位原因。近年来，心血管疾病危险因素的综合控制取得了显著成效。
图 3 共识执笔人叶平教授
解放军总医院老年心血管内科叶平教授指出，尽管他汀可以有效降低心血管风险，但仍然存在心血管剩留风险，不论是一、二级预防，不论是高危风险人群或糖尿病患者群，他汀治疗后剩留的相对风险仍高达 70%～80%。
为进一步完善和优化我国 HTG 及其相关心血管剩留风险的临床管理与实践，中国胆固醇教育计划委员会组织专家共同商讨，制订了《高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识》（简称《共识》）。
《共识》着重提到三点：
我国 HTG 患病率高，经他汀治疗后仍有大量的患者 TG 未达标，治疗尚不充分，需要给予关注；
观察性的前瞻性队列研究、基因学研究、随机对照研究及荟萃分析等均证实，TG 升高与心血管疾病风险增加密切相关，在 LDL-C 达标的情况下，应积极控制 TG 水平，使非-HDL-C 达目标水平；
在 2 型糖尿病患者中，HTG 与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变的发生发展相关，是糖尿病微血管病变的重要危险因素。
启示：心血管剩留风险管理的机遇与进展
我国高甘油三酯血症（HTG）发病率高达 10～20%，探究 HTG 对人体健康的影响非常必要。
图 4 赵冬教授发表演讲
首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授在报告中分享的大量观察性研究和 RCT 研究结果证实，TG 升高与 ASCVD 风险增加相关，TG 升高引起的脂蛋白代谢紊乱能直接引起动脉壁发生动脉粥样硬化，而降低 TG 能降低相关的 ASCVD 风险。
同时，基因学研究发现载脂蛋白 C3（APOC3）功能增强等基因变异会显著影响 TG 水平并增加冠心病风险。她分享了发表在《新英格兰医学杂志》上的两项研究。其中一项纳入了大样本的美国研究，发现这一基因突变可使携带者的心脏病风险比非携带者下降 40%。
另一项哥本哈根研究表明，带有 APOC3 等变异基因的患者 TG 水平较低，其发生缺血性心血管疾病及脑卒中风险分别降低 23% 和 26%，但真实发病率分别降低 41% 和 36%。这两项研究从基因遗传学提供了血浆TG 水平与冠心病因果关系的新证据。
图 5 胡予教授发表演讲
复旦大学附属中山医院胡予教授介绍了在 ACCORD 研究的亚组中，对 2 型糖尿病患者的 TG 和 HDL-C 水平进行了分析，发现高 TG（≥ 2.3 mmol/L）合并低 HDL-C（＜0.8 mmol/L）的患者心血管风险显著高于其他患者（17.3% VS 10.1%）。HTG 与 2 型糖尿病患者的心血管剩留风险有很大的相关性。
同时，胡予教授指出，TG 增高与糖尿病患者微血管并发症的发病风险也存在密切关系。
研究表明，TG 增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要致病因素，且视网膜病变严重程度与 TG 水平呈正相关；TG 和富含 TG 的极低密度脂蛋白（VLDL）可促进白蛋白尿进展，高 TG 与 2 型糖尿病患者发生微量白蛋白尿（MAU）和大量白蛋白尿的风险独立相关，TG/HDL-C 比值升高与 MAU 进展独立相关；此外，HTG 与自主神经病变也显著相关。
展望：心血管剩留风险管理的干预策略
专家一致表明，他汀类药物治疗并未能完全消除心血管疾病危险，特别是在 2 型糖尿病患者中更为突出。
图 6 Prof. Carlos Aguiar 教授发表演讲
来自葡萄牙卡纳西德圣克鲁兹医院心脏科的 Prof. Carlos Aguiar 教授在报告中介绍，FIELD 研究结果显示：非诺贝特治疗 2 型糖尿病患者，总的心血管事件下降率为 11%，其中低 HDL-C 组事件发生率下降 14%，高 TG 组事件发生率下降 23%，而低 HDL-C 及高 TG 患者事件发生率下降了 27%。
ACCORD 研究发现，与单独应用他汀治疗的糖尿病患者比较，非诺贝特联合他汀可降低伴有 TG 升高与 HDL-C 降低的主要心血管事件 31%。除大血管风险外，FIELD 和 ACCORD 研究均发现，非诺贝特单用或联用他汀治疗都可以显著降低糖尿病视网膜病变，减缓糖尿病肾病进展。
他认为，TG 水平升高及 HDL-C 水平较低的患者最可能从非诺贝特-他汀类药物的联合用药中获得临床益处。
图 7 赵水平教授发表演讲
根据中国患者血脂异常特点，中南大学湘雅二医院心内科赵水平教授回顾了《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》推荐内容，以 LDL-C 为首要干预靶点（I 类推荐，A 级证据），考虑到高 TG 血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用，将非-HDL-C 可作为次要干预靶点（Ⅱ a 类推荐，B 级证据），可能是最值得探索的新血脂干预靶点。
他指出，研究表明，非-HDL-C 水平相同时，LDL-C 水平与冠心病风险无相关性；LDL-C 水平相同情况下，非-HDL-C 水平与冠心病风险强相关，证实非-HDL-C 对心血管风险的评估作用优于 LDL-C。
针对非诺贝特与他汀联合治疗的临床获益，中国专家同样达成了共识。叶平教授重申了《共识》中：对于已经使用他汀治疗的 HTG 患者，加用贝特类药物治疗可以进一步改善血脂水平，延缓 2 型糖尿病患者的微血管病变进展，亚组分析显示降低大血管事件风险。
图 8 张大庆教授
图 9 彭道泉教授
在下午的学术思辨中，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授、南京医科大学第一附属医院心内科孔祥清教授、中南大学湘雅二医院心内科彭道泉教授、中国医科大学附属盛京医院心内科张大庆教授就「应以降低非 HDL-C 水平还是以降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点」话题展开了热烈的分享和讨论。
专家一致认为，在接受他汀治疗的患者中, 高 TG 和或低 HDL-C 较为普遍，仅降低 LDL-C，无法解决高 TG 带来的心血管风险。
综上，致动脉粥样硬化性血脂异常，特别是升高 TG 和较低的 HDL-C 在心血管病、 2 型糖尿病、代谢综合征或肥胖患者中很常见，与患者大血管事件和微血管事件的剩留风险相关。在控制传统危险因素的同时，贝特类药物可以有效降低 TG，升高 HDL-C ，单用或与他汀联用可有效改善血脂异常患者的血脂谱。
由于非诺贝特与他汀联合治疗具有良好的安全性，专家建议对 HTG 的心血管病高危患者在他汀基础上加用非诺贝特。临床医生应对患者进行全面的心血管剩留风险评估，制定合理的干预策略，从而最大程度地降低心血管风险，共迎心血管事件拐点。
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编辑：王可可